早產(chǎn)兒呼吸管理

關(guān)于早產(chǎn)兒呼吸管理早產(chǎn)兒分類的定義早產(chǎn)兒分類的定義胎齡（周）占早產(chǎn)兒比例輕型或晚期早產(chǎn)兒ModerateorLatepreterm32-3784%非常早產(chǎn)兒Verypreterm28-3210.5%嚴(yán)重或超早產(chǎn)兒Extremelypreterm<285.5%第2頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

早產(chǎn)兒最優(yōu)化的呼吸管理管理產(chǎn)前激素出生時最小限度的氧療和機械通氣的使用氧飽和度和氧分壓的密切監(jiān)測早期無創(chuàng)通氣適時恰當(dāng)給予肺表面活性物質(zhì)INSURE模式正確使用咖啡因正確使用有創(chuàng)通氣，盡量減少并發(fā)癥BPD防治第3頁,共101頁，2024年2月25日，星期天出生前處理產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素未發(fā)現(xiàn)增加母親及胎兒的副作用降低新生兒死亡率，減少RDS風(fēng)險降低顱內(nèi)出血及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險第4頁,共101頁，2024年2月25日，星期天出生前處理有極早產(chǎn)高危因素的孕婦應(yīng)該轉(zhuǎn)運至具備診治RDS經(jīng)驗的圍產(chǎn)中心（C）孕周23∽34周、有早產(chǎn)高危因素的所有孕婦產(chǎn)前均應(yīng)給予單療程類固醇激素治療（A）孕周小于33周、第一療程產(chǎn)前激素應(yīng)用已超過2∽3周且出現(xiàn)另一個產(chǎn)科提示時應(yīng)給予第二療程的產(chǎn)前激素治療（A）前糖皮質(zhì)激素治療距分娩的最佳時間間隔為24h∽7d；產(chǎn)前皮質(zhì)激素應(yīng)用超過2周則作用完全消失第5頁,共101頁，2024年2月25日，星期天出生時處理如果可能，將新生兒置于低于母親的位置，并至少延遲結(jié)扎臍帶60s，以促進(jìn)胎盤-胎兒間的血流灌注（A）15項臨床研究的薈萃分析早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶，可以提高紅細(xì)胞壓積減少晚期輸血減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）減少50%的顱內(nèi)出血第6頁,共101頁，2024年2月25日，星期天出生時處理使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時的氧氣濃度以21%∽30%的起始氧濃度開始復(fù)蘇，然后根據(jù)右手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測儀顯示的心率及飽和度來調(diào)高或降低氧濃度（B）出生后過度階段，右上肢脈搏氧飽和度在5分鐘內(nèi)自60%漸升至80%，生后10分鐘時達(dá)>85%水平第7頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共101頁，2024年2月25日，星期天出生時處理氣管插管用于對面罩正壓通氣無反應(yīng)的患兒（A）需要氣管插管來維持穩(wěn)定的患兒應(yīng)給予PS（A）胎齡<28周的早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射保暖臺上使用塑料袋或密閉的包裹材料包裹，減少低體溫的發(fā)生（A）置于輻射保暖臺的患兒應(yīng)在10分鐘內(nèi)實現(xiàn)伺服控制，以避免過度加熱（B）第9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸管理中PS的應(yīng)用對患有RDS或有高危因素的新生兒應(yīng)使用天然的PS(A)對胎齡26以下的早產(chǎn)兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PS（生后15min內(nèi)）(A)胎齡大于26周但小于30周的早產(chǎn)兒，若在產(chǎn)房需要插管或母親產(chǎn)前未使用皮質(zhì)激素也可考慮預(yù)防性使用PS(A)有RDS的證據(jù)應(yīng)盡早使用PS(A).推薦策略為：胎齡<26周者FiO2需求>0.30，或胎齡>26周者FiO2需求>0.40時應(yīng)予治療（B）第10頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸管理中PS的應(yīng)用對中重度RDS首劑100-140mg/kg珂立蘇或200mg/kg(固爾蘇)優(yōu)于70mg/kg珂立蘇或100mg/kg(固爾蘇)(B)如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，需使用第二劑甚至第三劑PS(A)注入PS后如果病情尚穩(wěn)定應(yīng)盡早拔管，并進(jìn)行無創(chuàng)通氣如CPAP或NIPPV(B)第11頁,共101頁，2024年2月25日，星期天INSURE(插管-表面活性物質(zhì)-拔管)插管(Indubation)PS(Surfactant)應(yīng)用每次推注后人工通氣1-2分鐘(可能并不是必需)拔管(Edubation,如果可以)經(jīng)鼻CPAP或NIPPV等無創(chuàng)呼吸支持第12頁,共101頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)鼻CPAP-表面活性物質(zhì).INSURE有效治療RDS、降低死亡率、減少后遺癥、降低BPD的發(fā)生率INSURE治療后更易使患兒保持清醒便于

