淋巴瘤病理診斷中抗體選擇

arhus－淋巴瘤病理診斷中抗體的選擇參加CPN已經(jīng)三年了，在這里我見到了許多平時(shí)工作中見不到的好病例，聽過許多老師精彩的講課，學(xué)到了許多知識(shí)。得到了很大的提高。十分感謝各位老師的無私奉獻(xiàn)。由于工作在基層，也沒有什么好的病例提供給這里與大家分享。這幾天單位進(jìn)行裝修，事情不多，花費(fèi)點(diǎn)時(shí)間，把7月4日晚arhus老師在CPN講的《淋巴瘤病理診斷中的抗體選擇》的錄音整理成文字。此事沒有與周老師勾通，不妥之處，請(qǐng)批評(píng)指正。-----chaikeqin

淋巴瘤病理診斷中的抗體選擇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科－周小鴿

2012年7月4日-CPN

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半年后又來到CPN教室與大家一起探討一下淋巴瘤方面有關(guān)抗體的選擇和這些抗體免疫表型的特征，它們?cè)诹馨土鲈\斷中的應(yīng)用。這個(gè)課件大概有一個(gè)多小時(shí)時(shí)間，我們利用今晚這個(gè)時(shí)間進(jìn)行介紹。

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我們現(xiàn)在看圖片的第二張前言部分。我們都知道淋巴瘤的診斷是一個(gè)綜合性診斷，包括形態(tài)學(xué)，免疫表型，臨床特征，以及分子生物學(xué)的一些特征，這四個(gè)方面綜合起來對(duì)淋巴瘤的診斷就可以比較全面，或者盡可能的正確診斷。那么其中形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ)，是一個(gè)輔助手段;臨床信息是我們確定淋巴瘤不可缺少的參考部分;分子生物學(xué)檢測(cè)的特征主要是對(duì)一些特殊的分子方面具有分子遺傳學(xué)特征的特殊病例或疑難病例的檢測(cè)可以用得上。所以從這四個(gè)方面可以看得出來，免疫組化是其中不可缺少的部分，并且大多數(shù)病例主要是根據(jù)形態(tài)學(xué)和免疫表型以及臨床特征就可以把它確定下來。所以說我們可以知道免疫組化在這個(gè)淋巴瘤的診斷及其它病理診斷中重要性.到目前在淋巴瘤或病理診斷中,免疫組化已經(jīng)是離不開的一個(gè)手段，因?yàn)楝F(xiàn)在應(yīng)用的非常普遍。如果離開了免疫組化，離開免疫標(biāo)記，我們的許多醫(yī)生就不會(huì)診斷了，或不能做出正確的診斷。淋巴瘤的種類很多，有60多種或80多種，包括亞型、變異型的淋巴瘤非常多，與其它的疾病或者其他的腫瘤來比較，淋巴瘤要復(fù)雜得多。那么如何選擇這些抗體？如何幫助我們正確診斷，已經(jīng)提到我們平常診斷的日程上來了。怎么去掌握它？我們要能夠掌握好免疫組化這種工具，就必須從形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)著手，如果你形態(tài)學(xué)的功夫比較強(qiáng)，那么就相對(duì)容易些；如果你形態(tài)學(xué)功夫較低或比較差，你選擇抗體的能力就差些，所以說抗體的選擇涉及二個(gè)基本功。一個(gè)是形態(tài)學(xué)的基本功，第二個(gè)是掌握抗體的基本功。掌握抗體的敏感性和特異性。只要你把抗體的敏感性和特異性掌握好了，選擇抗體的時(shí)候就比較準(zhǔn)確，就不至于選擇太少也不至于選擇太多，造成這種不必要的浪費(fèi)，或者漏診和誤診。那么還有一個(gè)問題，就是說因?yàn)榱馨土鏊约河幸恍┨厥饷庖叩谋硇?，所以說各種淋巴瘤的特殊抗體我們應(yīng)該知道，從這幾個(gè)基本原則上來看，我們就可以比較去好地掌握淋巴瘤確診中的抗體。當(dāng)然還涉及一個(gè)病理醫(yī)生對(duì)免疫表型判斷的功夫，如何判斷免疫組化的真正陽性和假陽性，這也是需要磨練的一個(gè)功夫。

下面我們看第三張圖

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我們要了解一個(gè)淋巴瘤的特殊的免疫表型，我想我們應(yīng)該從最基本的正常淋巴細(xì)胞的分化，這些細(xì)胞具有什么表型，去了解淋巴瘤的免疫表型。第三張圖就是我們平常見到的B細(xì)胞正常分化的一個(gè)這么一個(gè)過程。從圖的左邊可以看到，左邊上邊寫的是骨髓，那么左邊的中等大小的細(xì)胞我們叫干細(xì)胞，它在骨髓里面。當(dāng)它出現(xiàn)定向分化的時(shí)候然后它分化成了前驅(qū)B細(xì)胞，這種B細(xì)胞也是在這種幼稚。當(dāng)這種B細(xì)胞分化成熟的時(shí)候，進(jìn)入了外周的淋巴組織包括淋巴結(jié)。B1細(xì)胞是沒有受到抗原刺激的；一般他們?cè)谌淼难汉土馨屠镅h(huán)，或者呆在淋巴結(jié)里初級(jí)濾泡區(qū)域，所以初級(jí)濾泡是由B1細(xì)胞聚集在一起構(gòu)成的。當(dāng)受到抗原刺激以后B1細(xì)胞開始分化；一個(gè)向上分化成活化的淋巴母細(xì)胞或者免疫母細(xì)胞，這種細(xì)胞進(jìn)一步分化成漿母細(xì)胞、漿樣細(xì)胞，最后分化成漿細(xì)胞。這是第一個(gè)快速反應(yīng)的途徑。另外B1細(xì)胞還有一個(gè)分化途徑，就是受到抗原刺激以后就變成濾泡母細(xì)胞，然后分化成中心母細(xì)胞、中心細(xì)胞，有了這些細(xì)胞以后，原來初級(jí)濾泡中間形成了一個(gè)淡染的區(qū)域，這個(gè)區(qū)域就叫生發(fā)中心，所以生發(fā)中心里邊的細(xì)胞是中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞，偶爾也可以看到濾泡母細(xì)胞。當(dāng)這種中心細(xì)胞進(jìn)一步分化的時(shí)候，它就離開了生發(fā)中心向外面分化出去，變成了邊緣帶的細(xì)胞；或者分化成了B2細(xì)胞。這種細(xì)胞再進(jìn)一步分化，最后也成了漿細(xì)胞。經(jīng)過這兩個(gè)途徑，淋巴細(xì)胞從最初的幼稚細(xì)胞，最后分化成了漿細(xì)胞。但是由于它們的途徑不一樣，所以分化出來的漿細(xì)胞產(chǎn)生的抗體不一樣，從上面這個(gè)途徑細(xì)胞分化過程產(chǎn)生的抗體是非特異的；而經(jīng)過生發(fā)中心這個(gè)途徑出去的漿細(xì)胞產(chǎn)生的抗體是特異性，正常的細(xì)胞分化就是這么一個(gè)過程。

那么腫瘤呢，實(shí)際上就是從各個(gè)階段的細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，所以說有了各種各樣的淋巴瘤。比如說從前驅(qū)B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，就是急性的B細(xì)胞性淋巴細(xì)胞白血病或者叫B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。B1細(xì)胞發(fā)生的腫瘤就套細(xì)胞淋巴瘤，小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。從上面兩個(gè)活化免疫母、免疫母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，就是彌漫大B淋巴瘤。漿母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤就是漿母細(xì)胞淋巴瘤。漿樣細(xì)胞發(fā)生淋巴瘤就叫淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤。最后漿細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，就是漿細(xì)胞瘤或者骨髓瘤或叫髓外漿細(xì)胞腫瘤或者其他重鏈病、輕鏈病都是漿細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。

那么從生發(fā)中心里面這些細(xì)胞發(fā)生的腫瘤呢有4個(gè)。第一個(gè)如果漿母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤就是伯基特淋巴瘤。如果是中心母單獨(dú)這種細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤就是彌漫大B淋巴瘤。所以我們從這就可以看出來，彌漫大B淋巴瘤可以出現(xiàn)在生發(fā)中心這些細(xì)胞發(fā)生的叫中心內(nèi)細(xì)胞起源的，也可以發(fā)生在活化母細(xì)胞或者免疫母細(xì)胞叫生發(fā)中心外起源的彌漫大B淋巴瘤，由于彌漫大B淋巴瘤起源不同，所以預(yù)后也不一樣。在病理診斷中我們應(yīng)該把它區(qū)分開來，對(duì)臨床治療和預(yù)后判斷有幫助。另外生發(fā)中心里面還可以發(fā)生另外兩個(gè)淋巴瘤，一個(gè)是濾泡性淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞主要是由中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞這兩種細(xì)胞組成的形成結(jié)節(jié)狀改變，所以叫濾泡性淋巴瘤。還有一種淋巴瘤，就是霍奇金淋巴瘤?，F(xiàn)在認(rèn)為有些病變是從生發(fā)中心這些細(xì)胞起源的，也有認(rèn)為生發(fā)中心過后的這些細(xì)胞起源的，所以與生發(fā)中心是有關(guān)系的。那么，至少是結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤它非常具有生發(fā)中心里面的細(xì)胞這種特征，所以應(yīng)該是生發(fā)中心起源的霍奇金淋巴瘤；如果邊緣帶細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，就是邊緣帶淋巴瘤，可以是脾臟邊緣帶淋巴瘤，也可以是結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤，也可以是粘膜相關(guān)邊緣組織淋巴瘤。所以說三種的淋巴瘤起源邊緣帶細(xì)胞。B2細(xì)胞起源的淋巴瘤是小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血病，這是腫瘤起源于不同分化階段B細(xì)胞。那么這些B細(xì)胞我們?cè)鯓幽苷J(rèn)識(shí)它呢？一個(gè)是從這圖上看出來的，根據(jù)形態(tài)你看，你看這種幼稚的前驅(qū)B細(xì)胞它是一個(gè)中等大小的；而B1細(xì)胞和B2細(xì)胞是很小的這種細(xì)胞，也是最小的我們能夠認(rèn)識(shí)的這種B細(xì)胞。那么活化母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞都是比較大的細(xì)胞，有多個(gè)核仁或單個(gè)核仁。漿母細(xì)胞有點(diǎn)偏位的核，所以說這些細(xì)胞一般我們都可以從形態(tài)學(xué)上把它辨認(rèn)出來。這是一方面；另外一些時(shí)候我們可以通過免疫表型把它辨認(rèn)的。比如說前驅(qū)B細(xì)胞就TDT陽性的，CD34陽性的，PAX－5陽性。但是由于它很幼稚，所以CD20陰性的。正是由于這些免疫表型的特征存在于這些B細(xì)胞上邊，所以B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，也相應(yīng)具備或帶有這些正常細(xì)胞相應(yīng)的免疫表型。正是由于這種原因認(rèn)識(shí)出來B細(xì)胞的各種各樣的淋巴瘤，就是通過免疫表型把它認(rèn)識(shí)出來的，否則，我們不知道這些淋巴瘤是什么樣的，因?yàn)榱馨土鲇行r(shí)候它具有正常細(xì)胞的這些形態(tài)學(xué)的特征，但有些時(shí)候因?yàn)樗悄[瘤，也可以變化無常或變化很多，那么從變化了的細(xì)胞我們要把它認(rèn)出來的話，主要是通過免疫表型。雖然有些時(shí)候免疫表型出現(xiàn)異常表達(dá)，但是多數(shù)情況它還是基本保留了原來主要的或多數(shù)的免疫表型的特征，這就是我們今天講免疫表型為什么要把正常的這些細(xì)胞的分化拿出來復(fù)習(xí)一遍的主要原因。

