關于醫(yī)保整改報告范文

關于醫(yī)保整改報告范文（精選10篇）醫(yī)保整改報告1

20xx年xx月xx日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院xx年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)覺我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒擞洸积R全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，馬上召集醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現(xiàn)將有關整改狀況匯報如下：

一、存在的問題

（一）參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒擞洸积R全；

（二）中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；

（三）一般門診、住院出院用藥超量

（四）小切口收大換藥的費用

（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

二、整改狀況

（一）關于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒擞洸积R全的問題

醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必需具體登記參保住院病人，并規(guī)定運用全院統(tǒng)一的登記符號，運用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。

（二）關于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的'問題

我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并懲罰相應個人。

（三）關于一般門診、住院出院用藥超量的問題

我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫(yī)務部依據(jù)相關標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲處。

（四）關于小切口收大換藥的費用的問題

小傷口換藥（收費標準為元）收取大傷口換藥費用（收費標準為元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1—8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次仔細學習醫(yī)療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格根據(jù)標準收費。同時比照收費標準自查，發(fā)覺問題馬上訂正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、獨立項目收費等狀況。

（五）關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，便利患者輸入醫(yī)?？艽a。

通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細微環(huán)節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順當開展作出應有的貢獻！

醫(yī)保整改報告2

依據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院感受頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員仔細學習了各位領導的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了主動整改。

一、加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

1、院領導班子重新進行了分工，指定一名副院長親自負責社保醫(yī)療工作。

2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，詳細負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。

3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，相識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫(yī)保法律法規(guī)，仔細執(zhí)行社保醫(yī)保政策，根據(jù)有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。

二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)務人員都切實駕馭政策

1、醫(yī)院多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的詳細人員，并制定了相應的保證措施。

2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格駕馭政策，仔細執(zhí)行規(guī)定。

3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《基本醫(yī)療保險藥品書目》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟識各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣揚者、講解者、執(zhí)行者。

三、確立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策

將醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)，定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，醫(yī)療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，駕馭醫(yī)療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格駕馭政策、仔細執(zhí)行規(guī)定、精確核查費用，隨時按醫(yī)療保險要求提示、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費用的發(fā)生。

四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。

從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴格駕馭醫(yī)療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一樣，醫(yī)護人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格駕馭病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者剛好出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。

五、重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關系親密，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級行政部門的指導，仔細落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務科、護理部通力協(xié)作，主動協(xié)作上級各行政部門的檢查，避開多收或漏收費用，嚴格駕馭用藥適應癥及特別治療、特別檢查的運用標準，完善病程記錄中對運用其藥品、特治特檢結果的'分析，嚴格駕馭自費項目的運用，嚴格駕馭病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算精確無誤。

通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加強臨床醫(yī)師“四合理”的管理。

3、加強自律建設，以公正、公允的形象參加醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強醫(yī)院內部管理，從細微環(huán)節(jié)入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。

醫(yī)保整改報告3

一、醫(yī)療保險基礎管理：

1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組，詳細負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用運用狀況進行分析，如發(fā)覺問題剛好賜予解決，不定期對醫(yī)保管理狀況進行抽查，如有違規(guī)行為剛好訂正并馬上改正。

4、醫(yī)保管理小組人員主動協(xié)作縣社保局對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、剛好供應須要查閱的醫(yī)療檔案和相關資料。

二、醫(yī)療保險業(yè)務管理：

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、達到按基本醫(yī)療保險書目所要求的藥品備藥率。

3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥狀況均按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。

三、醫(yī)療保險信息管理：

1、我院信息管理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的日常須要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能剛好報告并主動解除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。

2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能嫻熟，醫(yī)保政策學習主動。

3、醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整。

四、醫(yī)療保險費用限制：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、嚴格駕馭入、出院標準，未發(fā)覺不符合住院條件的'參保人員收住院或有意拖延出院、超范圍檢查等狀況發(fā)生。

3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結算剛好。

五、醫(yī)療保險政策宣揚：

1、定期主動組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，剛好傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定。

2、實行各種形式宣揚教化，如設置宣揚欄，發(fā)放宣揚資料等。

經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的進一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學、合理，使我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員自身業(yè)務素養(yǎng)得到提高，加強了責任心，嚴防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫(yī)療工作做得更好。

醫(yī)保整改報告4

20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等狀況，維護了基金的平安運行。根據(jù)聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，比照年檢內容仔細排查，主動整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的相識

首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員仔細學習有關文件。并根據(jù)文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，主動整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。主動協(xié)作醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該運用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級支配的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。仔細剛好完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，剛好將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用運用狀況，如發(fā)覺問題剛好賜予解決。