觀察護(hù)理、喂養(yǎng)及母嬰接觸減少住院費用在大多數(shù)新生兒科均可開展第13頁,共101頁，2024年2月25日，星期天BohlinKetal.JPerinatol2007;27:422109例嬰兒給予INSURE治療與機械通氣+表面活性物質(zhì)治療的氧合情況比較第14頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

新生兒肺出血經(jīng)過呼吸機輔助通氣治療，病情平穩(wěn)后，給予單一劑量的肺泡表面活性物質(zhì)可以改善肺的氧合，有效降低呼吸機的參數(shù)Bendapudi,R.Narasimhan,S.Papworth.PaediatricsandChildHealth,Volume22,Issue12,December2012,Pages528-531.P.

回顧性的病案分析和非隨機對照的臨床研究發(fā)現(xiàn)肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺出血具有一定的療效AzizA,OhlssonA.DepartmentofPediatrics,WilliamOslerHealthCentre,Brampton,Canada肺泡表面活性物質(zhì)在新生兒肺出血中的應(yīng)用

第15頁,共101頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定后的氧療

接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)氧飽和度為90%∽95%（B）給予PS后應(yīng)快速降低吸入氧濃度，避免形成血氧高峰（C）生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動（C）美國的SUPPORT研究顯示，早產(chǎn)兒脈搏血氧飽和度85%∽89%組與91%∽95%組比較，前者可減少ROP，但死亡率增加4%英國、澳大利亞和新西蘭的BOOSTII研究也支持上述結(jié)論，但死亡率增加的現(xiàn)象僅見于胎齡<27周的早產(chǎn)兒恰當(dāng)?shù)难躏柡投人饺孕柽M(jìn)一步研究，但目前主張將其維持在較高水平第16頁,共101頁，2024年2月25日，星期天非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持無創(chuàng)呼吸支持方式指不經(jīng)氣管插管進(jìn)行的任何方式的呼吸支持此方法肺損傷輕，方式包括

CPAPNIPPV

濕化的高流量鼻導(dǎo)管給氧（HHFNC）第17頁,共101頁，2024年2月25日，星期天非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持HHFNC：雖然缺少有效性及安全性的研究證據(jù)，但在一些中心，HHFNC已代替CPAP的使用使用方法<1kg，濕化混合氣體流量2∽4L/min>1kg，濕化混合氣體流量4∽6L/min濕化混合氣體流量>2L/min即可產(chǎn)生一定的PEEP，但此數(shù)值較難定量第18頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共101頁，2024年2月25日，星期天非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡<30周不需要機械通氣者，生后均應(yīng)使用CPAP，直至進(jìn)一步評估其臨床狀態(tài)（A）提供CPAP的系統(tǒng)并不是很重要，但接觸面應(yīng)是短雙鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始壓力（A）。然后，根據(jù)臨床情況、氧合及灌注情況個體化調(diào)整CPAP的水平（D）第20頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共101頁，2024年2月25日，星期天David,生后數(shù)小時。第一次母子見面第22頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

