疼痛規(guī)范化治療

關(guān)于疼痛規(guī)范化治療生命的另類定義生命是一種死亡率100%的性傳播疾病。我們能夠做的只有：減輕痛苦，減緩衰老，推遲死亡，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)做出了很多努力。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天墨西哥傳奇女畫家弗瑞達(dá)·卡羅

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對疼痛的認(rèn)識除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

消除疼痛是基本的人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位；疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性疼痛是一種疾病??！應(yīng)該象治療高血壓、糖尿病一樣治療慢性疼痛！第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則基本原則：1、口服給藥2、按時(shí)給藥3、按階梯給藥4、用藥個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié) 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天WHO三階梯的更新阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛用藥階梯（Analgesicladder）第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天提倡及時(shí)治療疼痛疼痛若不能及時(shí)治療，可由急性疼痛變成慢性疼痛，性質(zhì)有感受傷害性疼痛變成神經(jīng)病理性疼痛，使問題復(fù)雜化。疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，疼痛治療不足可造成患者精神痛苦，甚至自殺。疼痛影響患者社會功能，造成失業(yè)。大量的醫(yī)療花費(fèi)和殘疾救助。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天提倡規(guī)范化的疼痛治療最大的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最大限度減少病人的負(fù)擔(dān)提高病人生活質(zhì)量要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)必須規(guī)范化使用止痛藥物！提倡聯(lián)合用藥、多模式鎮(zhèn)痛！第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天疼痛藥物治療的有關(guān)問題第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天非甾類抗炎藥發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識歷史1897197119741991199820052004阿司匹林誕生Dr.JohnVane解釋NSAIDs作用機(jī)制扶他林上市Xie和Chipman提出COX存在兩種同工酶假說COX2抑制劑上市COX2抑制劑安全性問題引起廣泛關(guān)注2008理性認(rèn)識NSAID應(yīng)用白皮書1968布洛芬上市1893對乙酰氨基酚問世1946保泰松上市1961消炎痛上市越來越多的選擇第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs━讓我歡喜讓憂是藥物史最悠久的一類藥物;是臨床應(yīng)用最多的一類藥物;不良反應(yīng)較嚴(yán)重的一類藥物;被FDA召回最多的一類藥物;作用機(jī)制未全明的一類藥物;使用要求更嚴(yán)格的一類藥物;第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天非甾類抗炎鎮(zhèn)痛藥藥理作用對伴有炎性反應(yīng)的疼痛及骨和軟組織疼痛的療效肯定。主要用于輕度疼痛，中重度疼痛的輔助用藥第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏增加鎮(zhèn)痛效果降低阿片類藥物的劑量30%及副作用抑制外周炎性反應(yīng)降低慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)74%第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)NSAIDs類藥物的療效已被全球認(rèn)可NSAIDs——世界范圍使用最廣泛的一類處方藥美國：1700萬人日常用藥；7300萬張?zhí)幏?年英國：2300萬張?zhí)幏?年,1200萬張用于>60歲者英國、澳大利亞：20%的住院病人用NSAIDs

3000萬人/天，>60歲占40%

5億/年第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胃腸道不良反應(yīng)

——傳統(tǒng)NSAIDs主要不良反應(yīng)ClinicalTherapeutics,

Volume21,Issue6,

June1999,

Pages992-1003胃腸道不良反應(yīng)是傳統(tǒng)NSAIDs主要不良反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá)20%第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天服用NSAIDs的骨關(guān)節(jié)炎患者以老年人居多骨關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs處方量百分比AlimentPharmcolTher2000;14:177-185