下面我們看圖4：

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我們從形態(tài)學(xué)上如果觀察到一個(gè)病變是彌漫性病變，結(jié)構(gòu)破壞了，有大量的炎癥細(xì)胞的背景，中間出現(xiàn)了一些散在的大細(xì)胞，我就要想到這個(gè)會(huì)不會(huì)是霍奇金淋巴瘤，當(dāng)然也會(huì)想到是不是富于T細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤？總之凡是小細(xì)胞的背景，炎癥背景中大細(xì)胞我們就要想到是霍奇金淋巴瘤，如何去認(rèn)證我們形態(tài)學(xué)的看法？或者是鑒別出各種各樣的相關(guān)類型的形態(tài)學(xué)的這種淋巴瘤？我們就要做免疫表型的檢查。如果我們不做免疫學(xué)檢查的話，就可能有很多人為的分歧在里邊，因?yàn)楣f公有理，婆說婆有理。典型的誰都會(huì)，大家達(dá)成一致，但不典型的病例就很難把大家說服。所以免疫表型成了我們大家統(tǒng)一不同意見的一個(gè)客觀的指標(biāo)。那么霍奇金淋巴瘤它具有什么免疫表型特征呢？就是說我們應(yīng)該選擇什么抗體呢？那么如果我們懷疑是經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，一般我們應(yīng)該選擇下面這么幾個(gè)抗體進(jìn)行檢測(cè)。CD3、CD20、CD30、CD15、PAX－5、LCA、MUM－1。如果有條件你可以做個(gè)EBER原位雜交。為什么要選擇這些抗體你就能確定它是一個(gè)霍奇金淋巴瘤，因?yàn)榛羝娼鹆馨土霈F(xiàn)在認(rèn)為是一個(gè)B細(xì)胞起源的腫瘤，所以它具有B細(xì)胞的一些免疫表型特征，那么我們就選CD20。為什么還要選CD3呢，因?yàn)镃D3它是標(biāo)記T細(xì)胞的，霍奇金是一個(gè)B細(xì)胞，所以CD3不能陽性，如果CD3陽性了它就不是霍奇金淋巴瘤了。因?yàn)橛袝r(shí)候我們?cè)谛螒B(tài)學(xué)上看到大細(xì)胞，但它可能是個(gè)T細(xì)胞性大細(xì)胞，CD3從反面否定了這是個(gè)T細(xì)胞，或者叫做從側(cè)面間接證實(shí)了它是B細(xì)胞起源的。這是選擇CD3的其中的一個(gè)原因。第二個(gè)原因霍奇金淋巴瘤組織當(dāng)中，CD3非常特殊，它的陽性細(xì)胞背景中陽性的細(xì)胞CD3比CD20陽性的B細(xì)胞要多。如果我們遇到一個(gè)病例，這個(gè)病例CD3比CD20陽性的B細(xì)胞多的話，可能這時(shí)我們?cè)\斷霍奇金淋巴瘤就要小心了，很可能這不一定點(diǎn)是霍奇金淋巴瘤。雖然我們看見里面有些大細(xì)胞，但是當(dāng)你看到B細(xì)胞比T細(xì)胞多的時(shí)候要小心，但是偶爾只是在結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金里面可能B細(xì)胞要多些。第三個(gè)要選擇CD3的原因，就是在霍奇金病變里邊腫瘤細(xì)胞雖然是陰性的，但是腫瘤細(xì)胞周圍的把它圍起來的這些小細(xì)胞是CD3陽性的。如果你看到了一些病例大多數(shù)大細(xì)胞都沒有被CD3陽性的細(xì)胞圍起來，而被一些CD20陽性的細(xì)胞圍起來，你要小心，這不一定是霍奇金淋巴瘤。所以說CD30、CD20、似乎是一個(gè)不是很特征性的這樣一個(gè)免疫表型，但是它從旁證或間接的角度可以印證我們有一些不典型霍奇金的病變中間的一些免疫表型，所以說還是有價(jià)值的。每一個(gè)抗體的選擇都是有價(jià)值的，而不隨機(jī)隨意選擇它，沒有意義的。下面的二個(gè)抗體CD30、CD15是霍奇金的特異性的兩個(gè)免疫表型。如果這兩個(gè)抗體同時(shí)表達(dá)陽性，又加上炎癥背景中大細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，診斷霍奇金淋巴瘤就基本上肯定下來了。但是比較遺憾的是CD30雖然在大多數(shù)大約97%的病例都是陽性的，但是CD15并不是我們想象的這么多或者書上寫的這么多；WHO分類中間說大概75－85%左右的霍奇金細(xì)胞要表達(dá)CD15。但是在實(shí)際工作中，我們能夠有一半的CD15表達(dá)已經(jīng)不錯(cuò)了，很多同行反映有的時(shí)候可能都做不出來，做出來的陽性率非常低，所以說真正的CD15在我們國家去做霍奇金淋巴瘤檢測(cè)，實(shí)際上成功率很低的。其中的原因我想有2個(gè)：一個(gè)是技術(shù)的原因，由于我們?nèi)旧臅r(shí)候沒有把CD15染得過強(qiáng)或者染得非常強(qiáng)，讓內(nèi)對(duì)照這種中性粒細(xì)胞都出現(xiàn)棕黑色的程度才終止免疫反應(yīng)，所以說很多霍奇金細(xì)胞的免疫表型它的抗原可能低些，有的時(shí)候就不容易把它看得出來，特別是當(dāng)只有在霍奇金細(xì)胞核旁的高爾基區(qū)這個(gè)地方有點(diǎn)狀陽性的時(shí)候沒有包膜陽性的時(shí)候，你在低倍鏡下看起來就不象CD30一樣在低倍鏡下看到的大細(xì)胞一圈一圈的陽性。而只是在核旁只有點(diǎn)狀的陽性，這個(gè)時(shí)候我們用低倍鏡可能就把它忽略掉了，即使這個(gè)病例是一個(gè)陽性的，核旁有點(diǎn)狀的陽性的可能我們都把它判斷陰性，所以說在判斷CD15霍奇金細(xì)胞是否陽性的時(shí)候，我們要用中倍鏡甚至高倍鏡去找到大細(xì)胞以后看大細(xì)胞高爾基區(qū)有沒有陽性信號(hào)，只要找到一個(gè)典型的形態(tài)學(xué)特征的霍奇金細(xì)胞，它又有核旁點(diǎn)狀陽性，你就可以判斷這個(gè)病例是陽性的，因?yàn)樵诨羝娼疬@個(gè)病例中間并不是所有的細(xì)胞CD15都是陽性，甚至有的時(shí)候只有很少細(xì)胞是陽性，但是只要你認(rèn)定點(diǎn)了它是霍奇金細(xì)胞，又有CD15陽性就可以判斷這是個(gè)陽性的病例。

下面這個(gè)PAX－5這是一個(gè)B細(xì)胞的抗原，我們說CD20也是，比較遺憾的是它在霍奇金淋巴瘤里一般只有20%的病例是可以表達(dá)的，大多數(shù)病例是不表達(dá)，所以說在很多年以前對(duì)大細(xì)胞的病變判斷起來非常困難，因?yàn)樗麮D3陰性，CD20一部分病例也陰性，所以就很難與間變性大細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行鑒別，因?yàn)殚g變性大細(xì)胞淋巴瘤，它可以是祼細(xì)胞的非T非B的，所以這個(gè)時(shí)候就分不清大細(xì)胞病例是霍奇金淋巴瘤還是間變性大細(xì)胞性淋巴瘤。但是當(dāng)PAX－5出現(xiàn)以后，這個(gè)非常困難的鑒別診斷就得到了解決。PAX－5是我們判斷霍奇金淋巴瘤不可缺少的一個(gè)抗體。是證明它是B細(xì)胞來源的很重要的一個(gè)抗體。PAX－5它的免疫表型特征是在細(xì)胞核里面，在霍奇金細(xì)胞核里的表達(dá)是弱陽性的表達(dá)，而周圍反應(yīng)性的細(xì)胞往往是強(qiáng)陽性的。所以當(dāng)我們看到這種大細(xì)胞出現(xiàn)弱陽性的表達(dá)，而小細(xì)胞是強(qiáng)陽性的時(shí)候，我們可以認(rèn)定這是霍奇金細(xì)胞。如果是間變性大細(xì)胞淋巴瘤或彌漫大B淋巴瘤出現(xiàn)混淆的時(shí)候，它們出現(xiàn)的PAX－5的陽性這些大細(xì)胞往往都是強(qiáng)陽性的比較多，它的表型特征與其它表型特征不太一樣。

下面這也是用于鑒別霍奇金淋巴瘤和間變大細(xì)胞性淋巴瘤或者彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤時(shí)用得上的一個(gè)抗體。在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的時(shí)候，LCA往往是陰性的，如果是陽性也是很弱的或者是一部分、少部分細(xì)胞或者部分的胞膜陽性的，不會(huì)是一個(gè)很強(qiáng)的陽性，但是偶爾例外的病例還是會(huì)出現(xiàn)的。下面的一個(gè)抗體大家可能不是特別熟悉，在霍奇金淋巴瘤的診斷中應(yīng)用，那就是MUM＿1。這個(gè)抗體看上去好像沒有什么太多用途，在間變性淋巴瘤可以表達(dá)，在彌漫大B可以表達(dá)，在霍奇金淋巴瘤也可以表達(dá)，那么既然都可以表達(dá)還有什么用？用于鑒別診斷幾乎就沒有什么用了，但是大家要注意一點(diǎn)，它的表達(dá)模式在霍奇金淋巴瘤里面非常特殊，不同與彌漫大B淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤。在霍奇金淋巴瘤MUM－1的表達(dá)集中在大細(xì)胞，所以在低倍鏡就非常醒目，一看到這些大細(xì)胞就很強(qiáng)陽性，而周圍圍繞它的細(xì)胞陽性數(shù)量的中小細(xì)胞數(shù)量相對(duì)少一些或者很少，而間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，彌漫大B淋巴瘤看上去也是陽性強(qiáng)度很強(qiáng)，但是它周圍有很多陽性的細(xì)胞，所以說這些大細(xì)胞不是很突出，這就是它的特點(diǎn)。所以說特別在一些小標(biāo)本或穿刺的標(biāo)本或其它免疫表型不是特別清晰的時(shí)候，有助于我們判斷霍奇金淋巴瘤。所以在鑒定霍奇金淋巴瘤的時(shí)候MUM－1不能忘了。