NIV在早產(chǎn)兒應(yīng)用的好處

改善呼吸力學(xué)增加肺容積增加順應(yīng)性減少阻力改善呼吸周期減少胸腹不協(xié)調(diào)性減少阻塞性和混合性呼吸暫停改善呼吸時間改善氧合降低肺血管阻力減少肺內(nèi)分流增加肺泡通氣量及減少肺泡塌陷第24頁,共101頁，2024年2月25日，星期天常用的NIV模式持續(xù)氣道正（CPAP）

雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nIPPV)同步化無創(chuàng)通氣經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（SIPPV)和經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（nSIMV)高頻振蕩通氣（nHFOV）第25頁,共101頁，2024年2月25日，星期天CPAPCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式CPAP可以抵抗上氣道塌陷，穩(wěn)定胸壁，保持氣道通暢，增加功能殘氣量，通過抗肺水腫的效應(yīng)，它保護(hù)了外源性表面活性物質(zhì)，防止肺不張，改善通氣/血流比例，改善肺部氧合，增加肺順應(yīng)性。它可以通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣CPAP通常用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，拔管后的輔助呼吸和RDS的治療

第26頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Outcomeofverylowbirthweightinfantsafterintroducing

anewstandardregimewiththeearlyuseofnasalCPAP早期用nCPAP93例(研究組)--63例(對照組)治療前兩組臨床基本情況無統(tǒng)計學(xué)差別平均機械通氣時間對照組248hvs128h(研究組)(p<0.001)437hvs.198h出生體重<1,000g(p<0.001)所有存活兒BPD從55%減到18%(p<0.001),出生體重<1,000g,90%vs.30%(p<0.001）研究組明顯減少中心靜脈置管、液體、藥物、擴容、鎮(zhèn)靜、激素、PS等應(yīng)用(p<0.05)EurJPediatr(2008)167:909–916第27頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒NCPAP的應(yīng)用第28頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒NCPAP的應(yīng)用第29頁,共101頁，2024年2月25日，星期天BiPAP是指吸氣相（高壓相）和呼氣相（低壓相）中皆存在持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣流完成整個機械通氣其特點是吸氣相和呼氣相皆允許自主呼吸存在，機械呼吸和自主呼吸的頻率是一致的BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP高壓和低壓均為零，則為自主呼吸

BiPAP的優(yōu)點在于允許自主呼吸和控制通氣同時存在，避免了人機協(xié)調(diào)不良的缺點，氣道壓力穩(wěn)定也可以減少肺部損傷，真正的BiPAP是多種通氣模式的模糊總和，是萬能通氣模式，可以用于從急性期到恢復(fù)期不同病人的呼吸支持，恢復(fù)期應(yīng)用可以使病人更容易撤機第30頁,共101頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)鼻間歇正壓通氣

經(jīng)鼻間歇正壓通氣是CPAP疊加機械通氣的結(jié)合通氣模式主要生理效應(yīng)是通過產(chǎn)生間歇升高的咽部壓力來增加上呼吸道的壓力，通過喉部的間歇性膨脹來激發(fā)呼吸運動，這種通氣模式比CPAP可明顯減少呼吸暫停的發(fā)生通過產(chǎn)生比CPAP更高的平均氣道正壓，它可以增加肺泡的充盈可能的并發(fā)癥是胃腸穿孔的危險性增加，可以通過放置胃管來避免有觀察表明如果輔助通氣頻率接近新生兒的自主呼吸頻率,nIPPV就更有效第31頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共101頁，2024年2月25日，星期天同步化NIV最佳的無創(chuàng)通氣模式應(yīng)該提供與病人自主呼吸同步的機械通氣支持同步化有許多優(yōu)點包括，可使用低的吸氣峰壓、使通氣氣體的分布更好、增加氣體交換，從而減少氣胸和BPD的發(fā)生率在經(jīng)鼻通氣的病人中，當(dāng)正壓的產(chǎn)生跟自主呼吸中的聲門打開同步，氣體可以更有效地進(jìn)入下氣道到達(dá)肺部，同時氣體可以避免進(jìn)入食道，從而減少了發(fā)生胃腸穿孔的危險性相反地,如果機械呼吸在呼氣相發(fā)送,除增加呼吸功外還增加發(fā)生氣胸的危險性第38頁,共101頁，2024年2月25日，星期天同步化NIV研究表明，同步化無創(chuàng)通氣比CPAP治療可顯著降低PCO2和呼吸頻率，提供更多通氣支持，減少患兒呼吸努力的做功常用的同步化無創(chuàng)通氣模式有nSIPPV)和nSIMV，這兩種同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在產(chǎn)生從正壓輔助通氣到完全自主呼吸的平穩(wěn)過渡nSIPPV模式呼吸機在每次自主呼吸時給予機械呼吸nSIMV模式呼吸機只在一定數(shù)量的自主呼吸時給予呼吸支持，這樣就可以使與呼吸機同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患兒以無創(chuàng)的方式脫離呼吸機，nSIMV模式中呼吸支持的頻率是可以由操作者調(diào)節(jié)的第39頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共101頁，2024年2月25日，星期天NCPAP在早產(chǎn)兒應(yīng)用拔管失敗的原因第44頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療非藥物治療物理刺激吸氧CPAP機械通氣藥物治療甲基黃嘌呤類BhatiaJ,ClinPedri,200039327-336第45頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸管理咖啡因的應(yīng)用

