老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉課件

冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉

2010-8-21于春華副教授北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉內(nèi)容提綱術(shù)前評估1術(shù)中管理2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果4結(jié)論5老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉冠心病流行病情況美國：1000多萬冠心病患者，每年新增約500000冠心病患者，2006年

425425人死于冠心病英國260萬冠心病患者，每年117000死于冠心病每年住院患者手術(shù)量4390萬除手術(shù)本身外,CV并發(fā)癥的患病率和致死率均位居第一占住院患者總數(shù):2%>3項危險因素者:11%每年花費200億美元Source:CDC2003NationalHospitalDischargeSurvey-PublishedJuly8,2005老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉冠心病流行病情況中國：？北京協(xié)和醫(yī)院年手術(shù)量25,000臺（除外急診手術(shù)和局麻下手術(shù)），冠心病患者占1-2%，約300-400名/年非心臟手術(shù)后：CV并發(fā)癥占死亡的25-50%老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉背景血清生物學(xué)標志物：hsCRP，NT-proBNP冠脈狹窄程度和心肌缺血程度影像學(xué)功能測試斑塊穩(wěn)定程度IVUSJCardiothoracVascAnesth2003;17:90-100;Atherosclerosis2002;164:355-9;Circulation2003;108:2987-92病史和體征:Goldman評分,Lee分級老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉動脈血栓栓塞：血栓在粥樣硬化斑塊的上方形成AdaptedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.SlidereproducedwithpermissionfromCannonCP.Atherothrombosisslidecompendium.Availableat:.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉血栓形成與ACSUANQMISTE-MIPlaqueDisruption/Fissure/ErosionThrombusFormationNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)OldTerminology:NewTerminology:老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉背景ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.心臟事件患者因素手術(shù)因素心臟應(yīng)激老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉一平急二重度三低險四mets五看臨床風(fēng)險因素老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉

非心臟手術(shù)患者需要接受評估和治療的活躍的心臟疾病疾病舉例不穩(wěn)定冠脈綜合癥不穩(wěn)定或嚴重心絞痛（加拿大分級III或IV級）*近期新發(fā)心梗**失代償心衰（紐約心臟分級IV級；心衰病情惡化或新發(fā)的心衰）惡性心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常（包括房顫），同時心室率未得到控制（靜息心率>100bpm）有癥狀的心動過緩新發(fā)的室性心動過速重度瓣膜疾患重度主動脈瓣狹窄（平均跨瓣壓差>40mmHg，主動脈瓣口面積<1.0cm2，或有臨床癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進行性的勞力性呼吸困難、暈厥或心衰）*可以包括近期活動量異常驟減的穩(wěn)定性心絞痛患者**近期新發(fā)心梗指心梗天數(shù)超過7天，但是少于等于30天的患者老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉患者因素高危手術(shù)Scr>2mg/dL充血性心力衰竭術(shù)前應(yīng)用胰島素治療糖尿病缺血性心臟病6個獨立的危險因素

Lee修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)腦血管疾病LeeTH,etal.Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation1999;100:1043–9.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉患者因素1存在較大臨床風(fēng)險的活動性心臟疾病不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征失代償性心力衰竭嚴重心律失常嚴重心臟瓣膜病2修訂心臟風(fēng)險指數(shù)中的臨床危險因素缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全3次要預(yù)測因素高齡（>70歲）ECG異常非竇性心律難以控制的高血壓ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.

老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉手術(shù)因素——手術(shù)風(fēng)險分層低危手術(shù)<1%中危手術(shù)1-5%高危手術(shù)>5%乳腺口腔眼科體表門診內(nèi)鏡腹部手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫胸腔手術(shù)頭頸部手術(shù)神經(jīng)外科/骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)）前列腺手術(shù)急診手術(shù)主動脈和大血管手術(shù)外周血管手術(shù)手術(shù)時間長或者出入量大老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉一平急二重度三低險四mets五看臨床風(fēng)險因素老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評估和優(yōu)化治療

急診手術(shù)？活躍的心臟疾患？低風(fēng)險手術(shù)？心功能良好（MET≥4）沒有癥狀？否否否是ClassI,LOEB可以進行擇期手術(shù)不需要額外的心臟檢查是ClassI,LOEC手術(shù)室是ClassI,LOEB是ClassI,LOEB可以進行擇期手術(shù)根據(jù)ACC/AHA/ESC指南評估和治療病人考慮手術(shù)圍術(shù)期密切監(jiān)測術(shù)后風(fēng)險分層危險因素治療老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評估和優(yōu)化治療

..急診手術(shù)？活躍的心臟疾患？低風(fēng)險手術(shù)？心功能良好（MET≥4）沒有癥狀？否否否是ClassI,LOEB可以進行擇期手術(shù)是ClassI,LOEC手術(shù)室是ClassI,LOEB是ClassI,LOEB可以進行擇期手術(shù)根據(jù)ACC/AHA/ESC指南評估和治療病人考慮手術(shù)圍術(shù)期密切監(jiān)測術(shù)后風(fēng)險分層危險因素治療否/不知道老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評估和優(yōu)化治療心功能良好（MET≥4）沒有癥狀？否/不知道④⑤≥3個臨床風(fēng)險因素?zé)o臨床風(fēng)險因素1-2個臨床風(fēng)險因素臨床風(fēng)險因素缺血性心臟病病史代償性或先前心衰病史腦血管疾病病史糖尿病腎功能不全（術(shù)前血肌酐>177μmol/L((2.0mg/dL))除手術(shù)類型外，臨床風(fēng)險因素與改良的Lee心臟風(fēng)險指數(shù)相同老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評估和優(yōu)化治療心功能良好（MET≥4）沒有癥狀？否/不知道④⑤≥3個臨床風(fēng)險因素?zé)o臨床風(fēng)險因素1-2個臨床風(fēng)險因素血管手術(shù)中度風(fēng)險手術(shù)血管手術(shù)繼續(xù)進行擇期手術(shù)中度風(fēng)險手術(shù)如果可以改變治療考慮進一步檢查控制心率的前提下進行擇期手術(shù)（classIIa，LOEB)或者如果可以改變治療方案考慮無創(chuàng)檢查ClassI，LOEBClassIIa，LOEB老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉內(nèi)容提綱術(shù)前評估1術(shù)中管理2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果4結(jié)論5老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)中管理老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心肌氧供vs氧耗