EBER原位雜交雖然不是免疫表型，但在霍奇金的診斷中間也非常重要，我們?cè)陧槺闾嵋幌?。因?yàn)樵谧鯡BER雜交技術(shù)現(xiàn)在很普遍了。霍奇金淋巴瘤或經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤大概陽性的病例約50%以上，如果你再進(jìn)一步區(qū)分的話，它的意義就更大些，因?yàn)榛羝娼鹪诓煌娜巳褐虚g，它的發(fā)病率不一樣，它的EB病毒感染的情況也不一樣。比如說在兒童10歲以下的兒童占90%以上，甚至100%的病例中間都有EB病毒感染，所以在判斷兒童的病例是霍奇金還是其它一些大細(xì)胞淋巴瘤，這EBER往往是陽性的，所以非常有助于鑒別診斷。另外在HIV感染的病人、艾滋病感染的病人中間發(fā)生的霍奇金細(xì)淋巴瘤幾乎是100%的病例是陽性的。在普通的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤里面混合細(xì)胞型這種亞型陽性率是90%，而其它的結(jié)節(jié)硬化型就只有20－30%；在淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞消減型大約50%左右的病例表達(dá)，所以說你知道了這些信息，EBER在判斷是不是霍奇金淋巴瘤來源不同的人群、不同的亞型都有助于我們?nèi)ヨb別診斷。這就是霍奇金淋巴瘤選用抗體和它免疫表型的特征。

下面我們看圖5：

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如果我們?cè)谛螒B(tài)學(xué)上看到一個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)破壞了，彌漫性的病變或結(jié)節(jié)樣的病變，有炎癥背景，有散在的一些大細(xì)胞，我們就會(huì)想到這是不是霍奇金或者富于T細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤，就像我看到的這張圖就要想到霍奇金的可能，我們最好認(rèn)證一下，通過免疫表型看一看它是不是具備霍奇金的特征。

下面我們看圖6：

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這是一個(gè)免疫表型，CD30膜陽性，高爾基區(qū)陽性；CD15同樣是膜和高爾基區(qū)陽性，這病例CD15陽性，那么判斷起來就容易。但是有些時(shí)候膜不一定陽性，它只有高爾基區(qū)陽性，因?yàn)楦郀柣鶇^(qū)這個(gè)地方抗原出現(xiàn)的時(shí)間比細(xì)胞膜的時(shí)間要早，它更早的合成，所以說有時(shí)候我們只能看到這區(qū)域有。CD20它是陰性的，但是這個(gè)病例是陽性的，但是它不是一個(gè)灰區(qū)的大B細(xì)胞淋巴瘤?；覅^(qū)大B細(xì)胞淋巴瘤很多大細(xì)胞排列一起形成一片。而這個(gè)大細(xì)胞是散在的，即使CD20是陽性它還霍奇金淋巴瘤，不在乎它表達(dá)不表達(dá)CD20，而在乎它形態(tài)學(xué)的特征典型還是不典型，然后再看它免疫表型是不是具有的特征。我們看CD3，大細(xì)胞是陰性的，而周圍的小細(xì)胞CD3是陽性。PAX－5有散在的小細(xì)胞陽性，而大細(xì)胞在中間的是弱陽性。這也是霍奇金的一個(gè)特征。我們還想再補(bǔ)充一點(diǎn)，就是當(dāng)我們?cè)谛螒B(tài)學(xué)看到是霍奇金的這種形態(tài)特征，炎癥背景中有大細(xì)胞，這種大細(xì)胞如果CD30不表達(dá)，或者CD30做得不好或CD15做得不好的時(shí)候，那么我們就是不是不能診斷了？這個(gè)時(shí)候要看如果大細(xì)胞CD20是陰性的，PAX－5是弱陽性的這也是霍奇金一個(gè)很重要的一個(gè)免疫表型的特征。免疫表型是剛才這種形態(tài)，這個(gè)時(shí)候CD30即使做得不好，我們也可以判斷它是一個(gè)霍奇金淋巴瘤。

下面看MUM－1。MUM－1你看這是低倍鏡就看上去就可以，大細(xì)胞非常突出，大細(xì)胞周圍圍繞它的這些陽性的小細(xì)胞有時(shí)比較弱或陽性的數(shù)量不多，而在彌漫大B、間變性淋巴瘤會(huì)出現(xiàn)很多陽性的細(xì)胞，而這種大B細(xì)胞就不那么突出了。最后一個(gè)是EBER原位雜交。EBER是一個(gè)非常重要的標(biāo)記物了，如果你看到基本大細(xì)胞都是陽性一的話，小細(xì)胞很少陽性或基本上沒有，你看到這種形態(tài)學(xué)的特征了加到一起，就差不多診斷它是霍奇金淋巴瘤，因?yàn)槲覀兤匠？吹紼B病毒感染，沒有單單的只有大細(xì)胞陽性的這種情況，即使在血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤里面，往往一些活化的細(xì)胞、免疫母細(xì)胞這種細(xì)胞，中等大小的細(xì)胞陽性，而不象霍奇金這樣的一個(gè)情況。這是霍奇金淋巴瘤。這是第一個(gè)淋巴瘤。第二個(gè)淋巴瘤下面我們看圖7

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圖7：這個(gè)是結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤。當(dāng)我們看到形態(tài)學(xué)看到一個(gè)結(jié)構(gòu)破壞了，淋巴結(jié)里有許多深染的大結(jié)節(jié)相互擁擠到一起，我們就要想到會(huì)不會(huì)是霍奇金淋巴瘤，用高倍鏡去看這些大結(jié)節(jié)里面大多數(shù)都是小淋巴細(xì)胞，但散在一些爆米花樣細(xì)胞，我們就會(huì)想到是結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤，這時(shí)怎樣去證明它呢？由于這種類型的淋巴瘤是B細(xì)胞起源的，它總是CD20陽性。所以我們?cè)谶x擇抗體的時(shí)候，要選擇CD3、CD20。CD3也與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤一樣是圍繞大細(xì)胞周圍的小細(xì)胞陽性，而大細(xì)胞是陰性的。CD20這些大細(xì)胞總是陽性的，那么你說是不是100%？一般來說至少90%多，因?yàn)樯飳W(xué)中間例外的太多了，我們說總是陽性，基本上都是陽性，只能這么說。那么CD20為什么要在這里選出來？它是一個(gè)非常重要的標(biāo)記物，因?yàn)檫@種類型的霍奇金淋巴瘤和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤起源不一樣。這種類型的霍奇金淋巴瘤很清楚它是明確起源生發(fā)中心里面的細(xì)胞，所以這種瘤細(xì)胞一般在樹狀突細(xì)胞網(wǎng)里面，在濾泡里面。所以在CD21的時(shí)候，我們可以染出來這些大結(jié)節(jié)。形態(tài)學(xué)上觀察這種大結(jié)節(jié)都是被樹突細(xì)胞網(wǎng)給圍起來。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞都在這個(gè)網(wǎng)里面。后面兩個(gè)抗體CD30、CD15，它是經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的標(biāo)志物。在這種結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴里它們是陰性的。如果它們出現(xiàn)陽性，應(yīng)該考慮經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。LCA在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的是陰性的，而在這種類型霍奇金淋巴瘤里是陽性的。EMA也有一半左右或一半多的病例大細(xì)胞是陽性的；BCL－6總是陽性的，這個(gè)抗體不能忘了，因?yàn)檫@個(gè)腫瘤起源于生發(fā)中心，所以說BCL－6它是陽性，并且這種陽性的信號(hào)是比較強(qiáng)的，是比較很容易把大細(xì)胞找到的。用顯微鏡看的時(shí)候，在低倍或中倍的時(shí)候很容易找到BCL－6陽性的這種大細(xì)胞，因?yàn)槠匠Ｗ鯞CL－6是看生發(fā)中心里面的細(xì)胞是陽性的，而這些細(xì)胞往往是比較小一些，有時(shí)候染的不好你還看不清。但在霍奇金淋巴瘤大細(xì)胞BCL－6陽性往往還是比較突出的。CD57這個(gè)抗體用的比較少，剛開始認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤的時(shí)候，大家認(rèn)為CD57實(shí)際上是很有用的，認(rèn)為它把背景中間這些小的T細(xì)胞染上了，可以圍繞著大細(xì)胞，但實(shí)際上真正我們工作中看到的CD57陽性的T細(xì)胞把大細(xì)胞圍起來的現(xiàn)象是很少見的，但是可以從另外一個(gè)角度來顯示出它的價(jià)值，就是說它在結(jié)節(jié)里面陽性的數(shù)量比較多了，在普通的這種濾泡里面，有反應(yīng)性增生的濾泡里有CD57陽性的細(xì)胞，但往往不是特別多，而在這種類型的霍奇金淋巴瘤里面它背景細(xì)胞CD57陽性的細(xì)胞很多，所以這個(gè)可以提供間接的證據(jù)，幫助我們來確定它是這種結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤。

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下面看圖8：這里我們沒顯示低倍的大結(jié)節(jié)，就是在高倍鏡看大結(jié)節(jié)里面有很多小淋巴細(xì)胞，但仔細(xì)一看小細(xì)胞中間可以看到一些大細(xì)胞，這種大細(xì)胞可以是單個(gè)核的，也可以是多個(gè)核的，或有一個(gè)核分出很多葉一樣的東西，所以它叫爆米花樣的細(xì)胞。實(shí)際上真正非常典型的這種大細(xì)胞實(shí)際上并不一定是我們平常每個(gè)病例都能見到的，但是你可以看到大細(xì)胞有一個(gè)象免疫母細(xì)胞，或者比免疫細(xì)胞稍微大一點(diǎn)的細(xì)胞，如果你看到有分葉樣的那最理想了，看到這種情況我們考慮是結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤。這時(shí)免疫表型我們可以看看圖9

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從免疫表型我們就可以看出（圖9）CD21顯示出一個(gè)很大的樹突細(xì)胞網(wǎng)，那么腫瘤細(xì)胞大多數(shù)都在這個(gè)網(wǎng)里網(wǎng)起來，但你也可以看到少數(shù)大細(xì)胞是在網(wǎng)外，如果你看到這些細(xì)胞都比較多了，都走到網(wǎng)外邊去了，說明腫瘤開始進(jìn)展了，所以是進(jìn)展期的階段從臨床上來看。下面看第二個(gè)圖CD20，這種大細(xì)胞往往是陽性，你看圍繞大細(xì)胞的這些細(xì)胞往往都是陰性，因?yàn)樗荰細(xì)胞，所以CD20大細(xì)胞周圍的都是陰性，反過來CD3圍繞大細(xì)胞的這些T細(xì)胞是陽性的，而大細(xì)胞本身CD3是陰性。下面這一排圖CD57陽性的細(xì)胞數(shù)量是比較多的，中間有一個(gè)大細(xì)胞被這些小細(xì)胞圍起來的，但是圍的不像我們見到CD3這樣漂亮，這是CD57。但是CD30是陰性的。BCL－6大細(xì)胞細(xì)胞核是陽性的，所以有了這些免疫表型，我們就可以診斷它是結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤。