三、從實踐動身做實醫(yī)療保險工作管理

結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)覺有不合理用藥狀況剛好訂正。全部藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并供應費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用書目外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結算方面，仔細執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

四、強化管理，為參保人員就醫(yī)供應質量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注意醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。

三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。

四是把醫(yī)療文書當作限制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

五、系統(tǒng)的'維護及管理

信息管理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的須要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調整政策剛好修改，能剛好報告并主動解除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整，與醫(yī)保網(wǎng)的服務定時實施查毒殺毒。定期主動組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，剛好傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時駕馭醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。

六、存在的問題與緣由分析

通過自查發(fā)覺我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成果，但距上級要求還有肯定的差距，如相關基礎工作、思想相識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的緣由：

（一）相關監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平常檢查不夠嚴格。

（二）有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保政策的學習不透徹，未駕馭醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要剛好做。

（三）在病人就診的過程中，有些醫(yī)務人員對醫(yī)保的流程未完全駕馭。

七、下一步的措施

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導。并提出整改措施：

（一）加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、學問的規(guī)范學習，提高思想相識，杜絕麻痹思想。

（二）落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教化，建立考核制度，做到獎懲分明。

（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿足度，使廣闊參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

（四）促進和諧醫(yī)保關系，教化醫(yī)務人員仔細執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員供應良好的醫(yī)療服務。

（五）進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質一流的服務為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

醫(yī)保整改報告5

實行云人社通101號文件精神，依據(jù)省、州、縣人力資源和社會保障局要求，結合《xx省基本醫(yī)療保險藥品書目》、《xx省基本醫(yī)療保險診療項目》、《xx省基本醫(yī)療保險服務設施標準》的標準，仁心大藥房組織全體員工開展醫(yī)保定點藥房自檢自查工作，現(xiàn)將自檢自查狀況匯報如下：

一、本藥房按規(guī)定懸掛定點零xx藥店xxxx、公布服務承諾、公布投訴電話，《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證xxxx》均在有效期內；

二、本藥店有嚴格的藥品進、銷規(guī)章制度，藥房員工仔細履責，對首營企業(yè)和首營品種仔細審核并建立檔案，確保購貨渠道正規(guī)、合法，帳、票、貨相符；

三、本藥房營業(yè)時間內至少有一名藥師在崗，藥房門口設有明顯的夜間購藥標記。全部營業(yè)人員均持有相關主管部門頒發(fā)的《上崗證》、《健康證》和職業(yè)資格xxxx，且全部xxxx均在有效期內，藥師按規(guī)定持證上崗；

四、本藥房經(jīng)營面積284平方米，共配備4臺電腦，其中有3臺電腦裝藥品零xx軟件，1臺裝有醫(yī)保系統(tǒng)，并經(jīng)專線連入怒江州醫(yī)保系統(tǒng)。配有相應的管理人員和清潔人員，確保了計算機軟硬件設備的正常運行和經(jīng)營場所的干凈整齊；

五、本藥房藥學技術人員按規(guī)定持有相關證件。全部員工均已購買社會保險；藥房嚴格執(zhí)行國家、省、州藥品銷xx價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。

綜上所述，上年度內，本藥房嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、“兩定”服務協(xié)議，仔細管理醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；敬重和聽從州、縣社保管理機構的領導，每次均能準時出席社保組織的學習和召開的'會議，并剛好將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。今后，我藥房將接著抓好藥品質量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風，做好參保人員藥品的供應工作，為我州醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。

醫(yī)保整改報告6

召開中心醫(yī)保工作整改會，梳理檢查中存在的問題，仔細分析探討，提出明確的整改目標，主動整改。

一、嚴格根據(jù)醫(yī)保規(guī)定處方用藥

規(guī)范處方用藥。加強日常藥品應用的學習、嚴格按藥品說明書開藥，嚴禁超量開藥。如遇患者誤會及個人需求，應耐性向病人做好說明工作，告知合理用藥的重要性，規(guī)范醫(yī)療處方。從源頭上確保醫(yī)保工作平安、平穩(wěn)運行。

二、臨床診斷與用藥相符

規(guī)范就診操作細則，嚴格根據(jù)仔細患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符，例如：碳酸鈣D3片，必需是骨質疏松癥的`患者方可運用。