咖啡因:對呼吸中樞的刺激作用比氨茶堿更強,療效比氨茶堿好,半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快?？Х纫蜻€能促進(jìn)膈肌的收縮性防止膈肌疲勞

枸櫞酸咖啡因:負(fù)荷劑量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量,每次5mg/kg(相當(dāng)于咖啡因2.5mg/kg),每天1次,靜脈滴注,口服吸收較好,0.5h達(dá)到有效血藥濃度。有效血藥濃度5～25mg/L,血藥濃度<50mg/L,很少出現(xiàn)不良反應(yīng)

第46頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸管理咖啡因的應(yīng)用

咖啡因毒副性作用:血藥濃度>60mg/L可出現(xiàn)煩躁不安或驚厥、心動過速。少見的不良反應(yīng)有胃食管反流、便秘、尿鈉尿鈣排泄增加等咖啡因使用期間氧和能量消耗增加，可使患兒體重增長減慢半衰期很長(100h),停藥后7～10d,仍可測得一定水平的血藥濃度

第47頁,共101頁，2024年2月25日，星期天咖啡因和氨茶堿藥代動力學(xué)的區(qū)別咖啡因氨茶堿有效治療血藥濃度窗5-25mg／L5-13mg／L出現(xiàn)副作用血藥濃度>50mg／L>13mg／L負(fù)荷劑量10mg/kg5mg/kg維持劑量2.5mg/kgqd2mg/kgq6-8h半衰期100h30h達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度時間14d5d監(jiān)測血藥濃度不經(jīng)常經(jīng)常AOP適應(yīng)癥有無藥物相互作用無無氨茶堿治療AOP有效治療濃度和毒副作用濃度接近，需要定期監(jiān)測血藥濃度[2]陳超。早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治。小兒急救醫(yī)學(xué)2003年8月第10卷第4期，204-206。第48頁,共101頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸咖啡因治療7-10天，不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似枸櫞酸咖啡因治療組和安慰劑組不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)枸櫞酸咖啡因治療組（n=45）安慰劑組（n=37）注射部位局部反應(yīng)8.7%12.8%新生兒功能異常（如喂養(yǎng)不耐受，少量吸入）8.7%5.1%便秘17.4%20.5%胃腸功能異常（如胃食管返流，腸脹氣）4.3%7.7%貧血6.5%17.9%低鈉血癥05.1%皮疹8.7%7.7%3.ErenbergAetal.CaffeineCitratefortheTreatmentofApneaofPrematurity:ADouble-Blind,Placebo-ControlledStudy.Pharmacotherapy.2000Jun;20(6):644-52.第49頁,共101頁，2024年2月25日，星期天除非出現(xiàn)毒性癥狀或療效欠佳，否則無需常規(guī)