下面一個(gè)淋巴瘤是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（圖10）：

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淋巴母細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)生在兒童，成人也可以少數(shù)的發(fā)生。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤分二型，一個(gè)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；一個(gè)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；由于它們發(fā)生的位置往往不一樣，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)生在縱隔。B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤它是從骨髓開始發(fā)生的，但可以累及到髓外的各個(gè)地方。平常做為病理醫(yī)生真正見得多的是T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。因?yàn)樗＠奂暗娇v隔、累及到淋巴結(jié)。而B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤常累及皮膚，結(jié)外的東西累及多一些。皮膚上看到包塊，看到都是小淋巴細(xì)胞、核分裂相多要想到可以能是B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；而淋巴結(jié)多數(shù)是T淋巴母細(xì)胞瘤。所以它分成二種淋巴瘤。怎樣去辯認(rèn)這同兩種淋巴母細(xì)胞瘤，我們要選擇的抗體有5項(xiàng)，PAX－5、CD7、TDT、CD34、MUM－1。但如果還不放心，還可以增加一個(gè)那就是6項(xiàng)，MPO再加上去。MPO再加上去的目的主要是除外髓細(xì)胞腫瘤，或髓細(xì)胞的肉瘤。還有一個(gè)目的是看看淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤是不是同時(shí)具備髓細(xì)胞的一些分化或粒細(xì)胞的分化，因?yàn)橛字傻哪[瘤常常出現(xiàn)多個(gè)方向的分化或多方向的表型，所以有些時(shí)候可以通過MPO可以把它反應(yīng)出來。那么為什么我們?cè)谶@里不選擇CD3和CD20這些淋巴細(xì)胞或淋巴瘤常用的抗體呢？原因是這些腫瘤太幼稚了，一般不太表達(dá)CD20或表達(dá)的CD3情況也相對(duì)少些，所以說如果我們?nèi)ミx擇表達(dá)這種機(jī)會(huì)比較少的，就可能出現(xiàn)兩個(gè)都是陰性的情況。如果出現(xiàn)兩個(gè)都是陰性的情況，就可能讓我們想到這不是淋巴瘤，把淋巴瘤排除掉了，而想到是其它的非淋巴瘤的小淋巴細(xì)胞的腫瘤。這容易出現(xiàn)一些漏診或誤診，所以這時(shí)我們建議最好不選擇CD20、CD3。當(dāng)然也不是說絕對(duì)不是每個(gè)病例它都不表達(dá)CD3，實(shí)際上CD3表達(dá)70%左右。還是比較高的，但是你還有30%的左右有可能被漏掉了。所以我們建議選擇陽性率或檢出率更高的這些抗體。那么作為代替CD20的抗體是PAX-5。PAX－5在幼稚的B細(xì)胞可以表達(dá)的，或絕大多數(shù)病例都會(huì)表達(dá)的。CD7代替了CD3。CD7在淋巴母細(xì)胞淋巴瘤總是表達(dá)的，這么長時(shí)間以來，我有印象記憶的就是上禮拜遇到一個(gè)T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，它不表達(dá)CD7、不表達(dá)CD2、不表達(dá)CD3，只表達(dá)CD5。當(dāng)然他的后面的幼稚的標(biāo)記物比如TDT、CD34它都是陽性的，所以在選擇淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的時(shí)候要選擇PAX5、CD7來區(qū)別它們是B細(xì)胞還是T細(xì)胞的區(qū)別，那么證明它幼稚的抗體是TDT和CD34。當(dāng)然有的科室它可能用上CD99。CD99在淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤也是表達(dá)的，但是由于CD99的特異性太差，所以它不算第一線的抗體。那么TDT、CD34同時(shí)選是為了上一個(gè)雙保險(xiǎn)，沒有哪一種抗體它是100%的，就是怕它出現(xiàn)偶爾小概率的陰性，我們把它漏診了或者把它排除掉了，上了又保險(xiǎn)是避免它出現(xiàn)陰性的這個(gè)情況。如果形態(tài)學(xué)上特別象是個(gè)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤即使TDT和CD34都陰性的，這時(shí)我們還要選擇CD99。所以D99、CD-EV成了我們二線的選擇，以及CD10可能成了我們二線的選擇，而不是把它放在第一線。KI－67的價(jià)值在于因?yàn)樗且粋€(gè)幼稚的淋巴細(xì)胞，它的核增殖指數(shù)應(yīng)該是很高的，如果碰到一個(gè)病例它在30%以下，可能就要懷疑是不是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤？因?yàn)榱馨湍讣?xì)胞淋巴瘤都是長的很快的核增殖指數(shù)一般在40%－90%范圍之間變動(dòng)。所以KI－67的價(jià)值在這個(gè)地方。

下面看圖11：

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下面看圖11：這個(gè)圖可以看到一個(gè)有被膜的病變中間結(jié)構(gòu)沒有了彌漫性浸潤中小細(xì)胞，染色質(zhì)灰蒙蒙的，核仁看不清楚，核分裂在這里可以看得到左側(cè)的、右下的都可以看得到，核分裂多，見到這種形態(tài)學(xué)的特征，我們首先要想到是不是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，當(dāng)然也會(huì)想到會(huì)不會(huì)髓系的腫瘤。這些都要想到的。但是你結(jié)合它的年令、它的部位想到淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的可能性大些。這個(gè)時(shí)候你要認(rèn)證它是不是淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，就要選擇我們剛才的五項(xiàng)或六項(xiàng)加上MPO。(圖12)

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那么我們看看CD3和CD20我們把它選出來，目的不是說我們一定要選它，而是告訴大家CD3和CD20你染了以后就是陰性的，也會(huì)出現(xiàn)這種情況，雖然不是每個(gè)病例都是這樣的，但是如果你遇上，你不小心就會(huì)把它漏掉了，所以CD3、CD20都是陰性的。那么PAX－5是染B細(xì)胞的，在這個(gè)病例中它是陰性的。陽性細(xì)胞只是一些散在的細(xì)胞，所以說整個(gè)腫瘤是陰性的；CD7是陽性的，說明這個(gè)病變是T細(xì)胞起源的。TDT、CD34都是陽性，說明這是幼稚細(xì)胞起源的T細(xì)胞腫瘤，結(jié)合它的形態(tài)我們可以診斷它是一個(gè)T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。

下面一個(gè)淋巴瘤（圖13）

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（圖13）彌漫大B淋巴瘤。彌漫大B淋巴瘤是所有淋巴瘤里面最常見的一種類型的淋巴瘤。也是我們遇到最多的，選擇抗體的機(jī)會(huì)也是最多的。有時(shí)我們看到一些會(huì)診的病例選了很多的抗體，實(shí)際你要真正診斷一個(gè)彌漫大B淋巴瘤滿足臨床的需要，你選擇這6個(gè)抗體就夠了，就可以解決臨床對(duì)我們提出的要求。前面3個(gè)抗體是用來證明它是彌漫大B淋巴瘤的，為什么呢？因?yàn)镃D3這些大細(xì)胞是陰性的，除外了T細(xì)胞其它的腫瘤。CD20這些大細(xì)胞是陽性的，證明了它是B細(xì)胞起源的這樣一個(gè)彌漫的大細(xì)胞的腫瘤。KI－67陽性，如果它的核增殖指數(shù)超過50%，證明這些大細(xì)胞的腫瘤是一種浸襲性的，是一種生長比較快的腫瘤。如果這些大細(xì)胞或者中等大的細(xì)胞KI－67在30%以下或不超過40%，我們就要小心這是不是彌漫大B淋巴瘤。因?yàn)樗鼈兊纳飳W(xué)行為或免疫表型不能滿足我們彌漫大B淋巴瘤的臨床診斷，這可能要提出質(zhì)疑來。一般彌漫大B淋巴瘤都要在50%以上，偶爾可能把它的標(biāo)準(zhǔn)降到40%，但如果在30%以下，就要質(zhì)疑這個(gè)診斷是不是正確了。我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候也應(yīng)該看一看KI－67的陽性情況，當(dāng)然前提是你染色要好，如果染的不好可以做出10%、50%都可以的，甚至什么信號(hào)都沒有可以染得出來。所以前提是染色是的成功，你判斷這個(gè)染色是足夠好了，我們才能說以它的百分率的問題。這是前面三個(gè)抗體，是用來確定彌漫大B淋巴瘤的。后面三個(gè)抗體是用來區(qū)分彌漫大B淋巴瘤的變異型或亞型，它到底是起源生發(fā)中心的，還是生發(fā)中心外活化B細(xì)胞起源的這種細(xì)胞。那么怎么來區(qū)分它呢，我就可以看看這個(gè)圖。

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區(qū)分它方法記住兩點(diǎn)，這三個(gè)抗體你都染完了以后你判斷的時(shí)候，只要它CD10是陽性的，不管后面兩個(gè)抗體是陽性還是陰性的，我們都可以判斷它是生發(fā)中心起源的，這是第一條；第二種情況，這三個(gè)抗體染完以后，只有BCL－6是陽性的這時(shí)候我們?cè)\斷它是生發(fā)中心起源的。除此之外這3個(gè)抗體各種各樣的排列組合全部都是生發(fā)中心外的細(xì)胞起源的。這就是我們判斷的標(biāo)準(zhǔn)。下面除了剛才說的用3個(gè)抗體來進(jìn)行亞型鑒別外，也有人提出其它的一些模式，比如說choi也提出的一個(gè)模式。他用了5個(gè)抗體去染色，然后做出一個(gè)判斷，他們的研究認(rèn)為比剛才的三個(gè)要精確一些。但是大家目前在國內(nèi)比較流行的仍然還是剛才的3個(gè)抗體進(jìn)行判斷。

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下面我們看圖16。

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這個(gè)圖一看就是大細(xì)胞，彌漫性分布的，下面問題就是它是不是B細(xì)胞的淋巴瘤，如果你一旦證明了它是B細(xì)胞的淋巴瘤，那就是彌漫大B淋巴瘤。如果我們只看這個(gè)圖，可能是彌漫大B淋巴瘤，也可能是間變性大細(xì)胞淋巴瘤，可以是低分化的癌，可以是惡黑，可以是其他的各種各樣的腫瘤都是可能的，所以說我們要看它的免疫表型，是不是能夠證明它是B細(xì)胞的腫瘤。

下面看圖17：

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那么我看CD3大細(xì)胞是陰性、CD20彌漫陽性，沒問題這是個(gè)彌漫大B淋巴瘤。KI－67進(jìn)一步證明了這些大細(xì)胞長的快的，在50%以上。在這個(gè)地方我們要提一下，現(xiàn)在臨床上需要我們來判斷KI－67到底是多少，以前呢我們看到大概判斷出多少就寫多少，比如50%、60%、65%、70%這些就行了，但實(shí)際上這樣寫很麻煩。你證明它是一個(gè)彌漫大B淋巴瘤應(yīng)該差不多了。但是最近臨床治療總是希望病理醫(yī)生能夠做出稍微更精確的一點(diǎn)判斷。就是說如果臨床上看到了KI－67陽性指數(shù)在80%以上，臨床上判斷這是個(gè)侵襲性很高的淋巴瘤，所以他就會(huì)用侵襲性更強(qiáng)的化療方案去治療他，而不是按照普通的CHOP治療方案或者是R－CHOP方案，就是美羅華＋CHOP進(jìn)行治療。他們很可能按照伯基特淋巴瘤的治療方案去治療他。比如說美羅華＋？(沒翻釋過來)方案去進(jìn)行治療。所以我們現(xiàn)在在診斷彌漫大B淋巴瘤時(shí)，我們?nèi)《€(gè)核增殖指數(shù)這么個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是大于50%就證明是彌漫大B淋巴瘤普通型的。如果我們看到核增殖指數(shù)特別高，超過80%我們就要寫彌漫大B淋巴瘤（KI－67大于80%），在診斷這一欄目中間寫上它，給臨床一個(gè)提示或一個(gè)強(qiáng)調(diào)。這類型的彌漫大B淋巴瘤他的核增殖指數(shù)很高。你如果按普通的標(biāo)準(zhǔn)的彌漫大B淋巴瘤治療可能效果不一定很好，這是我們需要去做的。

