骨質(zhì)疏松指南解析

一、概述（定義、分類、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防和治療六、附件三個(gè)（骨量測定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)）2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形

新關(guān)注1新指南更新內(nèi)容2TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥定義WHO(1994)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.3骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折定義：骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日常活動(dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位：脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端NIH20014骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松預(yù)防比治療更重要--預(yù)防骨質(zhì)疏松--預(yù)防首次骨折--預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松隱蔽的殺手發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn)

找到那些沒有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群5危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估骨折風(fēng)險(xiǎn)評估6不可控因素可控因素

人種老齡絕經(jīng)后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙,過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足VitaminD攝入不足高鈉飲食蛋白質(zhì)攝入過高或者過低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素ChinaGuideline20117骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙

使用糖皮質(zhì)激素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（≥3單位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史

家族髖部骨折史很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的8骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）9國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題101.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題ChinaGuideline201111亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）中國中國香港中國臺(tái)灣新加坡韓國馬來西亞菲律賓泰國860例59%種族自稱中國調(diào)查問卷16項(xiàng)危險(xiǎn)因素11項(xiàng)顯著性差異的變量多變量回歸模型分析篩選2項(xiàng)簡化的變量年齡、體重日本人群（效度檢驗(yàn)）絕經(jīng)后婦女L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70512簡化成2個(gè)變量（年齡和體重）L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70513OSTA指數(shù)=（體重kg－年齡）×0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58－

65）×0.2=-1.414OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級別15年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級別16病例：王女士身高：156cm體重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2）股骨頸T（-2.0）OSTA指數(shù)=-1.4骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)是否有骨折危險(xiǎn)？17骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評估評估個(gè)體脆性骨折的絕對風(fēng)險(xiǎn)（概率）網(wǎng)上評估查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素）--基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代）--基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測未來10年髖部及其他主要部位脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)ChinaGuideline201118WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）19因?yàn)槿狈χ袊拇笮脱芯繑?shù)據(jù)支持，暫借用美國的推薦閾值未來10年髖部骨折概率≥3%未來10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率≥20%基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的治療閾值ChinaGuideline201120FRAX使用注意事項(xiàng)適用人群適用40~90Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折不適用人群已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的地區(qū)人種差異因中國數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大其他骨折相關(guān)因素沒有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn)ChinaGuideline201121有脆性骨折骨密度測定鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松22骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位隱蔽性潛伏性難治性ChinaGuideline201123骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷ChinaGuideline201124鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼X線片——骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提示★原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍★有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升★以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷ChinaGuideline201125鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其他ChinaGuideline201126需要治療的人群脆性骨折無論骨密度如何治療有骨密度測定T≤-2.5無論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素治療治療-2.5＜T＜-1無論是否骨折ChinaGuideline201127治療治療治療有過脆性骨折OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”無骨密度測定髖部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2011需要治療的人群28原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程ChinaGuideline201129初次骨折骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防骨質(zhì)疏松尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素ChinaGuideline,2011最終目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的防治策略——骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)30骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防初次或者再次骨折已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或者已發(fā)生過脆性骨折最終目標(biāo)ChinaGuideline,201131基礎(chǔ)措施——適用于初級、二級預(yù)防，藥物干預(yù)和康復(fù)治療期間調(diào)整生活方式(營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑(鈣,維生素D)預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松的防治策略ChinaGuideline201132骨質(zhì)疏松癥的藥物治療ChinaGuideline2011332011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——雙膦酸鹽ChinaGuideline201134雌激素禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。激素補(bǔ)充治療應(yīng)遵循的原則：(1)明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利＞弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開始用（＜60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案個(gè)體化(5)局部問題局部治療(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估1.ChinaGuideline20112.KanataniMetal.JBMR,19982011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——其他藥物35ChinaGuideline20112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——新增藥物36抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)1.CliffordJ.Rosen.NEnglJMed.2005,353:595-6032.UpdatedfromWHOOsteoporosisTaskforceReport(WHO2003),withpermission,copyright?2003WorldHealthOrganization

A：大型RCT；B：小型RCT；C：結(jié)果不一致的RCT；D：觀察研究37各國指南關(guān)于治療藥物的推薦38新指南，新關(guān)注危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松防治新進(jìn)展發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群明確診治目標(biāo)預(yù)防疾病脆性骨折骨密度檢測鑒別診斷注重安全，合理應(yīng)用治已病→治未病全面完整的診斷，避免誤診、漏診知識更新，水平更高39福善美（阿侖膦酸鈉）

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鎖住骨流失，逆轉(zhuǎn)骨松防骨折401.PolsHAPetalOsteoporosInt1999;9(5):461–468.福善美國際研究（FOSIT研究）月6–200腰椎骨密度平均改變（%）3961224阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=950)安慰劑(n=958)***在研究的第3個(gè)月，阿侖膦酸鈉組骨密度即明顯增加阿侖膦酸鈉迅速提高骨密度評估低骨量絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療一年的療效及耐受性*p<0.001vs.安慰劑FOSIT=福善美國際研究(FOSAMAXInternationalTrial)41FIT研究證實(shí)福善美?（阿侖膦酸鈉）

降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性累積發(fā)生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰劑(n=3223)福善美?(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）42FIT研究證實(shí)福善美?（阿侖膦酸鈉）

降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性福善美?(3236)安慰劑(3223)降低63%(P=0.014)累積發(fā)生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）43FIT研究中，福善美?（阿侖膦酸鈉）可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)*骨折危險(xiǎn)降低(%)其他癥狀性骨折腕部骨折53%27%45%30%臨床非椎體骨折髖部骨折臨床椎體骨折30%影像學(xué)多發(fā)性椎體骨折87%36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折**影像學(xué)椎體性骨折48%

*與安慰劑相比p<0.05**鎖骨、肱骨、骨盆、髖部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美組與安慰組相比的相對危險(xiǎn)度(基線時(shí)已有椎體骨折或股骨頸T<=-2.5)FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美?（阿侖膦酸鈉）

顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自CranneyA等福善美?降低椎體骨折危險(xiǎn)性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.數(shù)據(jù)不代表直接對比研究福善美?(5-40mg)8(9360)降鈣素1(1108)雷洛昔芬1(6828)維生素D8(1130)入選實(shí)驗(yàn)數(shù)(患者數(shù))鈣劑5(576)利塞膦酸鈉5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P<0.12)(P<0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P<0.01)HRT=激素替代治療（HormoneReplacementTherapy）45一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美?（阿侖膦酸鈉）顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自CranneyA等福善美?降低非椎體骨折危險(xiǎn)性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.數(shù)據(jù)不代表直接對比研究福善美?(10-40mg)6(3723)降鈣素1(1245)雷洛昔芬2(6961)維生素D6(6187)入選實(shí)驗(yàn)數(shù)(患者數(shù))鈣劑2(222)利塞膦酸鈉7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P<0.01)(P=0.10)(P<0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治療（HormoneReplacementTherapy）461.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**與基線值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項(xiàng)延長治療的療效研究中，評估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對BMD的影響475.GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.

6.B