監(jiān)測咖啡因血藥濃度284例血液樣本中咖啡因血藥濃度分布3.ErenbergAetal.CaffeineCitratefortheTreatmentofApneaofPrematurity:ADouble-Blind,Placebo-ControlledStudy.Pharmacotherapy.2000Jun;20(6):644-52.4.倍優(yōu)諾?藥品說明書雖然尚未有咖啡因有效血漿濃度范圍測定值的報道，但是研究表明與臨床受益相關(guān)的咖啡因濃度范圍為8mg/L至30mg/L，并且血漿濃度低于50mg/L時通常不會引起安全性擔(dān)憂4第50頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒機械通氣的適應(yīng)證

相對指征符合下列任一項者可作為機械通氣的相對指征：頻繁、間歇的呼吸暫停，對藥物干預(yù)無效血氣分析急劇惡化、機械通氣估計難避免時，可考慮早期應(yīng)用患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)RDS按照

INSURE策略使用表面活性物質(zhì)或CPAP治療失敗后，盡早給與常頻機械通氣心力衰竭、休克、多臟器功能衰竭需要呼吸支持者第51頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒機械通氣的適應(yīng)證

絕對指征：

長時間的呼吸暫停PaO2<50～60mmHg，而FiO2>60～70%（但不適合于發(fā)紺型先天性心臟?。㏄aO2>60mmhg，伴持續(xù)酸中毒（PH<7.20～7.25）嚴(yán)重的肺部感染、肺出血等患兒呼吸困難明顯，需要機械通氣支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭外科術(shù)后需要呼吸支持者第52頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒常頻通氣方式

間歇指令通氣（IMV、IPPV）同步間歇指令通氣（SIMV、SIPPV）輔助控制呼吸（A/C）壓力支持（PSV）容量保證（VG）壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式（PRVC）比例通氣（PAV）神經(jīng)調(diào)節(jié)的通氣支持（NAVA）第53頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略盡可能利用患兒自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式容量保證通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥腦保護(hù)策略第54頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略采用自主呼吸或部分輔助通氣模式：自主輔助通氣模式（Auto，Spont）：CPAP尤適用于肺泡萎陷性疾病如HMD、肺不張等引起的輕至中度I型呼吸衰竭和輕度II型衰竭以及早產(chǎn)兒呼吸暫停部分輔助通氣模式：SIMV、SIPPV、PSV、PAV等在患兒無自主呼吸或自主呼吸很差的情況下，才使用A/C，包括壓力控制通氣（PCV）或容量控制通氣（VCV）第55頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略低壓力通氣：低壓力通氣的原則：在PCV模式下，以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣，保持肺的氣體交換，以減少肺的壓力損傷（barotrauma）。在氣道、肺順應(yīng)性和阻力不變情況下，吸氣峰壓的高低與潮氣量成正比，從這一意義上看，低壓力通氣也可減少肺的容量損傷低壓力通氣由于潮氣量減少，為了保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，同樣需要配合較高的呼吸頻率。主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏、頻發(fā)呼吸暫停等第56頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略允許性低氧血癥：新生兒正常PaO2范圍為80～100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥，但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于造成組織和器官損傷。為避免容量損傷、壓力損傷和氧的毒副作用，早產(chǎn)兒機械通氣要達(dá)到的PaO2目標(biāo)值為：50～70mmHg，而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍。第57頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略允許性高碳酸血癥（PHY）：PHY在新生兒尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，對于急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg，機械通氣使PaCO2降至45～55mmHg即可撤機過程中pH>7.22的中等程度高碳酸血癥是可接受的（B）?？赡褪躳H值：生后5天內(nèi)7.22，出生5天后7.20避免低碳酸血癥，因其可增加BPD及PVL）的風(fēng)險（B）第58頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略允許性高碳酸血癥（PHY）：優(yōu)點：減少肺損傷，縮短呼吸機使用時間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白的氧釋放潛在缺點：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；對IVH、ROP發(fā)生率有一定影響第59頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略腦保護(hù)策略：盡量利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動一般不用肌松劑監(jiān)測每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定如PaCO2降低過快，腦血流迅速下降，會導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素第60頁,共101頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒常頻通氣初調(diào)參數(shù)PIP15～20cmH2OVT6～8ml/㎏(≥1500g)4～6ml/㎏(<1500g)PEEP6cmH2ORR40～60次/minFiO20.4～0.5I：E為1：1～2Ti0.3～0.5S流量4～6L/min第61頁,共101頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)排除下列因素： 氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張、心衰、休克、高熱、疼痛等低氧血癥：