三、疾病診斷名稱書寫必需規(guī)范

處方診斷有的未明確。對此要規(guī)范診斷，如：必需注明患者的`腦血管病是缺血性，還是出血性腦血管病。

四、對于非本人持卡，患者的確臥床不起的，必需攜帶患者和本人身份證，以及二級醫(yī)院以上診斷證明或門診病歷方可開藥。

五、遵守醫(yī)保政策和績效掛鉤，對于違反醫(yī)保政策的當事人進行績效懲罰。

六、發(fā)生醫(yī)保拒付的工作人員，拒付費用由當事醫(yī)生自行擔當。同時，針對以上問題加大督查次數(shù)，在中心與衛(wèi)生站每月互查的基礎上，中心內確保每天進行處方檢查，檢查參?；颊咴\斷依據(jù)是否充分、指導用藥是否合理。每周的例會總結上一周出現(xiàn)的問題，剛好做出整改。

我中心肯定嚴格根據(jù)醫(yī)保工作要求，加強日常監(jiān)督檢查的力度，細致、規(guī)范地落實各項醫(yī)保政策，努力把醫(yī)保工作做得更加精彩，更好的為參保病人服務。

醫(yī)保整改報告7

為落實龍醫(yī)?！?0xx】第40號文件精神，《關于開展對醫(yī)保定點醫(yī)療機構基金運用狀況調研的通知》的有關要求，我院馬上組織相關人員嚴格根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)?；疬\用狀況工作進行了自查自糾，仔細排查，主動整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：

一、提高思想相識，肅穆規(guī)范管理

為加強對醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。多次組織全院醫(yī)護人員仔細學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，主動整改。加強自律管理、自我管理。

嚴格根據(jù)我院與醫(yī)保中心簽定的《連城縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬钠桨策\行。

二、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務管理

為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫(yī)保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級支配的.各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。按規(guī)范管理存檔相關醫(yī)保管理資料。醫(yī)護人員仔細剛好完成各類文書、剛好將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

開展優(yōu)質服務，設置就醫(yī)流程圖，便利參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，全部藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并供應費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需運用的`書目外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務人員以及相關科室,實行綜合性限制措施進行合理限制醫(yī)療費用。嚴格要求醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格駕馭參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用狀況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)覺問題剛好與科主任和主管醫(yī)生溝通，并賜予正確的指導。

加強限制不合理用藥狀況，限制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥狀況，有針對性地實行措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品運用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

我院明確規(guī)定醫(yī)務人員必需依據(jù)患者病情實際須要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目；不是病情須要，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到70%以上。

加強了對醫(yī)務人員的“三基”訓練和考核，調整、充溢了質控小組和醫(yī)療質量專家組的力氣，要求醫(yī)務人員嚴格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。

通過上述舉措，我院在業(yè)務量快速增長的同時，各項醫(yī)保控費指標保持在較低水平。依據(jù)統(tǒng)計匯總，今年1-3月份，醫(yī)院門診總人次3584人比去年同期增長1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；門診住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院總費用108.83萬元同比去年下降10.101%，醫(yī)?；鹳M81.06萬元同比去年下降9.51%；藥品費用32.49萬元，同比去年下降14%，大型儀器檢查費用4.71萬元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者醫(yī)藥費用5697.87元；較去年下降6.78%。

四、存在的問題

1、由于我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

2、個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，醫(yī)療保險政策相識不足，對疾病診療不規(guī)范。

五、整改措施

1、組織相關醫(yī)務人員對有關醫(yī)保文件、學問的學習。

2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫(yī)療器材，對患者的協(xié)助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應用有關醫(yī)療器材應本著質量牢靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，提高我院醫(yī)療質量和服務水平，使廣闊參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)保整改報告8

依據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險方法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動

實施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實現(xiàn)我區(qū)定點醫(yī)療機構檢查全覆蓋，進一步規(guī)范醫(yī)保服務行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)?；鸷侠磉\用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機構對全區(qū)醫(yī)保定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構又對交叉檢查狀況進行復查。現(xiàn)將專項檢查、復查狀況及處理看法通報如下：

一、檢查狀況

（一）定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項檢查狀況

通過專項檢查發(fā)覺，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠比照檢查標準，在短時間內開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務行為。但檢查中發(fā)覺還存在很多問題和不足：一是部分定點診所未按協(xié)議管理要求設置“基本醫(yī)療保險政策宣揚欄”，未設置醫(yī)保看法箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中，長期采納同一種藥品進行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。

（二）定點村衛(wèi)生室交叉檢查及復查狀況

通過交叉檢查及復查發(fā)覺，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視，能夠親密協(xié)作，成立檢查小組，在規(guī)定時間內對定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查。但在復查中發(fā)覺還存在很多問題和不足：一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠，協(xié)作不力，存在消極應付心情，未按規(guī)定時限剛好報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發(fā)票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設置醫(yī)保宣揚欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一樣。五是部分定點村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手印）現(xiàn)象。六是部分定點村衛(wèi)生室未嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道選購 藥品，隨意抬高藥價。

