老年期抑郁癥

關(guān)于老年期抑郁癥第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天丘吉爾牛頓海明威達(dá)爾文第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天概述廣義的老年期抑郁癥：指見于老年期(通常是大于或等于60歲)這一特定人群的抑郁癥，既包括老年期首次發(fā)作的抑郁癥，也包括老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁癥，還包括見之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁障礙;狹義的老年期抑郁癥：是特指老年期(>=60歲)首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁癥，以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)，一般病程較長，具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向，部分病例預(yù)后不良，可發(fā)展為難治性抑郁癥。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)不足10%的心境障礙新增病例發(fā)生于晚年，極少為雙相障礙。心境障礙發(fā)作更頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長。研究表明，老年人心境障礙預(yù)后更差，而且有慢性化趨勢。性別差異也隨年齡的增長而縮小。在年齡大于65歲的老人中，臨床上明顯抑郁的患病率為10%，其中2%-3%是重度抑郁。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制迄今為止，情感障礙的病因尚不明確，牽涉到生物、社會和心理等多個(gè)方面，可能與遺傳、生化、病前人格、社會環(huán)境及生活事件等多種因素相關(guān)。盡管如此，相對于青壯年起病的患者，老年期抑郁癥在病因和發(fā)病機(jī)制方面還是具有一定的特殊性。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

一、遺傳因素二、社會心理因素三、病前人格特征四、生化代謝異常五、神經(jīng)內(nèi)分泌:促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)\生長激素系統(tǒng)六、大腦解剖結(jié)構(gòu)和病理改變第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床類型廣義的老年期抑郁癥包括3種臨床類型:1)老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁癥。從本質(zhì)上說還是一般意義上的抑郁癥，只是隨著患者年齡的增大，臨床癥狀可能變得不夠典型。2)老年期繼發(fā)于其他疾病，包括各種軀體疾病和外來物質(zhì)所致的抑郁癥(繼發(fā)性抑郁)。老年期繼發(fā)性抑郁癥，其抑郁癥狀往往只是原發(fā)疾病臨床癥狀的一部分，一般不具有重癥抑郁的特點(diǎn)，癥狀波動(dòng)性較大，病程與原發(fā)性疾病關(guān)系密切，往往隨著原發(fā)疾病的變化而變化。3)老年期首發(fā)的抑郁癥。這是一組老年期發(fā)病而病因不甚明確的抑郁性障礙。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天精神癥狀(一)抑郁發(fā)作的一般臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作臨床上以心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。