提高:FiO2、MAP、Ti高碳酸血癥：

提高:潮氣量、每分通氣量、降低I:E第62頁,共101頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)調(diào)節(jié)對血氣的影響參數(shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸頻率±I/E-FiO2-

氣流量±±第63頁,共101頁，2024年2月25日，星期天通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）：OI=FiO2×MAP×100/PaO2；正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動脈-肺泡氧張力比值（a/A)：正常a/A：0.8～1.0肺泡-動脈氧張力差（Ａ-aDO2)：正常Ａ-aDO2：<10PaO2/FiO2比值：正常P/F：>300第64頁,共101頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的撤離

患兒病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸明顯，血氣分析結(jié)果正常當(dāng)PIP≤10～15cmH2O，PEEP=2～4cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，如動脈血氣結(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為CPAP，維持原PEEP值，CPAP維持治療1～4小時，如果復(fù)查血氣結(jié)果正常，即可撤離呼吸機PSV模式的呼吸支持，Vt降到3～4ml/kg，無明顯呼吸費力的表現(xiàn)，血氣分析正常，可考慮撤機，或者平均氣道壓維持6～7mmH2O，其他無異?？捎枰猿窓C第65頁,共101頁，2024年2月25日，星期天高頻通氣肺保護(hù)策略在高頻震蕩通氣模式下實施開放肺策略能更有效的復(fù)張肺泡和保護(hù)急性損傷的肺組織在較高的平均氣道壓下復(fù)張肺泡和維持功能殘氣量有以下益處：增加肺順應(yīng)性減小肺血管阻力增加氣體交換肺組織氣壓傷的發(fā)生率會隨著

P的減小而減小，從而減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生高頻震蕩通氣通過減小由肺泡反復(fù)開放和閉合引起的剪切力來改善肺損傷第66頁,共101頁，2024年2月25日，星期天平均氣道壓可以使肺容量達(dá)到最佳，從而有足夠的肺表面積進(jìn)行氣體交換平均氣道壓(Paw)可以：復(fù)張萎陷的肺泡阻止肺泡塌陷盡管必須復(fù)張肺泡，但也要防止肺泡過度擴張肺泡塌陷或過度擴張都可引起肺血管阻力（PVR）增加第67頁,共101頁，2024年2月25日，星期天肺容量對肺血管阻力的影響LungVolumePVR總的肺血管阻力大血管小血管Atelectasis塌陷過度擴張FRC功能殘氣量時肺血管阻力(PVR)最小肺過度擴張時小血管阻力(PVR)↑肺不張時大血管阻力(PVR)↑第68頁,共101頁，2024年2月25日，星期天氧合-臨床應(yīng)用開始高頻震蕩通氣時：FiO21.0平均氣道壓比常頻機械通氣時高5-8cmH2O增加平均氣道壓1-4cmH2O以達(dá)到最佳肺容量最佳肺容量取決于：增加血氧飽和度的同時允許降低FiO2胸片提示膈肌位于T9保持平均氣道壓不變直至FiO2≤0.60第69頁,共101頁，2024年2月25日，星期天氧合-臨床應(yīng)用通過胸部X線檢查來評估肺擴張程度如果膈肌位于胸8和8?之間,繼續(xù)下調(diào)氧濃度如果膈肌位于胸9和9?之間,下調(diào)平均氣道壓1cmH2O高頻震蕩通氣的第一個12小時內(nèi)應(yīng)該逐步下調(diào)FiO2以使FiO2<0.60.如果不能下調(diào)FiO2,考慮以下：肺復(fù)張策略（持續(xù)肺復(fù)張）增加平均氣道壓第70頁,共101頁，2024年2月25日，星期天氧合-臨床應(yīng)用肺通氣/灌注（V/Q）比例恰當(dāng)以獲得充分氧合確保足夠的血容量和心輸出量胸內(nèi)壓過高可能增加心臟前負(fù)荷建議容量負(fù)荷（5mL/kg）密切監(jiān)測血流動力學(xué)兩次血氣分析之間通過脈搏血氧儀和經(jīng)皮測氧儀監(jiān)測血氧來指導(dǎo)下調(diào)FiO2第71頁,共101頁，2024年2月25日，星期天通氣影響通氣的2個最主要的因素為：潮氣量（