二、處理看法

（一）對定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理看法

依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點門診醫(yī)療服務協(xié)議》第十六條、第十七條相關規(guī)定，對在專項檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴峻的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：

1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

2、從即日起暫停該定點診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復查合格后按程序予以開通。

（二）對定點村衛(wèi)生室處理看法

依據(jù)《關于進一步加強定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關規(guī)定，對在檢查中存在發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字（手?。┘捌渌鼏栴}較嚴峻的定點村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：

1、約談該定點村衛(wèi)生室法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

2、扣除該定點村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費用50%。（扣除金額見附件3）

3、從即日起暫停該定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向當?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復查合格后按程序予以開通。

三、工作要求

（一）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負其責，加強對定點村衛(wèi)生室的`管理，進一步加強報銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫(yī)?；鹌桨策\行。

（二）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、定點衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)覺的問題和不足，比照檢查標準舉一反三，自查自糾，確保存在問題剛好整改到位。

（三）各定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避開違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關科室將加大打擊力度，對違法違規(guī)問題嚴峻的定點診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報銷業(yè)務，并移交有關部門肅穆處理。

醫(yī)保整改報告9

我局自收到審計整改督辦函后，領導高度重視，主要負責人對醫(yī)療保險基金審計親自管、親自抓，召開專題會議探討。根據(jù)整改任務清單，扎實做好審計整改工作，著力做好舉一反三，并結合自身職責和權限，對整改清單中的問題仔細分析緣由，探討解決方法和路徑，切實從體制機制制度層面完善政策措施，提升醫(yī)保系統(tǒng)治理實力和問題管控實力。

一、整改狀況

（一）246名已死亡人員醫(yī)保卡被親屬運用導致5個醫(yī)保機構向定點醫(yī)藥機構支付7.78萬元。

已整改到位。5個經(jīng)辦機構已向定點醫(yī)藥機構追回7.78萬元，并追回相應違約金。

（二）28家定點醫(yī)療機構存在超限制用藥行為，導致醫(yī)保經(jīng)辦機構支付費用0.76萬元。

已整改到位。4個經(jīng)辦機構通過智能審核系統(tǒng)全額扣回或追回醫(yī)?；鸸?.76萬元。臺州市醫(yī)保局已完善智能審核規(guī)則，并督促醫(yī)療機構規(guī)范診療、合理用藥。

（三）20XX年至20XX年，臺州市30家定點醫(yī)療機構以重復收費、超標準收費等方式違規(guī)收取診療項目費用141.91萬元。

已整改到位。6個經(jīng)辦機構向30家定點醫(yī)療機構追回重復收費、超標準收費等違規(guī)費用共141.91萬元。

二、整改措施

一是強化基金監(jiān)管。多方式、多渠道宣揚《醫(yī)療保障基金運用監(jiān)督管理條例》，今年4月開展“宣揚貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”為主題的集中宣揚月活動，強化定點醫(yī)藥機構、參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)療保障基金平安。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的`多形式檢查制度。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機構內部管理制度。圍繞審計整改要求總結完善風險管理機制、完善經(jīng)辦機構內部管理相關制度。圍繞分段把關、分人負責、相互制衡的原則，規(guī)范完善經(jīng)辦流程，達到以審促建的`目的，推動經(jīng)辦風險管理工作常態(tài)化、機制化。三是進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療服務行為。接著推動支付方式改革，實行總額限制下住院按DRGs、門診按人頭、慢病按床日付費等多元支付方式；加大對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的指導、監(jiān)督，編制、發(fā)放《醫(yī)?；鸨O(jiān)管手冊》，促進行業(yè)自律，供應合理診療。四是加快醫(yī)保數(shù)字化改革。融合智能審核、進銷存、人臉識別等平臺功能，建立健全數(shù)據(jù)篩查、疑點核查、DRGs審核規(guī)則，推動醫(yī)療保障數(shù)字改革工作。主動推動全市信息系統(tǒng)集中。嚴格貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，做好本地系統(tǒng)信息編碼映射落地工作，為信息系統(tǒng)集中奠定基礎。

醫(yī)保整改報告10

為堅決落實好全市開展“三假”問題和運用醫(yī)保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作，當好保康醫(yī)?；鸬摹笆刈o者”，?？悼h醫(yī)療保障局針對全市交叉檢查中發(fā)覺的突出問題進行梳理分析，細心支配部署，明確整改責任，截止目前，全部反饋問題實現(xiàn)清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成果單。

一、杠牢“政治責任”，強化“以會促改”

該局把開展“三假”問題和運用醫(yī)?；饘ｍ椪谓徊鏅z查反饋問題整改工作作為首要政治任務，把職責擺進去、把工作擺進去，堅決扛牢問題整改的政治責任，對