下面圖18。

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這是另外一個(gè)類型的淋巴瘤，濾泡性淋巴瘤。濾泡性淋巴瘤選擇抗體要選7項(xiàng)，我們把它叫做濾泡7項(xiàng)。這7項(xiàng)是CD3、CD20、CD21、KI－67，我們叫它四項(xiàng)基本原則，在這四項(xiàng)基本原則的基礎(chǔ)上，再選3個(gè)抗體都是與生發(fā)中心的細(xì)胞有關(guān)的，那就是CD10、BCL－6、BCL－2。這7項(xiàng)抗體用上以后我們就可以診斷絕大多數(shù)是濾泡性淋巴瘤。因?yàn)闉V泡性淋巴瘤最容易混淆的是濾泡性增生或?yàn)V泡性不典型增生。我們要區(qū)分它，我們要把這7項(xiàng)抗體都用上，那么絕大多數(shù)就可以把它區(qū)分開來了。你說我們沒有必要去用那么多，我只要用BCL－2就可以了。行，可能大多數(shù)病例都不會(huì)錯(cuò)，你就選擇這么一個(gè)抗體就可以了。但是有兩個(gè)情況或有3個(gè)情況你可能出現(xiàn)問題的。第一個(gè)情況就是有時(shí)候淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)組織增生，它是以初級(jí)濾泡為主的增生，你看上去都是結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)很多很密集，那么你去做BCL－2它就是陽性的，這肯定不是濾泡性淋巴瘤，它是初級(jí)濾泡；第二個(gè)情況就是有些時(shí)候生發(fā)中心里面會(huì)跑進(jìn)去許多T細(xì)胞，如果不去染CD3你就不知道BCL－2染上的細(xì)胞是T細(xì)胞還是B細(xì)胞？少的時(shí)候你可以能區(qū)分開來，多的時(shí)候它甚至讓你感覺整個(gè)生發(fā)中心都是陽性，所以BCL－2和CD3一定要對(duì)比起來觀察，不能單獨(dú)使用；第三種情況，有些濾泡性的淋巴瘤BCL－2是陰性的，到底是高級(jí)別的濾泡性的淋巴瘤，比如說Ⅲ級(jí)的濾泡性淋巴瘤，出現(xiàn)BCL－2陰性的情況并不中罕見的。如果你說BCL－2陰性你就排除了濾泡性淋巴瘤，你就犯錯(cuò)誤了。所以說你在區(qū)別濾泡性淋巴瘤和濾泡反應(yīng)性增生的時(shí)候，7個(gè)抗體一個(gè)都不能少，每個(gè)抗體都有價(jià)值，在關(guān)鍵時(shí)候可能就顯示出它們的作用來了。似乎我們看起來用了很多抗體，但是如果你看到了這種結(jié)節(jié)，它連CD10都沒有陽性，BCL－6都沒有陽性，那就不是濾泡性起源的這樣一個(gè)病變了。我們說濾泡性淋巴瘤是生發(fā)中心細(xì)胞起源的，如果這兩個(gè)都陰性的，說不定點(diǎn)它是濾泡植入呢。濾泡植入也可能就是邊緣帶的淋巴細(xì)胞還保留它這個(gè)結(jié)節(jié)，保留了它的樹突細(xì)胞網(wǎng)，看起來一個(gè)結(jié)節(jié)一個(gè)結(jié)節(jié)的，所以說CD10、BCL－6都不能少，當(dāng)然剛才說的這7項(xiàng)我們必須都用上。

下面我們看這過個(gè)例子，現(xiàn)在看圖19：

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這里面有很多結(jié)節(jié)或?yàn)V泡，是像淋巴瘤，非像淋巴瘤。有像地方也有不太象的地方，那么到底是不是，這就要看它免疫表型了（圖20）。

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首先CD21你要去證明它是一個(gè)濾泡，因?yàn)闉V泡一定要有樹突細(xì)胞網(wǎng)，因?yàn)闆]有樹突細(xì)胞網(wǎng)它不叫濾泡了，即使初級(jí)濾泡也有樹突細(xì)胞網(wǎng)，只是多和少的問題。有些時(shí)候在淋巴瘤里面或其它淋巴組織病變里可以有些纖維性的改變，纖維化或者其它的相互的擠壓限制形成一個(gè)結(jié)節(jié)樣的這樣一個(gè)改變，這個(gè)時(shí)候是一個(gè)假的濾泡。比如說慢淋/小細(xì)胞性淋巴瘤尤其可以出現(xiàn)假的增殖中心，我們叫它假濾泡，如果弄不清的話，可以把它當(dāng)成濾泡性淋巴瘤對(duì)待。所以那時(shí)這里就沒有CD21的樹突細(xì)胞網(wǎng)，所以首先要證明它網(wǎng)的存在。第二看CD20，我們說B細(xì)胞在濾泡里的CD20是陽性的，結(jié)節(jié)里面陽性沒問題。CD20也給我們提供了另外一個(gè)信息，你看這CD20不光結(jié)節(jié)里是陽性的，結(jié)節(jié)周圍的細(xì)胞也有許多細(xì)胞是陽性的，這和我們平常見到的反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)不一樣的。反應(yīng)性增生濾泡里是陽性，濾泡間區(qū)很少陽性，散在的是陽性，但你看這是成片了，濾泡間區(qū)出現(xiàn)了異常的B細(xì)胞的這種增生，但它是不是B細(xì)胞的瘤，現(xiàn)在難以下結(jié)論，你可能想到有這種可能性的。那么我們看CD3。CD3陽性細(xì)胞在這個(gè)結(jié)節(jié)周圍，濾泡里邊有一些陽性的細(xì)胞，但是這些陽性的細(xì)胞呢不是特別多。是一些散在的。下面BCL－6它的價(jià)值在于與BCL－2進(jìn)行比較，待會(huì)我們?nèi)ケ容^BCL－2。BCL－2也是這么多的話那這個(gè)是個(gè)陰性病變。如果超過這個(gè)CD3陽性的細(xì)胞數(shù)，說明BCL－2染上了B細(xì)胞。那么我們看下面一排的免疫組化圖CD10。CD10是染生發(fā)中心的里面的細(xì)胞。濾泡結(jié)節(jié)里面是陽性的，沒問題都是陽性的。但問題在于是結(jié)節(jié)之間也出現(xiàn)成片的這種陽性。正常情況下在濾泡之間只有很少數(shù)的細(xì)胞是陽性的，而這些細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，所以中性粒細(xì)胞是CD10的內(nèi)對(duì)照。CD10染色成功主要是看看中性粒細(xì)胞，特別是在血管里面容易找到這種陽性的細(xì)胞，有時(shí)染的陽性比較強(qiáng)。但是這個(gè)病例里面除了濾泡陽性，證明它確實(shí)起源于生發(fā)中心的細(xì)胞，同時(shí)你發(fā)現(xiàn)在濾泡外還有一些CD10陽性的細(xì)胞，而這種細(xì)胞是什么細(xì)胞？不是中性粒細(xì)胞，而是B細(xì)胞。因?yàn)槟憧碈D20濾濾泡外也有成片成片的陽性細(xì)胞，它把這些細(xì)胞染上了。說明這些細(xì)胞與生發(fā)中心里面的細(xì)胞具有同樣的免疫表型。它們是B細(xì)胞。這就強(qiáng)烈的提示這個(gè)圖看過以后強(qiáng)烈提示這它是一個(gè)濾泡性淋巴瘤，這個(gè)腫瘤細(xì)胞可能侵到濾泡外面濾泡間區(qū)里面來了，這是很重要的一條線索。下面看BCL－6，實(shí)際上也與CD10差不多，只是生發(fā)中陽性細(xì)胞比較強(qiáng)一些，而外面比較弱一些，這往往是BCL－6表達(dá)的這種模式。下面看BCL－2，BCL－2你看這個(gè)結(jié)節(jié)里面要比CD3多得多，說明它把里面的B細(xì)胞染上了，這時(shí)候你能確定它是真實(shí)的一個(gè)陽性，而這種陽性又B細(xì)胞的陽性，是生發(fā)中心里的這些細(xì)胞是陽性，因此CD10是陽性，生發(fā)中心里面是陽性，說明它是個(gè)濾泡性淋巴瘤，這個(gè)時(shí)候很重要，可以把它確定下來。最后一個(gè)KI－67。這個(gè)抗體是看核增殖指數(shù)的，在這里面也非常有價(jià)值，有的時(shí)候你其它抗體染出來模模糊糊是事而非判斷的時(shí)候，如果KI－67出現(xiàn)這種？？？現(xiàn)象結(jié)節(jié)里面只有少數(shù)的細(xì)胞是陽性，它只有20－30%細(xì)胞是陽性，看到這種現(xiàn)象，這么大有濾泡你可以判斷它是濾泡性淋巴瘤。因這在這么大的濾泡里面如果是反應(yīng)性增生的話，核的增殖指數(shù)是非常高的，一般在50%以上，相反只有濾泡性淋巴瘤，特別是低級(jí)別的Ⅰ、Ⅱ?yàn)V泡性淋巴瘤陽性細(xì)胞才會(huì)減少，這恰恰提示它是淋巴瘤。

下面B小細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病（圖21）

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一般發(fā)生老年人，而很少發(fā)生在青年人或兒童，或基本不發(fā)生在兒童。所以這種類型的淋巴瘤在形態(tài)學(xué)上看彌漫分布的小細(xì)胞，細(xì)胞很小，核分裂很少，但是你也可以看到剛才看到假濾泡或增殖中心，見到這種形態(tài)我們可能要想到它會(huì)不會(huì)是個(gè)小細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病。這時(shí)我們?cè)鯓尤プC明它呢？就是做CD3、CD20，這是我們普通的淋巴瘤都要選擇的兩個(gè)抗體。證明它到底是T還是B。這種類型的淋巴瘤當(dāng)然CD3陰性，CD20陽性了。但這種CD20陽性往往與其它的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤不一樣，它的陽性弱陽性的情況比較多一些。少數(shù)的情況是強(qiáng)陽性的，象大B細(xì)胞淋巴瘤這樣一種陽性程度。但是對(duì)這個(gè)腫瘤比較有特征性的免疫標(biāo)記就是CD23、CD5。如果這兩個(gè)抗體同時(shí)陽性，加上剛才的形態(tài)那么診斷慢淋/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤就差不多了。這個(gè)淋巴瘤還有一個(gè)特點(diǎn)就是KI－67核增殖指數(shù)是個(gè)非常惰性的淋巴瘤，生長緩慢的淋巴瘤，一般都在30%以下。如果你遇到免疫表型CD23、CD5都是陽性的，核增殖指數(shù)在40%、50%以上，那么你要想到這可能是另外一種狀態(tài)了，就是慢淋、或小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤出現(xiàn)高級(jí)別的轉(zhuǎn)化，從惰性的淋巴瘤，低級(jí)別的淋巴瘤轉(zhuǎn)化成了侵襲性淋巴瘤，高級(jí)別的淋巴瘤。在臨床上叫Rienter’s綜合征。這時(shí)我們的診斷就不僅僅是診斷它是一個(gè)慢淋了，而是診斷慢淋出現(xiàn)大細(xì)胞性Rienter’s綜合征，所以KI－67的價(jià)值在這個(gè)地方。CD38和ZAP－70如它們2個(gè)同時(shí)陽性，常常提示它細(xì)胞起源是B1細(xì)胞，而不是B2細(xì)胞。B2細(xì)胞是個(gè)記憶細(xì)胞，往往它發(fā)生的淋巴瘤是比較緩慢，預(yù)后是比較好的，生長緩慢預(yù)后比較好。而B1細(xì)胞預(yù)后往往比較差，所以很多人認(rèn)為可能是一個(gè)套細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞白血病樣的情況，所以說它治療即使是按照普通的慢淋治療，它的效果都不好。所以這用于區(qū)分它的細(xì)胞起源對(duì)預(yù)后有關(guān)系。