P或振幅）由活塞運動位移大小決定（通過心搏量或

P反應(yīng)）()頻率單位為赫茲（1赫茲=60次/秒）范圍：3-15赫茲第72頁,共101頁，2024年2月25日，星期天通氣的指標(biāo)變量常頻機械通氣的通氣量=fxVt)高頻震蕩通氣的通氣量=fxVt1.5-2.5因此，潮氣量對通氣量的影響要大于頻率第73頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Amplitude(

P)振幅調(diào)節(jié)活塞移動位移的大小—調(diào)節(jié)振幅振幅：決定潮氣量的大小振幅：在臨床上描述為病人的胸廓起伏度振幅：可用來評估病人情況振幅初設(shè)平均氣道壓的1.5至2倍第74頁,共101頁，2024年2月25日，星期天“WiggleFactor”胸廓起伏度改變體位后需重新評估胸廓起伏度減小或消失，應(yīng)考慮：肺順應(yīng)性減小脫管堵管嚴(yán)重的支氣管痙攣如果只有一側(cè)可見胸廓起伏，應(yīng)考慮：氣管導(dǎo)管異位（進(jìn)入右主支氣管）氣胸第75頁,共101頁，2024年2月25日，星期天振幅的選擇30秒內(nèi)啟動振幅并調(diào)節(jié)直至在位于病人身體較低水平處的腹股溝可見到震動。每次增加3-5cmH2O主觀上根據(jù)病人的胸廓起伏度客觀上根據(jù)監(jiān)測經(jīng)皮CO2和PaCO2的結(jié)果來調(diào)整振幅大小目標(biāo)并不是要達(dá)到正常的PaCO2和PH，而是要最大限度的減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生第76頁,共101頁，2024年2月25日，星期天起始頻率的設(shè)置起始頻率的設(shè)置頻率每次增加0.5-1.0赫茲病人體重Hertz早產(chǎn)兒10to15足月兒8to10兒童6to8成人5to6第77頁,共101頁，2024年2月25日，星期天開始設(shè)定時的頻率第78頁,共101頁，2024年2月25日，星期天TimeX因此，低頻率使肺容量改變較大，有利于CO2清除Frequency()第79頁,共101頁，2024年2月25日，星期天ImprovingVentilation增加通氣量

要增加通氣量首先應(yīng)增加振幅如果這不能增加CO2清除量，考慮降低頻率在降低CO2方面，有研究認(rèn)為降低頻率，優(yōu)于增加的振幅第80頁,共101頁，2024年2月25日，星期天吸氣時間吸氣時間起始設(shè)置為33%如果CO2清除過少，考慮增加吸氣時間（最大為50%）增加吸氣時間可以增加潮氣量第81頁,共101頁，2024年2月25日，星期天增加通氣量如果病人胸廓起伏度合適，但PaCO2太低，考慮增加頻率一旦通氣改善了或處于撤機階段，請記住：將吸氣時間降低到33%下調(diào)振幅第82頁,共101頁，2024年2月25日，星期天撤機指征

常規(guī)通氣時氣道平均壓6∽7cmH2O，HFOV時肺擴張壓8∽9cmH2O非常不成熟的早產(chǎn)兒此指標(biāo)亦適用呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤機，故機械通氣的患兒應(yīng)給予咖啡因（A）有機械通氣高危因素的早產(chǎn)兒均應(yīng)使用咖啡因，如體重<1