心肌氧供冠狀動脈灌注壓：主動脈根部舒張期血壓；心室舒張末壓力心率：與舒張期時程成反比，心率增快，冠狀動脈灌注減低血氧含量：Hb、氧飽和度、溶解氧濃度冠狀動脈直徑心肌氧耗心室壁張力=跨壁壓力差*心室半徑（2*室壁厚度）心率：心率增快，心肌耗氧量增加心肌收縮力：增加心肌氧耗(心肌力量、Ca、兒茶酚胺)基礎(chǔ)需要量Table19–6.FactorsAffectingMyocardialOxygenSupply–DemandBalance.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)中管理目標老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)中監(jiān)測ECG改變血流動力學(xué)變化局部心室壁運動異常經(jīng)食道超聲TEE老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉Electrocardiographicsignsofischemia.Patternsofischemiaandinjury.(Modifiedandreproduced,withpermission,fromSchamrothL:The12LeadElectrocardiogram.Blackwell,1989.)V5,V4,II,V2,andV3leadsaremostuseful.LeadII：inferiorwallischemia,arrhythmiasLeadV5:anteriorwallischemia老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉麻醉技術(shù)Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉吸入麻醉藥vs靜脈麻醉藥缺血性預(yù)處理（ischaemicpreconditioning,IPC）減輕隨后的缺血-再灌注損傷老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術(shù)

meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.FIGURE4ForrestplotoftheeffectofvolatileanestheticsonpostoperativetroponinIelevation(>2ng·mL–1).Thediamondsrepresentoverallsummaryestimates.RR=relativeriskusingthefixedeffectsmodel.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術(shù)

meta-analysis2Fig1.PooledestimatesofriskforMI.LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術(shù)

meta-analysis2Fig2.Pooledestimatesof30-daypostoperativemortality.LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機,雙盲,隨機分為常規(guī)護理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)ACC/AHA2007指南:正常體溫I類證據(jù):適用于大多數(shù)手術(shù)除非需輕度低體溫以進行器官保護老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉內(nèi)容提綱術(shù)前評估1術(shù)中管理2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果4結(jié)論5老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)后監(jiān)測ST段監(jiān)測術(shù)后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr<50%病人主訴胸痛老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉心肌酶監(jiān)測

cTnI或者cTnT術(shù)后監(jiān)測老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉治療貧血術(shù)前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關(guān)系,尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細胞壓積（Hct）應(yīng)該維持在30%以上老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)前Aspirin問題BrJAnaesth99:316-328,2007)老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉ACC/AHANSTE-ACS抗凝治療指南I類證據(jù)抗血小板治療同時進行抗凝治療，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素普通肝素60-70U/kg(最大劑量5000)IV，隨后12-15U/kg/hr(初始最大劑量1000U/hr)調(diào)整APTT至對照的1.5-2.5倍依諾肝素1mg/kg皮下注射q12hr;首劑30-mgIVIIa類證據(jù)除非24小時內(nèi)進行CABG，否則首選依諾肝素而非普通肝素Availableat:.老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉預(yù)防性介入治療急性心肌梗死

高危ACS

高危手術(shù)支架或持續(xù)雙藥抗血小板治療手術(shù)出血風(fēng)險球囊成形術(shù)金屬裸支架藥物涂層支架14-29天30–365天>365天少較多老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉血管成形術(shù)血管手術(shù)前診斷5859例;4669被排除510例隨機分為:血管成形術(shù)組(258)99搭橋手術(shù)141介入治療18例未進行252例非血管成形術(shù)組9進行血管成形術(shù)143藥物治療McFalls,etal.NEJM2004;351:2795-2804老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉預(yù)防性介入治療?適應(yīng)癥不穩(wěn)定冠心病,且存在ACC/AHA介入治療指征

(即將做非心臟手術(shù)應(yīng)首要考慮球囊擴張術(shù)或金屬裸支架)非適應(yīng)癥或尚不明確加拿大心絞痛分級I-III級的穩(wěn)定冠心病患者老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉Beta-受體阻滯劑降低術(shù)后死亡率200例行非心臟手術(shù)的患者隨機分為:IV阿替洛爾隨后口服安慰劑雙盲,隨訪2年Mangano,etal.NEMJ1996;335:1713.死亡老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍手術(shù)期Beta受體阻滯劑AHA/ACC指南:2006年更新Beta受體阻滯劑適用于過去曾用此藥控制心絞痛癥狀或癥狀性心律失?；蚋哐獕盒g(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的心肌缺血的高危患者,且準備行血管外科手術(shù)確診冠心病患者準備行血管外科手術(shù)多種危險因素患者準備行血管外科手術(shù)多種危險因素患者準備行中-高危手術(shù)關(guān)鍵點:已知或懷疑冠心病患者準備行中-高危手術(shù),請使用beta受體阻滯劑!老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍手術(shù)期硝酸酯類藥物?Dodds,etal.Anesth.Analg.1993;76:705-13ACC/AHA2007指南:硝酸酯類藥物I類證據(jù):沒有IIa類證據(jù):沒有IIb類證據(jù):根據(jù)麻醉方案和