慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房課件

心力衰竭、呼吸衰竭、慢性腎病護(hù)理查房2013-09-24慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房查房內(nèi)容：1、病史簡介2、護(hù)理問題3、護(hù)理診斷4、護(hù)理措施5、問題探討慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房病人資料：41床男，82歲入院診斷：慢性腎臟病CKD5期；腎性貧血；腎性高血壓；高血壓性心臟??；心功能IV級(jí)主訴：雙下肢水腫、氣促8月余，加重1周，于2013.09.2008:30:00平車入院。既往史：慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高血壓、高血壓性心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫、甲狀腺功能低下。(腎功能情況已達(dá)血透指標(biāo)，家屬不同意血透治療)慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房現(xiàn)病史：1周前開始出現(xiàn)氣促加重，稍活動(dòng)即出現(xiàn)氣促發(fā)作，臥床休息能減輕，夜間能平臥，全身浮腫。無陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無畏寒發(fā)熱。體查：T36.5℃，R24次/分，P95次/分，BP146/96mmHg。神志清，精神疲倦，貧血貌，甲床淡白，瞼結(jié)膜蒼白，顏面稍水腫。頸軟，頸靜脈充盈。靜息時(shí)呼吸促，雙肺呼吸音增粗，雙中下肺可聞散在細(xì)濕羅音，左下肺可聞哮鳴音。腹軟，腹壁、腰骶部中重度凹陷性水腫，四肢重度凹陷性水腫。病人資料：慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房入院后處理：1、完善檢查：三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、CRP、甲功三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、心電圖了解患者一般情況。2.予低流量吸氧，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫，碳酸氫鈉補(bǔ)堿，骨化三醇改善骨代謝，冠心丹參滴丸改善冠脈供血等對(duì)癥支持治療。病人資料：慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房心電圖：Ｐ波竇性，Ｒ－Ｒ整齊，肢導(dǎo)聯(lián)電壓正常。Ｔ波V4-V6低平。心電圖診斷：1.竇性心律2.T波改變。輔助檢查：慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房20/9血常規(guī)：白細(xì)胞3.9*10e9/L；紅細(xì)胞2.04*10e12/L；血紅蛋白66g/L血?dú)夥治觯篜H7.220，PCO2：3.70kPa（提示代謝性酸中毒，予口服碳酸氫鈉堿化糾正酸中毒。）電解質(zhì)：Ca：1.51mmol/L心肌酶：CK2410.6U/L，LDH：550.4U/L，CK-MB57.4U/L腎功能：BUN28.91mmol/L，CREA779.2umol/L，UA547.0umol/L，CO2-CP17.9mmol/L；CRP12.1mg/L尿液分析：BLD2+，GLU1+，尿蛋白2+肝功能:ALB30.2g/L實(shí)驗(yàn)室檢查：慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查：22/9血常規(guī)：HGB：65g/L，RDW：7.8%；血?dú)夥治觯簆H7.206，PO2:7.24kPa；TCO2:16.0mmol/L,BEB:-12.1mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度81.5%電解質(zhì)：K5.82mmol/L，Cl109.5mmol/L，Ca1.59mmol/L，IP2.53mmol/L，MG0.64mmol/L（提示高鉀血癥，予加用葡萄糖+胰島素、靜推呋塞米加強(qiáng)利尿降低血鉀處理）甲功三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸：1.12pmol/L，超敏促甲狀腺素223.564mIU/L腎功能：BUN34.18mmol/L，CREA831.0umol/L，UA600.6umol/L，二氧化碳結(jié)合力13.4mmol/L。心肌酶：CK2432.4U/L，LDH560.2U/L，CK-MB62.2U/L慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查：23/915：00電解質(zhì)：鉀6.20mmol/L，鈣(Ca)1.50mmol/L血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.098，二氧化碳分壓(PCO2)H8.59kPa，氧分壓(PO2)L4.92kPa，實(shí)際碳酸氫根(cHCO3act)L19.5mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(cHCO3std)L16.2mmol/L，二氧化碳總量(TCO2)L21.4mmol/L。動(dòng)脈血氧飽和度50.7%（考慮抽靜脈血）慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房病人資料：于20/9，11：10出現(xiàn)活動(dòng)后氣促明顯，呼吸24次/分，脈搏96次/分，血壓152/92mmHg，血氧飽和度85%，無胸悶、心悸，有汗?jié)?。查雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞?shì)^多濕性啰音及哮鳴音，呼氣相延長。予告病重，氨茶堿平喘，呋塞米加強(qiáng)利尿，潑尼松抗炎，上心電監(jiān)護(hù)、停留尿管處理。經(jīng)過處理后，患者氣促減輕，查呼吸22-25次/分，活動(dòng)后明顯加重，心率88-96次/分，血壓150-160/80-96mmHg，SPO2*80-86%。至15：00尿量500ml，遵醫(yī)囑予持續(xù)微泵推注小劑量多巴胺利尿處理。21/911：00查血壓153-168/97-110mmHg，予微泵推注硝酸甘油液，視血壓調(diào)速度。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房病人資料：22/9查血壓140-160/90-110mmHg，予停用多巴胺微泵推注，繼續(xù)微泵推注硝酸甘油液。23/90：30患者出現(xiàn)全身皮溫低，輕躁動(dòng)、有意圖撥管現(xiàn)象，查腋溫36℃，血壓120/80mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度67%，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。予保暖處理，適當(dāng)約束肢體處理，即查血?dú)夥治觯篜H7.108，PCO2：6.54kPa，PO27.44kPa。電解質(zhì)：血鉀5.94mmol/l?？紤]代謝性酸中毒，二氧化碳輕微潴留，予靜滴碳酸氫鈉糾正酸堿平衡紊亂，靜推葡萄糖酸鈣降低血鉀等處理。請(qǐng)呼吸醫(yī)生會(huì)診后，指示予中流量面罩吸氧，經(jīng)過處理后，病人精神好轉(zhuǎn)，皮溫正常，腋溫36.5℃，血氧飽和度80-90%。