下面我們看圖22：

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這個(gè)圖的周圍是深染的小細(xì)胞，而中間是淡染的，而淡染的區(qū)域有些中等的細(xì)胞，偶爾有些細(xì)胞大一點(diǎn)的細(xì)胞，有中位核仁，但沒有胞漿，這種有中位核仁的大細(xì)胞叫副免疫母細(xì)胞。所以說我們?cè)诳葱螒B(tài)的時(shí)候，看到彌漫分布的病變深染的背景，有一個(gè)一個(gè)散在的淡染的區(qū)域，在淡染的區(qū)域中間你看見了副免疫母細(xì)胞或看到了其它中等大小的這些前B細(xì)胞，就要想到是不是慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤，這個(gè)時(shí)候我們要去做免疫組織化學(xué)這種染色。

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這個(gè)CD3是陰性。CD20陽性的，但有時(shí)可能是弱陽性的。這時(shí)CD23是彌漫陽性的，而不僅僅是殘存的樹突細(xì)胞網(wǎng)陽性。這些腫瘤細(xì)胞有很多都是陽性的。CD5也是陽性的，彌漫陽性的。但是大家注意，CD5平常是染T細(xì)胞的，是彌漫陽性的，與CD3兩個(gè)一比較你就清楚了。CD3只是散在的這些細(xì)胞陽性，而CD5除了這些散在強(qiáng)陽性的這些細(xì)胞是T細(xì)胞以外，還有一細(xì)胞弱陽性的細(xì)胞，是彌漫陽性的，這些細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞。所以在CD5的表達(dá)模式中間有強(qiáng)的信號(hào)、有弱的信號(hào)，這恰恰證明了CD5把B細(xì)胞也染上了，這是慢淋的特征之一，也是套細(xì)胞淋巴瘤的特征之一。所以說看到這種表達(dá)模式差不多我們可以說這是一個(gè)B細(xì)胞的腫瘤，就這種異常的表達(dá)我們就可以判斷它是一種腫瘤。這是一個(gè)很重要的一個(gè)判斷B細(xì)胞腫瘤的一個(gè)標(biāo)記就是CD5。CD38它是陰性的，證明它是一個(gè)B2細(xì)胞起源，預(yù)后屬于好的。你看KI－67大概有10%、20%左右的這樣一個(gè)陽性的細(xì)胞指數(shù)，說明它生長緩慢，是惰性的，預(yù)后比較好的一種類型的淋巴瘤。

下面我們看圖24

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這是個(gè)套細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤也是屬于小細(xì)胞大類的這種B細(xì)胞淋巴瘤。以前由于它呈結(jié)節(jié)狀的形態(tài)與濾泡性淋巴瘤ⅠⅡ級(jí)低級(jí)別的這種濾泡性淋巴瘤混合到一起了，但是當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)一些濾泡性的淋巴瘤，治療效果不好。到了90年代才發(fā)現(xiàn)這部分細(xì)胞不是濾泡起源的細(xì)胞，以前把它叫做中心細(xì)胞CenterCeel,所以以前你看到都是這種centerceel這種細(xì)胞，那么它就是套細(xì)胞淋巴瘤了，但實(shí)際上他不是真正的中心細(xì)胞，只是長相看起來象中心細(xì)胞，所以說叫它中心細(xì)胞樣的這種套細(xì)胞。這種淋巴瘤的它免疫表型的特征是CD3是陰性的。CD20是陽性的。CD21在套細(xì)胞淋巴瘤有三種模式：一種是一種樹狀突細(xì)胞網(wǎng)是由于套區(qū)的瘤變、腫瘤的生長把生發(fā)中心擠壓得越來越小，所以形成一個(gè)小的生發(fā)中心，樹狀突細(xì)胞網(wǎng)也很小，這是第一種模式；第二種模式這個(gè)網(wǎng)被沖散了，很象邊緣帶淋巴瘤。濾泡植入以后造成了把原來的球形樹狀突細(xì)胞網(wǎng)給沖破了，成了支離破碎稀疏的這種網(wǎng)。第三種網(wǎng)就是很大的網(wǎng)，腫瘤細(xì)胞基本上都被這些網(wǎng)包繞起來，這三種模式。如果你見到這三種模式就要想到這是套細(xì)胞淋巴瘤的可能或套細(xì)胞淋巴瘤可以出現(xiàn)這三種模式，你都不能通過這三種同的模式否定它是套細(xì)胞淋巴瘤。

套細(xì)胞淋巴瘤最直接最有特征的免疫表型是CyclinD1、CD5。這兩個(gè)抗體同時(shí)陽性是診斷套細(xì)胞淋巴瘤的非常必要的免疫表型特征。CyclinD1在正常的LYMPHODOON淋巴結(jié)(此處沒聽清)。這是一個(gè)正常染色體重新異位后形成的一個(gè)融合基因產(chǎn)生的一個(gè)蛋白。所以說，當(dāng)你一旦發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞表達(dá)CyclinD1，你就可以判斷這是一個(gè)腫瘤。因?yàn)樵谡＜?xì)胞里面沒有這種表達(dá)。KI－67在套細(xì)胞淋巴瘤里表達(dá)往往也是比較低。套細(xì)胞淋巴瘤往往分成兩個(gè)臨床階段。第一個(gè)早期臨床階段，往往是一個(gè)惰性淋巴瘤的過程，但是一年或二年以后，這種腫瘤有時(shí)開始進(jìn)展了，這個(gè)時(shí)候叫侵襲性套細(xì)胞淋巴瘤。所以說KI－67的指數(shù)在不同的時(shí)期表達(dá)也不一樣，在早期的時(shí)候，KI－67往往比較低，在10%到30%。但到了它的進(jìn)展期、有時(shí)到了它母化的時(shí)候，KI－67%就很高了，超過40%甚至50%的情況都會(huì)出現(xiàn)的。所以KI－67反應(yīng)了套細(xì)胞淋巴瘤是處在哪個(gè)階段，對(duì)它的預(yù)后是有幫助的。

下面看圖25，

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我們可以看，這是一個(gè)套細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤在形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)就是在套區(qū)增寬，生發(fā)中心被壓縮小。這是最典型的套細(xì)胞淋巴瘤的形態(tài)學(xué)特征。但是隨著我們對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，套細(xì)胞淋巴瘤的形態(tài)學(xué)的模式越來越多，不只是結(jié)節(jié)型的，還可以是彌漫型的，T和彌漫混合的或者是髓索像的。還有其它各種各樣的，待會(huì)我們會(huì)講到。

下面我們看圖26

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這是免疫表型，CD3這些結(jié)節(jié)是陰性的。CD20這些結(jié)節(jié)是陽性的。CyclinD1這個(gè)套區(qū)這些細(xì)胞是陽性的。這個(gè)套區(qū)淋巴瘤實(shí)際是個(gè)原位的，它沒有向周圍擴(kuò)展開來，細(xì)胞還停留在套區(qū)的，所以說它是一個(gè)原位的套區(qū)淋巴瘤。CD5我們可以看看，CD5是陽性的，也是有2個(gè)很強(qiáng)散在的細(xì)胞在這里面，也有弱的彌漫性的這樣一個(gè)信號(hào)，所以我們看CD5的時(shí)候要與CD3對(duì)比起來看，才知道這個(gè)CD5的染色是不是超過了CD3。下面的CD23也見2個(gè)樹突細(xì)胞網(wǎng)，是很小的，這是一個(gè)結(jié)節(jié)樣的把它壓縮，從周圍擠壓把它壓迫得小了。而下面這一個(gè)腫瘤細(xì)胞跑進(jìn)去了，長進(jìn)去了，所以把樹狀突細(xì)胞網(wǎng)變得很大，里面稀疏，并且也是一個(gè)縮小的生發(fā)中心，一邊還殘留了一些生發(fā)中心的這種細(xì)胞。BCL－6陽性的。

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圖27我們也可以看這個(gè)套細(xì)胞淋巴瘤，可以有腸道以外的，比如扁桃體，這些都可以。也經(jīng)常累及到骨髓，它的細(xì)胞往往是一些中等大小的細(xì)胞，核有輕度的不規(guī)則，有點(diǎn)象中心細(xì)胞，但比中心細(xì)胞的核異型性或不規(guī)則性要更小一些。它常常以結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，圍繞生發(fā)中心生長，但也可出現(xiàn)彌漫性的生長。

下面看圖28：

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這種表達(dá)CD5和CyclinD1往往同時(shí)表達(dá)，你也可以做流式看看B細(xì)胞這種表達(dá)。如果CyclinD1陰性，那么少數(shù)病例，大概不到5%的病例可以出現(xiàn)CyclinD1陰性，這個(gè)時(shí)候要證明它是套細(xì)胞淋巴瘤，只有去基因重排，去做做FiSH.做瑩光原位雜交，看看染色體11、14有沒有基因重排而出現(xiàn)一融合基因。那么這個(gè)可以幫助我們判斷。

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圖29是各種各樣的套細(xì)胞淋巴瘤的生長模式，左上是結(jié)節(jié)樣的很象濾泡性淋巴瘤。右圖是一個(gè)套狀的生發(fā)中心被壓縮小了。左下圖是一個(gè)彌漫性病變，如果你沒有這個(gè)意識(shí)可能就按小B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)待了，還很可能當(dāng)成一些其它小細(xì)胞的惡性腫瘤去對(duì)待了。

下面圖30

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這也是套區(qū)的，右上是個(gè)髓索狀，？梁狀的，有些時(shí)候在形態(tài)學(xué)上他有自己獨(dú)特的東西，比如說小血管的硬化，可以提示它會(huì)是一個(gè)套細(xì)胞的淋巴瘤。還有圖31

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你看它細(xì)胞的特點(diǎn)，普通型的是中小型的細(xì)胞，核輕度不規(guī)則，也有不規(guī)則更明顯一些，就象中心細(xì)胞樣的這種細(xì)胞。還有左下也是普通型的，這些放大一些，中小的這種細(xì)胞，核輕度不規(guī)則，但有些時(shí)候還可以出現(xiàn)漿細(xì)胞樣的變異型，看起來很像漿細(xì)胞樣的東西。