1·心境低落主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2·思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺"腦子好像是生了銹的機(jī)器"。臨床上可見主動(dòng)言語減少，語速明顯減慢，聲音低沉，對答困難，嚴(yán)重者交流無法順利進(jìn)行。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3·意志活動(dòng)減退患者意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制。臨床表現(xiàn)為行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨(dú)坐一旁，或整日臥床，不愿外出，不愿參加平常喜歡的活動(dòng)和業(yè)余愛好，常獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)連吃、穿、個(gè)人衛(wèi)生都不顧，甚至發(fā)展為不語、不動(dòng)、不食，可達(dá)木僵狀態(tài)，稱為"抑郁性木僵"，但仔細(xì)的精神檢查可發(fā)現(xiàn)患者仍流露出痛苦抑郁的情緒。伴有焦慮的患者可有坐立不安、搓手頓足或來回踱步等癥狀。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重抑郁發(fā)作的患者常伴消極自殺的觀念或行為。約15%的患者最終死于自殺。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4·軀體癥狀常見的不適主訴有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體多處不適或疼痛、性欲減退、陽痿和閉經(jīng)等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2一3h，醒后不能再入睡，這對抑郁發(fā)作具有特征性意義。有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深;少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。體重減輕與食欲減退不一定成正比，少數(shù)患者可出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天有的患者其抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋，表現(xiàn)為各種各樣的軀體形式障礙，而使用抗抑郁劑有效，有人稱之為"隱匿性抑郁癥"。這類患者一般樂意在綜合醫(yī)院各科就診，容易造成誤診。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5·其他抑郁發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天(二)老年期抑郁癥的癥狀特點(diǎn)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)有:1)有陽性家族史者較少，神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大，軀體主訴或不適多，疑病觀念較多;2)體重變化、早醒、性欲減退、精力缺乏等因年齡因素變得不突出;3)部分老年抑郁癥患者會以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn);4)失眠、食欲減退明顯，情感脆弱，情緒波動(dòng)性大;5）往往不能很好地表達(dá)憂傷的情緒;6）自殺觀念的表露常不清楚，如患者可能會說"打一針讓我死吧!，卻否認(rèn)自己有自殺的念頭。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天概括說來，老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)往往不太典型，相對于老年期前發(fā)病的抑郁癥，下列癥狀在其臨床表現(xiàn)中顯得較為突出。1·疑病癥狀60歲以上的老年抑郁癥患者中，男患者65·7%具有疑病癥狀，女患者為62%，大約1/3的老年組患者以疑病為抑郁癥的首發(fā)癥狀。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2．焦慮、抑郁和激越老年患者對憂傷情緒往往不能很好表達(dá)，多用“沒意思，心里難受”來表示，常伴有明顯的焦慮癥狀，有時(shí)軀體性焦慮可完全掩蓋抑郁癥狀。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3·癥狀隱匿(軀體化癥狀)許多老年人否認(rèn)抑郁癥狀的存在而表現(xiàn)為各種軀體癥狀，因而情緒癥狀很容易被家人忽視，直到發(fā)現(xiàn)老人有自殺企圖或行為時(shí)才到精神科就診。有人將這種抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋的抑郁癥稱為"隱匿性抑郁癥"。這些軀體癥狀可表現(xiàn)為:1）疼痛綜合征，如頭痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛;2）胸部癥狀，如胸悶和心悸等;3）消化系統(tǒng)癥狀，如厭食、腹部不適、腹脹及便秘等;4）自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面紅、手抖、出汗和周身乏力等。其中，以找不到器質(zhì)性背景的頭痛及其他部位的疼痛最為常見，周身乏力和睡眠障礙也是常見癥狀。臨床上遇到反復(fù)主訴軀體不適而查不出陽性體征的患者應(yīng)考慮到隱匿性抑郁癥的可能。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

4·遲滯即抑郁癥的行為阻滯，通常是以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢為特點(diǎn)，它影響軀體及肢體活動(dòng)，且伴有面部表情減少、語言阻滯等。

5·妄想在妄想癥狀中，疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想及罪惡妄想。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6·抑郁性假性癡呆認(rèn)知功能障礙也是老年抑郁癥患者的常見癥狀，這種認(rèn)知障礙經(jīng)抗抑郁治療可改善。約有80%的患者有記憶減退的主訴，存在比較明顯的認(rèn)知障礙類似癡呆表現(xiàn)的占10%一15%，如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)篩選可呈假陽性，其他智力檢查也能發(fā)現(xiàn)輕至中度異常。國外學(xué)者稱此種抑郁為抑郁性假性癡呆。其中一部分患者會出現(xiàn)不可逆性癡呆。Alexopoulo對57名符合DSM-III-R重癥抑郁診斷的患者進(jìn)行了為期3年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作時(shí)伴有假性癡呆表現(xiàn)者，隨后出現(xiàn)真性癡呆的比例(43%)顯著高于單純抑郁者(12%)。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7·自殺傾向老年期抑郁癥患者的自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組患者大得多。自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。PanKin等的調(diào)查顯示，自殺未遂與自殺成功之比在40歲以下是20:1，60歲以上者則為4:1。導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)因素：孤獨(dú)、罪惡感、疑病癥狀、激越和持續(xù)的失眠等。人格特征和對抑郁癥的認(rèn)知程度是決定自殺危險(xiǎn)性的重要因素，如無助、無望及消極的生活態(tài)度往往加重自殺的危險(xiǎn)性。老年抑郁癥有慢性化趨勢，也有的患者不堪抑郁癥狀的折磨，自殺念頭日趨強(qiáng)烈以致自殺以求解脫。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8·其他Whitehead描述老年抑郁癥可表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)(意識障礙)。但需注意不要將嚴(yán)重的激越誤診為急性精神錯(cuò)亂。心境晝重夜輕的節(jié)律改變常作為內(nèi)源性抑郁的診斷指標(biāo)之一，但老年期抑郁癥患者心境的晝夜節(jié)律改變往往不明顯。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)作形式、病程和預(yù)后

