血脂異常與動脈粥樣硬化

關于血脂異常與動脈粥樣硬化血脂是什么？血漿中所含脂類的總稱主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脂質的生理作用廣泛能量儲存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細胞膜膽酸第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脂質不溶解于血液，為了能夠運輸，機體將脂質和可溶于血的蛋白質結合在一起，結合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂質與蛋白質結合形成脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質（載脂蛋白）第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常依據(jù)超速離心法對血漿脂蛋白分類LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇IDL：中間密度脂蛋白膽固醇第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CM(乳糜微粒）可能與AS有關VLDL水平升高是CHD（冠狀動脈心臟?。┑奈ｋU因子IDL一直被認為具有致AS（動脈硬化）作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL，具有更強的致AS作用HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護因子。

各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關注第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL天使魔鬼第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床血脂檢查基本項目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評估冠心病風險第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)血脂單位換算：mmol/Lvs.mg/dl評價血脂水平時，常用劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國家(比如美國)用mg/dl第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床血脂檢查各個醫(yī)院化驗室正常值范圍不一致；不同危險分層的患者目標血脂范圍不一樣。“正常值范圍”并不適合用于指導臨床用藥第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天認識血脂與脂蛋白血脂異常的定義及診斷標準血脂異常的治療動脈粥樣硬化基礎知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用目錄第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天由于血漿脂質異常代謝導致血漿脂質水平或脂質成分的異常，通常指血漿膽固醇和(或)TG（甘油三酯）升高血脂異常的定義第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低血脂異常的臨床分型第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血脂異常通常沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗檢查時發(fā)現(xiàn)。隨病程進展可能出現(xiàn)：脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等高甘油三酯血癥引起急性胰腺炎血脂異常的主要臨床表現(xiàn)第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血脂異常分層切點

(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南

分層TCLDL-CHDL-CTG

合適范圍＜200mg/dl

＜130mg/d≥40mg/dl＜150mg/dl

邊緣升高201~239mg/dl

130~159mg/dl150~199mg/dl

升高≥240mg/d≥160mg/dl≥60mg/dl≥200mg/dl

降低<40mg/d第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血脂檢查的重點對象2007中國成人血脂異常防治指南血脂檢查的重點對象（2007年中國成人血脂異常防治指南）

已有冠心病、腦血管病或周圍動脈病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者同時建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進行檢查第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中/TIA周圍動脈疾病腹主動脈瘤糖尿病

冠心病等危癥冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險與冠心病相當?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天其他心血管危險因素2007中國成人血脂異常防治指南

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脂質與脂蛋白的結構和功能血脂異常的定義及診斷標準血脂異常的治療動脈粥樣硬化和冠心病基礎知識他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用目錄第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天最主要目的是為了防治心腦血管疾病進行調脂治療時，將降低LDL-C作為首要目標根據(jù)危險因素對患者進行全面評價，決定治療措施及血脂的目標水平必須堅持控制飲食和改善生活方式需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測

血脂異常的治療原則2007中國成人血脂異常防治指南第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危:(10年危險性<5%)LDL-C>160LDL-C>190LDL-C<160中危:(10年危險性5%-10%)LDL-C>130LDL-C>160LDL-C<130高危:（10年危險性10-15%）LDL-C>100LDL-C>100LDL-C<100極高危:

LDL-C>80LDL-C>80LDL-C<80TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血脂異常治療方法非藥物治療

藥物治療第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療

—控制血脂異常的基本和首要措施治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎

-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動

-戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天天然藥物類多烯脂肪酸類脂質抗氧化劑他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑降脂藥物藥物治療：治療血脂異常的重要藥物2007中國成人血脂異常防治指南第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目錄認識血脂和脂蛋白血脂異常的定義及診斷標準血脂異常的治療動脈粥樣硬化基礎知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天正常動脈壁由內膜、中膜和外膜組成正常動脈壁的結構和功能外膜內膜內皮組織

止血和凝血調節(jié)血管緊張度調節(jié)血管通透性內皮組織內皮組織黏附分子中膜第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病。基本損害是動脈內膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動脈粥樣硬化性斑塊或簡稱斑塊，最終導致血管管腔狹窄以至完全堵塞。主要累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等大、中型肌彈力型動脈

動脈粥樣硬化定義動脈粥樣硬化第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化：慢性、進行性病理改變炎癥加重，脂質核心增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂斑塊破裂導致斑塊內物質溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內膜增厚粥樣瘤形成正常動脈內皮功能紊亂內皮功能減退LDL進入動脈壁LDL被氧化單核細胞浸潤LDL進入動脈壁、被氧化，內皮功能紊亂持續(xù)存在泡沫細胞形成SMC（平滑肌細胞）遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質核心形成并發(fā)癥泡沫細胞脂質條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復合性病變/破裂發(fā)生第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內皮功能受損“LDL-C

斑塊CV事件”鏈第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天管腔脂質核心纖維帽內膜中膜動脈粥樣硬化斑塊主要由脂質核心和纖維帽構成外膜第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類脂質核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊引起卒中的機制厚纖維帽，小脂質核，動脈粥樣硬化斑塊斑塊變大堵塞血管薄纖維帽，大脂質核動脈粥樣硬化斑塊血栓形成原位血栓栓塞栓子脫落堵塞遠端第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化斑塊是引起相關疾病的罪魁禍首動脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點動脈粥樣硬化是沉默的、無處不在的“不定時炸彈”缺血性卒中

冠心病外周動脈疾病腎動脈硬化：高血壓、腎功能不全第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目錄認識血脂和脂蛋白血脂異常的定義及診斷標準血脂異常的治療動脈粥樣硬化基礎知識冠心病他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠心病

------動脈粥樣硬化在心臟的表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)：指冠狀動脈粥樣硬化使管腔堵塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血的機制斑塊增大斑塊的出血、破裂、潰瘍，血栓形成冠狀動脈痙攣第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血的機制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠心病的臨床類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心絞痛—定義，分型心絞痛（AnginaPectorisAP）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛（StableAnginaPectoris，SAP）不穩(wěn)定性心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UAP/UA）第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛—臨床表現(xiàn)胸痛常發(fā)生于勞動或情緒激動時其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢持續(xù)3-5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛—臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內發(fā)作頻率增加、程度加重、時間延長、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱。1個月內新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動后即可誘發(fā)；心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死—定義心肌梗死是由于冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死—臨床表現(xiàn)持續(xù)胸骨后劇烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩解典型心電圖改變：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈動態(tài)演變，最終有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持續(xù)壓低，無Q波形成。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：包括心肌酶CKMB、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白細胞水平升高、血沉增快第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ACS—定義定義

-急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重的、進展性的心臟急性缺血綜合征。ACS包括：

-不穩(wěn)定性心絞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA和NSTMI又稱非ST段抬高ACS，STEMI又稱ST段抬高ACS