服用NSAIDs的骨關(guān)節(jié)炎患者以65歲以上老年人居多第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)NSAIDs的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)Foreach$1spentonNSAIDs,$2werespenttreatingGI-relatedsideeffects*1,2SmalleyWEetal.AmJEpidemiol.1995;141:539-45.;SmalleyWEetal.JGenInternMed.1996;8:461-9.每用一塊錢在NSAIDs上，就得花兩塊錢治療腸胃道副作用！第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天新的設(shè)想……20世紀(jì)90年代初，醫(yī)學(xué)對COX尤其COX2有了新的認(rèn)識。于是，人們設(shè)想——第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天確有研究證實(shí)：

COX-2抑制劑可減少胃腸道不良反應(yīng)塞來昔布和非選擇性NSAIDs導(dǎo)致的上消化道不良事件比較ArthritisResearch&Therapy2005,7:R644-R66531項(xiàng)研究（納入患者39,605例，平均用藥時(shí)間7個(gè)月）的薈萃分析顯示：優(yōu)于非選擇性NSAIDs劣于非選擇性NSAIDs0.71(0.55

0.91)0.70(0.60

0.80)0.01.00.35(0.22

0.56)癥狀性潰瘍/胃腸道出血1.250.750.500.25血紅蛋白減少＞20g/L因胃腸道不耐受而停藥

相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)注：塞來昔布劑量為：200-400mg/d第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天SCOX-2I療效未超越非選擇性NSAIDs！SUCCESS-1研究結(jié)果TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266COX-2I（塞來昔布）與非選擇性NSAIDs（萘普生和雙氯芬酸）對髖、膝和手的骨關(guān)節(jié)炎具有相同的療效SUCCESS-1研究：迄今為止最大樣本的骨關(guān)節(jié)炎臨床研究。共入選患者13274例第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天羅非昔布顯著增加心血管血栓性事件VICTOR研究NEnglJMed2007;357:360-9.羅非昔布與安慰劑相比心血管血栓性事件顯著增高第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天羅非昔布與萘普生相比

心血管血栓性事件顯著增高羅非昔布的心血管血栓性事件的相對危險(xiǎn)性是2.38VIGOR研究JAMA2001;286:954-9發(fā)表在NEJM雜志的一項(xiàng)VIGOR試驗(yàn)中，8076例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服用羅非昔布（50mg/d）或萘普生（1000mg/d），所有患者均未服用阿司匹林。心血管血栓性事件（MI、不穩(wěn)定心絞痛、心臟血栓、猝死等）第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天薈萃分析亦證實(shí)

塞來昔布增加心血管事件發(fā)生率心血管事件包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰以及血栓事件Circulation.2008;117:2104-13FavorCelecoxib

FavorPlacebo

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)塞來昔布增加心血管事件發(fā)生率第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天薈萃分析：SCOX-2I類藥物整體增加心血管風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)42%！BMJ.2006;332:1302-8增加42%納入45373例特異性服用COX-2抑制劑及傳統(tǒng)NSAIDs患者，比較各組心肌梗死、卒中、血管死亡等嚴(yán)重心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中SCOX-2I使嚴(yán)重心血管事件相對增加第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天所有NSAID類藥物均有心血管風(fēng)險(xiǎn)0.00.51.01.52.02.53.03.5未用NSAIDs布洛芬萘普生羅非昔布

>25mg其它

NSAIDs消炎痛雙氯芬酸校正后比值比(95%可信區(qū)間)1.00

(對照)0.86

(0.69-1.07)1.09

(0.99-1.21)1.18

(1.04-1.35)3.15

(1.14-8.75)1.16

(1.04-1.30)1.33

(1.09-1.63)1.69

(0.97-2.93)羅非昔布

25mg1.29

(0.93-1.79)AMI=急性心梗;SCD=心源性猝死.?對年齡、性別、健康計(jì)劃區(qū)域、病史、吸煙情況和醫(yī)療措施應(yīng)用校正。GrahamDJ,CampenD,HuiR,etal.Lancet.2005.第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天SCOX-2I還會增加腎臟相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JAMA.