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另外還可以變成像淋巴母細(xì)胞一樣，細(xì)胞中小、彌漫、深染，還以為是淋巴母細(xì)胞，它出現(xiàn)母化這樣一種現(xiàn)象。也可以像單核細(xì)胞一樣的這種胞漿空空的，平鋪的這樣一種現(xiàn)象。另外也可以出現(xiàn)一些剛才像淋母一樣的細(xì)胞，是一種母化。因?yàn)榧?xì)胞變大，大得就像彌漫大B淋巴瘤一樣的，這也是一種母化。所以說套細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化或叫母細(xì)胞變異型，它有二種情況。一種像淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤樣這種小細(xì)胞，核分裂變得特別多。第二種就變成像彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤這種大細(xì)胞？？？(此處沒聽清)淋巴瘤一般不易漏掉，你做淋母檢查TDT都是陰性的。后來你東做西做可能做出CyclinD1是陽性的。但是這個(gè)大細(xì)胞經(jīng)常當(dāng)成彌漫大B淋巴瘤對(duì)待，如果沒有想到是套細(xì)胞是母化的，往往不會(huì)去做CyclinD1，不做CyclinD1就當(dāng)成彌漫大B淋巴瘤對(duì)待了。今天還遇到一例，比較遺憾的當(dāng)?shù)禺?dāng)成彌漫大B淋巴瘤治療，治療了好長時(shí)間效果不好。結(jié)果我們做出來CD5是陽性的。CyclinD1也是陽性的。實(shí)際上原單位已經(jīng)做出了CD5是陽性的，彌漫陽性的，但是可能沒有想到它可能是一個(gè)套細(xì)胞淋巴瘤；也可能只想到這是彌漫大B淋巴瘤同時(shí)表達(dá)CD5?，F(xiàn)在不是有這么一種變異型嗎，當(dāng)成這個(gè)了。而CyclinD1是一個(gè)彌漫的強(qiáng)陽性的，所以說它是套細(xì)胞淋巴瘤母化的結(jié)果，不小心當(dāng)成了彌漫大B淋巴瘤對(duì)待了，這個(gè)很難避免。這種我們以前也出現(xiàn)過漏診。我們把我們以前做的彌漫大B淋巴瘤拿出來做免疫組化，發(fā)現(xiàn)有2例CyclinD1是陽性的，但你說這個(gè)會(huì)不會(huì)是偶爾的彌漫大B淋巴瘤有CyclinD1陽性，但是它不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)CD5陽性。形態(tài)學(xué)還有一些痕跡在這里面，中等大小的細(xì)胞在里邊，所以這個(gè)我們考慮它不是原來的彌漫大B淋巴瘤表達(dá)CyclinD1，而是套細(xì)胞淋巴瘤母化轉(zhuǎn)化過來的。

下面我們看圖33

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這是一個(gè)樹狀突細(xì)胞網(wǎng)的特征在套細(xì)胞淋巴瘤里，這個(gè)網(wǎng)被壓縮變小了，是典型的結(jié)節(jié)型的這種套細(xì)胞淋巴瘤。右上這個(gè)是比較廣泛的樹狀突細(xì)胞網(wǎng)，把這些細(xì)胞全部圍起來。左下圖也是這樣的一個(gè)很大的網(wǎng)把這些瘤細(xì)胞都圍起來了。右下圖這些都是支離破碎的這種網(wǎng)，這是殘存的被破壞了這種網(wǎng)。

圖34

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圖34這個(gè)就是強(qiáng)調(diào)一下CyclinD1和CD5。CD5表達(dá)模式有二個(gè)陽性強(qiáng)度，深染散在的是T細(xì)胞。而淺染的這些是腫瘤細(xì)胞。CyclinD1是細(xì)胞核陽性。

下面是圖35

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下面是邊緣帶的淋巴瘤圖35：邊緣帶淋巴瘤很遺憾它沒有一個(gè)特別免疫標(biāo)記。不像濾泡性淋巴瘤有CD10、BCL－6；套細(xì)胞淋巴瘤有CD5和CyclinD1。小細(xì)胞性淋巴瘤有CD23和CD5。這個(gè)邊緣帶的淋巴瘤沒有一個(gè)特異性的標(biāo)記，它只有靠排除性的這種診斷。如果看到中等大小的這些細(xì)胞，你排除剛才提到的上述的這些淋巴瘤，那么剩下的就是它了。那么剩下這個(gè)東西是不是一定就是它？實(shí)際上隨著我們認(rèn)識(shí)的增加，說不定這個(gè)不一定是100%正確的，但是從目前認(rèn)識(shí)來說，你可以把它理解成邊緣帶的這種淋巴瘤。當(dāng)然你結(jié)合形態(tài)，還有它的發(fā)生的特殊部位對(duì)我們的判斷我們的價(jià)值就是有幫助了。

下面的是伯基特淋巴瘤圖36：

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它起源于生發(fā)中心的濾泡母細(xì)胞，所以它與生發(fā)中心的這些免疫表型有關(guān)系。那么除了我們平常做的CD3、以CD20以外，我們還看KI－67，因?yàn)锽urkitt淋巴瘤是一個(gè)生長速度最快的一種類型的淋巴瘤，它的核增殖指數(shù)一般在90%以上，其它的那些淋巴瘤90%以上不是太多的。但是伯基特如果少于90%的，你診斷伯基特就要小心了。由于它起源于生發(fā)中心所以要表達(dá)CD10、BCL－6。但BCL－2是陰性的。MUM-1也是陰性。因?yàn)锽urkitt起源于濾泡母細(xì)胞，是生發(fā)中心早期的這些細(xì)胞。而MUM-1表達(dá)開始是從生發(fā)中心后期的細(xì)胞開始表達(dá)的，一般伯基特是陰性的。但是偶爾有幾個(gè)報(bào)導(dǎo)的病例說MUM-1可以在伯基特里面陽性，這是可以的。但是BCL－2不應(yīng)該出現(xiàn)陽性。如果BCL－2出現(xiàn)陽性，往往都不把它理解是個(gè)Burkitt淋巴瘤。當(dāng)然也有些是例外，我們遇到一個(gè)Burkitt淋巴瘤就是BCL－2陽性的。如果有的話也是非常罕見，所以不作為一個(gè)常規(guī)來推薦它。這是Burkitt淋巴瘤的免疫表型特征。

那么我們看圖37：

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形態(tài)學(xué)就是彌漫的病變，細(xì)胞中等大小，低倍鏡下看就是滿天星?？吹竭@種特征我們就去做免疫表型。

我們看圖38：

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這個(gè)CD3陰性的：CD20是彌漫陽性的，KI－67占90%以上，看到這個(gè)三個(gè)往往你就想到這是個(gè)高級(jí)別的非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞的淋巴瘤。主要見于Burkitt淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。那么下面4個(gè)圖，一個(gè)是CD10是陽性的，BCL―6是陽性的；BCL－2是陰性的：MUM－1是陰性的。這四個(gè)圖都是支持這是一個(gè)伯基特的這種淋巴瘤。

下面39圖這是漿細(xì)胞瘤：

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漿細(xì)胞瘤我們一般要選擇的抗體有這么幾個(gè)：CD3，這是常規(guī)選的，但是漿細(xì)胞由于是B細(xì)胞分化的最后階段，往往要丟失CD20，所以CD20在漿細(xì)胞瘤里多數(shù)情況下是陰性的，如果陽性往往也是其中一部分細(xì)胞陽性。這種陽性信號(hào)是強(qiáng)弱不等的，有些區(qū)域強(qiáng)一點(diǎn)，有些區(qū)域弱一點(diǎn)，而不像普通的B細(xì)胞淋巴瘤，它CD20是彌漫陽性的。所以說它一般不會(huì)出現(xiàn)CD20強(qiáng)陽性。我的印象中我只遇到過1例或2例CD20是陽性的漿細(xì)胞瘤。但如果它真的陽性了倒可以用美羅華了，這個(gè)是一個(gè)好事情。當(dāng)然這個(gè)時(shí)候它的漿細(xì)胞免疫表型一定是陽性的，包括3個(gè)：CD38、CD138和MUM－1這三個(gè)抗體都是陽性。并且形態(tài)學(xué)也是漿細(xì)胞的，這個(gè)時(shí)候即使CD20陽性，你也診斷它是漿細(xì)胞腫瘤。在三個(gè)漿細(xì)胞標(biāo)記中間CD38、CD138、MUM－1這三個(gè)抗體，我們用的時(shí)候三個(gè)往往同時(shí)用。因?yàn)橛袝r(shí)候除了MUM－1總是陽性外，這些漿細(xì)胞的病例你不知道那些病例是陽性，那些病例是陰性？它沒有一個(gè)形態(tài)學(xué)的限數(shù)，你只有盲目的同時(shí)用上去。有些時(shí)候這病例CD38是陽性，另外一個(gè)病例有時(shí)CD138是陽性的，說不清楚。雖然籠統(tǒng)地說起來CD38可能更敏感一點(diǎn)，CD138更特異一點(diǎn)，但在使用中間大概沒有太多價(jià)值的，所以我們都同時(shí)用。KI－67漿細(xì)胞瘤往往都是比較低的，一般在30%以下，如果你看形態(tài)學(xué)是漿細(xì)胞瘤，彌漫分布的免疫表型證明是漿細(xì)胞，KI－67這時(shí)超過40%，甚至超50%，這個(gè)診斷就不是漿細(xì)胞瘤了，你要診斷漿細(xì)胞瘤間變型，或者間變型的漿細(xì)胞瘤。如果核仁比較多、細(xì)胞比較大，就要診斷漿母啦，核增殖指數(shù)在80%或90%以上，所以要根據(jù)KI－67的指數(shù)來做出不同的診斷。典型的漿細(xì)胞瘤它的KI－67往往在30%以下，它是一個(gè)惰性的腫瘤。還有兩個(gè)抗體，一個(gè)是Lambda,一個(gè)是kappa克隆性，用于漿細(xì)胞肉芽腫和漿細(xì)胞炎性假瘤進(jìn)行鑒別的。

下面我們看圖40：

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圖40這個(gè)一看就是中等大小的細(xì)胞，胞漿紫紅的，核偏位，彌漫性分布，這是漿細(xì)胞，那么它到底是不是漿細(xì)胞瘤？

下面我們看圖41：

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免疫表型的圖41：CD20、CD38、CD138、MUM－1三個(gè)全都是陽性的，證明它是漿細(xì)胞。下面2個(gè)圖就是kappa和Lambda。Lambda只有少數(shù)幾個(gè)瘤細(xì)胞陽性；kappa彌漫陽性的，說明kappa陽性的細(xì)胞比Lambda多得多。我們說這個(gè)時(shí)候是一種單克隆的漿細(xì)胞表型，提示它是一個(gè)腫瘤。因?yàn)槟[瘤是從一個(gè)細(xì)胞發(fā)生的。而漿細(xì)胞里面只含一種輕鏈，要么是Lambda，要么是kappa。如果一個(gè)細(xì)胞含有的是kappa，這個(gè)細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤的時(shí)候，這一群細(xì)胞都是kappa。如果是一個(gè)反應(yīng)性的漿細(xì)胞的病變，這些漿細(xì)胞是從周圍四面八方跑來的，所以說是這些隨機(jī)的，出現(xiàn)Lambda的漿細(xì)胞和kappa的漿細(xì)胞混在一起的，它的陽性的這種比例大概是1：2這么多，不會(huì)以相差很多。如果在一個(gè)病變中間發(fā)現(xiàn)了kappa和Lambda的陽性比例超過8,1：8，超過1：10，這個(gè)時(shí)候我們可以說這是一個(gè)克隆性的免疫表型，當(dāng)然它不等于是腫瘤。要注意有的時(shí)候非腫瘤的病例，也可以出現(xiàn)漿細(xì)胞克隆性增殖。上面我們介紹的是霍奇金淋巴瘤和B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型特征。

