異位妊娠PPT醫(yī)學課件

異位妊娠2021/10/10星期日1Whyisitimportant?重要性

孕婦孕早（中）期死亡的主要原因婦產科最常見急腹癥之一近年發(fā)病率上升

2021/10/10星期日2oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation2021/10/10星期日32021/10/10星期日42021/10/10星期日5定義：

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠習稱宮外孕。2021/10/10星期日6異位妊娠

[發(fā)病部位]

根據著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。

2021/10/10星期日7[發(fā)病部位]

sitesofEPimplantation輸卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宮頸妊娠cervical

pregnancy2021/10/10星期日82021/10/10星期日9輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriae2021/10/10星期日10輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy2021/10/10星期日11腹腔妊娠abdominalpregnancy輸卵管間質部妊娠interstitialpregnancy2021/10/10星期日12子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn2021/10/10星期日13致病因素1.輸卵管異常----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術后（管腔狹窄、通暢不良）2.輔助生殖技術；放置宮內節(jié)育器避孕失??；盆腔子宮內膜異位癥什么樣的人易患宮外孕？2021/10/10星期日14慢性輸卵管炎2021/10/10星期日15輸卵管發(fā)育不良或畸形

2021/10/10星期日16輸卵管子宮內膜異位癥2021/10/10星期日17盆腔腫瘤壓迫或牽引2021/10/10星期日18宮外孕的結局是什么？對孕婦有何危險？宮外孕的病理變化2021/10/10星期日19[病理]

輸卵管

流產破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wksinterstitial，3~4months

血腫

繼發(fā)性腹腔妊娠“陳舊性宮外孕”2021/10/10星期日20outcome結局2021/10/10星期日21輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應

發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至整個胚囊剝離落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔。以壺腹部妊娠流產為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。1.孕卵生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流產時劇烈。2.峽部妊娠時，因管腔狹小破裂時間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質部肌層較厚，破裂時間最晚，約妊娠4個月時發(fā)病。間質部為子宮和卵巢血管匯集區(qū)，該部位破裂時在極短時間內可發(fā)生致命性腹腔內出血。妊娠流產或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時滋養(yǎng)細胞產生HCG，早孕反應陽性。子宮內膜出現蛻膜反應。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。

2021/10/10星期日22輸卵管妊娠流產多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內出血2021/10/10星期日232021/10/10星期日24輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質部妊娠雖少見，但后果嚴重，多發(fā)生在孕12-16周。2021/10/10星期日252021/10/10星期日262021/10/10星期日272021/10/10星期日282021/10/10星期日29

輸卵管妊娠時孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺襞內常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁2021/10/10星期日30陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸蛢瘸鲅纬膳枨谎[，后機化變硬與周圍組織粘連。2021/10/10星期日312021/10/10星期日32繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產或破裂，囊胚可排出至腹腔內或闊韌帶內，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。2021/10/10星期日33輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內膜蛻膜反應。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內膜組織送病理無絨毛為特點。如胚胎死亡，內膜尚可見A-S反應，為子宮內膜發(fā)生過度增生和分泌反應——甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）2021/10/10星期日34輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠流產

輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡緩慢快速2021/10/10星期日35如何早期發(fā)現宮外孕？宮外孕的診斷2021/10/10星期日36診斷癥狀體征輔助檢查2021/10/10星期日37輸卵管妊娠的癥狀停經史（6-8周），約有20-30%的病人問不出停經史。腹痛

主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產、破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；2.流產或破裂時，突發(fā)一側撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；4.出血多擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克

由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。2021/10/10星期日38輸卵管妊娠的體征一般情況：出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動性濁音。盆腔檢查：子宮稍大而軟。1.未流產或破裂時，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2.流產或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。2021/10/10星期日39雙合診2021/10/10星期日40輔助檢查妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查2021/10/10星期日41輔助診斷—妊娠實驗測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內妊娠還是異位妊娠。2021/10/10星期日42輔助診斷—B超超聲診斷B超對診斷異位妊娠有價值2021/10/10星期日43輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而可靠的方法

適用于疑有腹腔內出血的病人2021/10/10星期日44輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。2021/10/10星期日45陰道后穹隆穿刺2021/10/10星期日462021/10/10星期日47輔助診斷—腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查2021/10/10星期日48輔助診斷—子宮內膜病理檢查診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時合并宮內妊娠流產2021/10/10星期日49輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉移性右下腹痛下腹一側突發(fā)疼痛下腹一側突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?021/10/10星期日50輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側高位壓疼一側附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數–/

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血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側附件低回聲可見孕囊宮內見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側附件低回聲一側附件低回聲,邊緣清晰2021/10/10星期日51得了宮外孕怎么辦？宮外孕的治療2021/10/10星期日52[治療]（Treatment）

治療原則：

手術治療（主要手段）：根治手術切除患側輸卵管保守手術保留輸卵管腹腔鏡手術

非手術治療：

藥物治療（化學藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血2021/10/10星期日53[治療]——支持治療嚴重貧血、休克者術前、術中：輸液、輸血、給氧術后：鐵劑、抗感染2021/10/10星期日54㈠期待療法疼痛輕微，出血少隨診可靠；

無發(fā)生破裂證據血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及 無腹腔內出血2021/10/10星期日55㈡藥物療法化學藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥

⒉未發(fā)生破裂或流產

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、

⒋無明顯內出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測：ⅰ

治療第4、7天測血β-HCG，若下降<15%,重復治療。每周復查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

2021/10/10星期日56㈢手術療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者2021/10/10星期日57

術式：

根治手術保守手術輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚輸卵管節(jié)段切除2021/10/10星期日58保守手術（1）適應癥①有生育要求女性。②對側輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術方式①妊娠物擠出術（傘部）②輸卵管切開取胚術③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術（峽部）2021/10/10星期日59持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術后殘余滋養(yǎng)細繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標準：（1）保守性手術后血HCG水平升高，或在同側輸卵管查到持續(xù)生長的滋