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房病人資料：23/9早上09：00患者呼吸較深大，17-20次/分，血壓110-130/60-80mmHg，心率78-88次/分，血氧飽和度94-96%，雙側(cè)瞳孔無異常，偶有輕微躁動(dòng)，無亂語。予輸同型少白細(xì)胞液紅細(xì)胞1個(gè)單位，日班尿量50ml，繼續(xù)予呋塞米靜推。于20:30患者呈嗜睡狀，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，家屬放棄治療出院回家。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房護(hù)理診斷：1、體液過多：與水腫及心衰有關(guān)2、心搏出量不足：與心功能不全有關(guān)。3、清理呼吸道無效：與呼吸道感染有關(guān)。4、氣體交換受損：與肺水腫COPD感染有關(guān)。5、皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與全身水腫有關(guān)。6、自理缺陷：與呼吸困難、不能自主活動(dòng)有關(guān)。7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。8、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、窒息、心跳驟停、尿路感染9、知識(shí)缺乏：10、有感染危險(xiǎn)：慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房護(hù)理措施：1、臥床休息，協(xié)助取半臥位，雙腿下垂，保持病室安靜、整潔，溫濕度適宜。2、飲食：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維豐富飲食，避免進(jìn)食刺激性食物及產(chǎn)氣食物，少量多餐，食鹽量在5克以下。3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，行肢體約束時(shí)松緊（能放兩指）要適宜，加強(qiáng)巡視，觀察并檢查局部皮膚腫脹有無加重，皮膚有無潮紅及破損，每1小時(shí)放松1次，每次約15分鐘。保持皮膚清潔干爽，衣褲宜寬松舒適，床單位整潔。注意皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，防皮膚破損及壓瘡，并予軟枕抬高雙下肢。保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。4、做好生活護(hù)理，保持口腔清潔，上床欄，防墜床，可協(xié)助進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房護(hù)理措施：5、予吸氧：2-4L/分（氧濃度28-37%）6、協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人正確咳嗽、排痰方法：盡量坐直，緩慢深呼吸，屏氣3-5秒，用力將痰咳出，連續(xù)2次短而有力咳嗽。7、嚴(yán)格控制輸液量和速度，記錄24小時(shí)出入量，防止加重心臟負(fù)荷。8、加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度、末梢循環(huán)、神志、瞳孔、精神狀態(tài)變化，注意血?dú)夥治?、電解質(zhì)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告、處理。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房護(hù)理措施：9、觀察藥物療效及毒副作用。做好防外滲措施，加強(qiáng)巡視。10、每天會(huì)陰抹洗1-2次，固定好尿管，避免牽拉，受壓、扭曲、折疊、防止尿袋高于膀胱區(qū)，保持通暢，注意觀察尿液顏色、性質(zhì)。11、心理護(hù)理：安慰患者，穩(wěn)定情緒。加強(qiáng)相關(guān)疾病知識(shí)宣教。12、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度。個(gè)人物品專用。13、注意保暖、預(yù)防感冒。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房探討問題：1、患者為全身重度浮腫，進(jìn)行肢體約束時(shí)容易造成約束部位皮膚破損及手背腫脹加重，有何辦法避免此類現(xiàn)象出現(xiàn)？2、根據(jù)患者血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果，患者從心衰、代謝性酸中毒到呼衰過程中，用那種吸氧方法更適合？3、患者重度浮腫，使用高危藥物（多巴胺），如使用淺靜脈留置針，有何方法可更好防外滲及防靜脈炎發(fā)生？慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房心功能分級(jí)：根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動(dòng)量將心功能分為1-4級(jí)：1、心功能一級(jí)（心功能代償期）：無癥狀，體力活動(dòng)不受限制。2、心功能二級(jí)（一度心功能不全）：較重體力活動(dòng)則有癥狀，體力活動(dòng)稍受限制。3、心功能三級(jí)（二度心功能不全）：輕微體力活動(dòng)即有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動(dòng)大受限制。4、心功能四級(jí)（三度心功能不全）：即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房呼吸衰竭概論：呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息時(shí)不能進(jìn)行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。初期僅感用力呼吸，嚴(yán)重時(shí)不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫紺顯著，智力功能改變，定向功能障礙，頭痛、失眠，神情恍惚，煩躁，躁動(dòng)，進(jìn)而嗜睡，甚至昏迷，抽搐，心率加快，血壓升高，皮膚血管擴(kuò)張等。部分嚴(yán)重病人有少尿，下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房呼吸衰竭臨床表現(xiàn)與分型：臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹征。2、呼吸節(jié)律、幅度、或周期異常。3、意識(shí)障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等。4、其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜出血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。分型：1、Ⅰ型呼衰：缺氧Pao2＜7.8kpa(60mmHg)，無CO2潴留，或伴CO2降低，見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜樣分流）的病例。氧療是其指征。2、Ⅱ型呼衰：缺氧，伴CO2潴留，Pao2＞6.65kpa(50mmHg)，系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留的程度是平行的，若伴換氣慢性腎病、高血壓性心臟病、心功能IV護(hù)理查房措施：1、必須約束時(shí)使用寬