下面我們還有幾個(gè)常見的T細(xì)胞淋巴瘤。我們也介紹一下它的免疫表型特征。

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第一個(gè)就是NK/T細(xì)胞淋巴瘤；NK/T細(xì)胞淋巴瘤在我們國家是所有T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率最高的一種腫瘤，超過了外周T淋巴瘤的所有非特殊類型。所以說我們第一要介紹這個(gè)腫瘤。這個(gè)腫瘤在形態(tài)學(xué)上是中等細(xì)胞，核不規(guī)則，侵犯血管，有壞死，有核碎。它的年令往往是在中年人，小孩很少，一般是30－50多歲。超過60歲的也比較少。所以這種病人發(fā)生了這種淋巴瘤是剛才這種形態(tài)特征，我們要用免疫表型去驗(yàn)證它一下。要做的抗體是CD3，這種腫瘤CD3往往是陽性的。但是如果你用單克隆的CD3，有時(shí)候陽性細(xì)胞數(shù)并不多，如果用多克隆的或者用胞漿型的CD3(此處沒聽清)，可以出現(xiàn)成片的這種陽性。CD20在這種腫瘤的中間也非常有價(jià)值。CD20在病變里面往往是很干凈的。很少有CD20陽性的細(xì)胞，除周圍一些殘存的CD20呈灶狀的這種陽性以外，而病變中間很干凈。但是你如果考慮它是NK/T細(xì)胞淋巴瘤，CD20你看很多細(xì)胞在這里邊，你要小心很可能不是真正的NK/T細(xì)胞淋巴瘤，說不定是一種反應(yīng)性的增生或者其它的病變。CD20雖然不是一個(gè)直接的免疫表型標(biāo)志物，但是它是旁證，它的間接的免疫表型特征對(duì)我們確定它是不是NK/T細(xì)胞淋巴瘤同樣有的價(jià)值。CD56大約在80%左右的病例陽性，少數(shù)病例不陽性。GRB（GranzymeB）陽性的機(jī)會(huì)非常多的，就是細(xì)胞毒性分子，包括TTA－1穿孔素這些陽性細(xì)胞都很多，因?yàn)樗麼K細(xì)胞所以要表達(dá)細(xì)胞毒性分子。如果這個(gè)KI－67也是很高，超過40%、超過50%，那么這個(gè)時(shí)候這幾個(gè)免疫表型就可以結(jié)合形態(tài)足已診斷它是NK/T細(xì)胞淋巴瘤了。但是如果這個(gè)病例里面CD56是陰性的，就應(yīng)該去做EB病毒的原位雜交來幫助我們確定這是NK/T細(xì)胞淋巴瘤。所以說在WHO分類中從免疫表型和EB病毒這個(gè)角度看的話，它有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是CD3陽性、CD56陽性，細(xì)胞毒性分子陽性，這樣就夠了診斷NK/T細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)；第二個(gè)當(dāng)CD56陰性的時(shí)候，就要出現(xiàn)EBER陽性。就是說CD3陽性、GRB陽性、EBER陽性，這個(gè)時(shí)候也可以診斷它是NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

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下面我們看看典型的或大多數(shù)NK/T細(xì)胞淋巴瘤都是中等大小的細(xì)胞，不規(guī)則核、侵犯血管，出現(xiàn)核碎，出現(xiàn)壞死，就去做剛才這些免疫表型的檢測(cè)。

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上面是病變，上面病變都是陰性，很干凈，而其它T細(xì)胞淋巴瘤?；祀s一些B細(xì)胞，這一個(gè)很干凈的，CD3很多細(xì)胞是陽性的；CD56陽性，GRB、TIA1是比較典型的免疫表型。這個(gè)病人同時(shí)EBER也是陽性的，如果這些都出來了診斷應(yīng)該沒有什么問題。但是有些時(shí)候，它的免疫表型不如人意時(shí)候，我們可能就用上EBER。特別是CD56陰性的時(shí)候就可能用EBER，幫助我們檢測(cè)這種類型很可能是T細(xì)胞的，我們說NK/T嗎？其中有一部分就可能是T細(xì)胞起源的，長在這個(gè)部位，具有這樣生物學(xué)行為的這種腫瘤叫NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

下面一個(gè)是外周T細(xì)胞淋巴瘤。

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外周T細(xì)胞淋巴瘤實(shí)際上是一個(gè)垃圾桶，意思就是說凡是診斷不了其它的T細(xì)胞后就它把放到這里邊了。但是它也不完全像一個(gè)的垃圾桶。因?yàn)閃HO把它定義為是CD4陽性的這種T細(xì)胞淋巴瘤。所以說你如果其它地方都放不進(jìn)去，但是它CD8又陽性，你也同樣不能放到這個(gè)類型淋巴瘤里面來。所以說這個(gè)也有它自己獨(dú)特的一方面。那么選擇的抗體相對(duì)就比較多了。因?yàn)樗b別診斷，要排除其它類型的淋巴瘤，所以說在這里邊除了證明它是T細(xì)胞、是CD4陽性的T細(xì)胞以外，其它都是用于排除其它類型的抗體。CD3應(yīng)該是陽性。CD4陽性。CD8往往陰性的。CD30沒有彌漫陽性，可以出現(xiàn)里面的大細(xì)胞可以出現(xiàn)一些陽性。CD56往往是陰性的。GRB也應(yīng)該是陰性，可以有少量的散在的GRB陽性的細(xì)胞，但主體的細(xì)胞是陰性的。下面這一排的CD21、CD10、BCL－6、CXCL－13，這些是用來與血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤鑒別的。因?yàn)檫@種類型的淋巴瘤最容易與其混淆的就是血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，實(shí)際上和其它類型的淋巴瘤并不易混淆。在鑒別中間重點(diǎn)要鑒別的是血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤。實(shí)際上我們國內(nèi)非特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)在認(rèn)為是占第二位。最多是NK/T細(xì)胞淋巴瘤，這是第二位。但是血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤其實(shí)不少。我們實(shí)際上把不少的血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤都當(dāng)成了非特殊類型的T細(xì)胞淋巴瘤來對(duì)待，所以說這個(gè)外周T細(xì)胞淋巴瘤可能有過（度）診斷了。下面我們看圖(46)

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我們看看它的（圖46）由于它是個(gè)T細(xì)胞又沒有一個(gè)非常明確的形態(tài)學(xué)特征，所以說它里面包括多種多樣的形態(tài)。左上圖這個(gè)中小等的細(xì)胞，核不規(guī)則的類型，以這種類型腫瘤形式出現(xiàn)；也可以是左下以大細(xì)胞的這種形式出現(xiàn)；也可以是從中間的這些中小細(xì)胞伴有一些上皮樣的組織細(xì)胞團(tuán)的這種形式出現(xiàn)，叫Lennert淋巴瘤。也可以是右上圖這種透明細(xì)胞形式出現(xiàn)；還可以是右下圖的免疫母細(xì)胞樣的這種形式出現(xiàn)。所以它出現(xiàn)的細(xì)胞形態(tài)多種多樣，沒有一個(gè)恒定的東西。也就是說這里面很能不是個(gè)單一的腫瘤，很可能是一個(gè)異源性的，混合的，所以把它叫垃圾桶。

下面我們看看它的免疫表型圖47

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它的免疫表型這個(gè)腫瘤它CD3是陽性。CD4是陽性。排除了其它類型的淋巴瘤就可以診斷這個(gè)類型的淋巴瘤。

下面一個(gè)淋巴瘤（圖48）是間變性大細(xì)胞淋巴瘤

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間變性大細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)在籠統(tǒng)地說起來有三種類型：一個(gè)是原發(fā)皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，另外一個(gè)是系統(tǒng)性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤。它又分成2個(gè)不同的類型，一個(gè)是ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤，另一個(gè)是ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。目前有了這三個(gè)。如果它是原發(fā)皮膚的那么你可能會(huì)考慮到它是原發(fā)皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤。如果淋巴結(jié)沒有累及，皮膚有一個(gè)孤立的病變，過了幾個(gè)月其它淋巴結(jié)也沒有出來，那么你可以說它是一個(gè)原發(fā)皮膚的。如果它是一個(gè)系統(tǒng)性的，發(fā)生在淋巴結(jié)的或軟組織的結(jié)外軟組織的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，一定要做ALK，因?yàn)锳LK已經(jīng)成為間變性大細(xì)胞淋巴瘤的名字的一個(gè)組成部分。所以說我們必須要做。因?yàn)锳LK陽性的間變性大細(xì)胞性淋巴瘤預(yù)后非常好。用CHOP方案治療，它的生存率是非常高的。但是ALK陰性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，只用CHOP方案就不能長期的控制這個(gè)疾病，所以說一般用了這個(gè)CHOP方案后，病人要做這個(gè)干細(xì)胞的移植，才可能獲得長期的緩解。所以它的治療、它的預(yù)后是不一樣。我們做為病理醫(yī)生應(yīng)該把兩個(gè)不同的類型的間變性大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)分開來。它要做的抗體是這么幾個(gè)：如果在系統(tǒng)性大細(xì)胞淋巴瘤CD3它往往是陰性，所以說它是非T非B的這個(gè)比較多一些；但如果是皮膚的CD3經(jīng)常是陽性的。CD20當(dāng)然都是陰性的。CD30不管這三個(gè)是哪一個(gè)類型的都是陽性的；ALK只有系統(tǒng)的ALK陽性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤它才是陽性的；而原發(fā)皮膚的、ALK陰性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞性淋巴瘤都是陰性的；EMA在不同的類型里它的陽性情況不一樣。如果ALK陽性的間變性大細(xì)胞性淋巴瘤EMA絕大多數(shù)或者總是陽性的；至少在我們的遇見過的只有很罕見的病例中EMA它是陰性的。剩下的絕大多數(shù)的ALK陽性間變大性細(xì)胞淋巴瘤EMA都是陽性的。知道這種信息是有一定價(jià)值的，為什么呢？因?yàn)锳LK染色的時(shí)候它沒有內(nèi)對(duì)照。它是正常的這個(gè)淋巴結(jié)里沒有內(nèi)對(duì)照，如果染成陽性你可以確定它陽性。如果是陰性或沒有信號(hào)，那么我們知道它是真陰性還是假陰性，但如果你沒有設(shè)立一個(gè)外對(duì)照的，你就很難判斷，那么這個(gè)時(shí)候EMA可能對(duì)你有一定的幫助。這個(gè)時(shí)候如果EMA是陽性，那么我們不能肯定ALK是陽性或者陰性。如果ALK沒有信號(hào)，我們或者重做或設(shè)置一個(gè)陽性對(duì)照。但如果EMA是陰性，那么ALK就不應(yīng)該陽性。因?yàn)槲覀冋f了ALK陽性的EMA總是陽性的。但是EMA陰性，ALK就不應(yīng)該出現(xiàn)陽性了。所以說這個(gè)時(shí)候EMA還是有價(jià)值的幫助我們確定沒有信號(hào)ALK的切片有幫助。下面是CD2在間變性大細(xì)胞淋巴瘤出現(xiàn)陽性的比較高一些，證明它是一個(gè)T細(xì)胞起源的。另外間變性大細(xì)胞性淋巴瘤是個(gè)細(xì)胞毒性的T細(xì)胞性的淋巴瘤，所以說GrB在許多病例中間也是陽性的，那么你可以用于鑒別診斷，因?yàn)楦渌蠹?xì)胞或B細(xì)胞來源的這一個(gè)GrB是陽性有幫助，因?yàn)镃D20它也是陰性。CD3有的時(shí)候也是陰性的，有時(shí)候它是一個(gè)T細(xì)胞來源的，就是靠GrB，有時(shí)候CD2它也丟失，那么GrB的價(jià)值就比較大。KI－67也是有價(jià)值的，在間變性大細(xì)胞性淋巴瘤里KI－67非常高。如果你看見一個(gè)很低的KI－67，你要小心，說不定點(diǎn)它不是間變性大細(xì)胞淋巴瘤?？赡芩潜磉_(dá)了