老年期抑郁癥的發(fā)作也有單次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作兩種形式。起病多較緩慢，與年輕患者相比，老年期抑郁癥病程較長，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過1年，也明顯長于早年發(fā)病的老年抑郁癥患者，而且發(fā)作頻繁，常常轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕?。Ayd稱，31一50歲的患者抑郁未經(jīng)治療的自然病程是9一18個(gè)月，而50歲以后增加至3一5年。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

診斷和鑒別診斷第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)60歲以后緩慢起病,可有一定的誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)除具有持久的抑郁心境外,還具有精神運(yùn)動(dòng)性激起和遲滯的表現(xiàn),以及繁多的軀體化癥狀和疑病等妄想癥狀,并具有生物性癥狀的特點(diǎn).除外腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致的抑郁綜合征第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、鑒別診斷

(一)老年期癡呆

1·起病抑郁癥發(fā)病相對較快，家屬可以描述出大致的發(fā)病時(shí)期。癥狀進(jìn)展快，發(fā)病后多有治療要求，從發(fā)病到診治的時(shí)間間隔較短。大多數(shù)老年期癡呆發(fā)病緩慢，較長時(shí)期的早期癥狀不被患者及家屬重視，和抑郁癥相比，從發(fā)病到診治的時(shí)間間隔較長。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2·情感變化各種老年期癡呆患者可伴有抑郁癥狀，但其基本癥狀為認(rèn)知損害，而抑郁癥的主要臨床相是抑郁，患者自覺記憶力差，變傻了，笨了，什么都不會干了等等，詳細(xì)詢問可查出有無用、無助及無望感等，對事物無興趣，有輕生或自殺企圖及行為。

3·認(rèn)知功能檢查在進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知功能檢查時(shí)，抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)不會做，不肯認(rèn)真配合檢查，檢查的結(jié)果往往帶有明顯的不平衡特點(diǎn)，即容易的問題不會做，困難的問題反而回答正確。癡呆患者在進(jìn)行檢查時(shí)一般較合作、認(rèn)真，檢查結(jié)果與患者的癡呆嚴(yán)重程度一致性較高，同一難度程度的題目，正確或鍺誤的頻率較穩(wěn)定。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4·神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征抑郁癥患者如不合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，無夜間譫妄癥狀，除動(dòng)作遲緩、話少、聲音低之外，無其他軀體癥狀。癡呆患者，如血管性癡呆患者往往伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、假性球麻痹等，夜間譫妄也不少見。5·輔助檢查各種輔助檢查，如腦電圖、腦地形圖、CT及MRI等，可明顯提示各種老年期癡呆的特異性改變，如腦電圖慢波、腦萎縮和腦血管病灶等。而抑郁癥的相應(yīng)檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，抑郁量表、癡呆量表、記憶及智力檢查有一定的臨床鑒別價(jià)值。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

(二)繼發(fā)性抑郁綜合征1)有軀體疾病的證據(jù);2)抑郁癥狀在軀體疾病后發(fā)生，并隨軀體疾病的病情變化而波動(dòng);3)臨床表現(xiàn)有相應(yīng)軀體或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征;4)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和功能檢查有助于鑒別。但有些疾病，如癌癥、阿爾茨海默病、帕金森病和亨延頓病等，抑郁可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)于軀體癥狀之前，容易造成診斷上的混淆。故詳細(xì)的體格檢查和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天(三)焦慮癥抑郁癥常常伴有焦慮癥狀，且老年期抑郁癥患者常表現(xiàn)為抑郁焦慮的混合狀態(tài)，故有時(shí)候較難鑒別。按照等級診斷的原則，當(dāng)抑郁癥狀和焦慮癥狀同時(shí)存在，且同時(shí)符合抑郁癥和焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的診斷，若患者具有生物節(jié)律癥狀則更支持抑郁癥的診斷。在臨床實(shí)踐中可以看到，具有焦慮性人格或慢性焦慮癥狀的