2006;296(13):1653-1656.SCOX-2I包括：羅非昔布，塞來昔布，伐地昔布，帕瑞昔布，依托昔布等

腎性并發(fā)癥:

外周水腫，高血壓，腎功能異常114RCTs，116094名參與者(用藥組：10126Vs對照組：10174)第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天肝損害應(yīng)用NSAIDs時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶升高較常見，極少出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷。

長期或大劑量服用對乙酰氨基酚，可導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死常見。機(jī)制：對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟內(nèi)細(xì)胞色素P450氧化酶代謝產(chǎn)生過量活性代謝產(chǎn)物N－乙酰－對苯醌亞胺所致。第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天此外，研究發(fā)現(xiàn)SCOX-2I會延遲骨愈合該研究納入了多項(xiàng)NSAIDs對骨愈合影響的近期動物試驗(yàn)和臨床研究。研究結(jié)果顯示塞來昔布、羅非昔布、帕瑞昔布以及吡羅昔康對骨愈合都有抑制作用。Pharmaceuticals2010,3,1668-1693第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天越來越多COX-2抑制劑的不良反應(yīng)2004年9月，羅非昔布（萬絡(luò)）——因心血管副反應(yīng)退市2005年4月，伐地昔布——因心血管及皮膚副反應(yīng)嚴(yán)重撤市2005年4月，F(xiàn)DA要求塞來昔布說明書中增加黑框以示警告2006年9月20日FDA拒絕帕瑞昔布鈉（特耐）美國上市申請2009年3月“魯本事件”偽造21篇關(guān)于昔布類藥物論文第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天評估NSAIDs的危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臨床醫(yī)生的困惑當(dāng)疼痛患者具有高齡、胃腸道、心血管、腎臟等使用NSAID類藥物的危險(xiǎn)因素時(shí)，我們怎么辦？雖然不具有上述因素，單用NSAID類藥物止痛效果不好，我們怎么辦？第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物阿片類藥物最古老、最主要的止痛藥“盡管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有的止痛治療方法中，阿片類是癌痛治療不可少的藥物。對中重度癌痛病人，阿片類止痛藥物具有無可取代的地位。因此，國際麻管局（INCB）強(qiáng)調(diào)必須保證止痛治療的阿片類藥物供應(yīng)。第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天阿片類制劑的優(yōu)勢

1.止痛作用強(qiáng)

2.長期用藥無器官毒性作用

3.無封頂效應(yīng)(無天花板效應(yīng))第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天弱阿片類藥物曲馬多丁丙諾啡透皮貼適用于非甾體抗炎藥（和對乙酰氨基酚）控制不理想的慢性非癌性疼痛的鎮(zhèn)痛1治療對骨關(guān)節(jié)炎疼痛、慢性背痛和其他慢性非癌性疼痛有效2-8在短期和長期應(yīng)用中均有良好的耐受性4,5,8,9第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天身體依賴較完全激動劑小1,2丁丙諾啡是部分激動劑可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低血藥濃度緩慢降低（取下敷貼12小時(shí)后濃度降低50%）1,3如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般2天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至2周1,2與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于興奮-拮抗混合的阿片類藥物3敷貼不含液體池，不能提取丁丙諾啡1耐受發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對較低2第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對于NSAIDs無法耐受的患者可以使用若思本?

(丁丙諾啡透皮貼劑）第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天若思本?-簡單獨(dú)特的設(shè)計(jì)若思本?(丁丙諾啡透皮貼劑)的橫斷面（非按比例）

1.膚色網(wǎng)狀聚酯表層2.粘膠層無活性藥物3.分隔薄膜4.含丁丙諾啡的粘膠層5.防粘墊片（用前揭下）第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天若思本?-簡單方便的使用敷貼在上臂外側(cè)，胸壁上部，上背部和胸側(cè)皮膚應(yīng)平整、無毛或幾乎無毛用剪刀修剪毛發(fā)用清水清潔敷貼處皮膚貼敷7天第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1.FilitzJ,etal.EurJPain2006;10:743–748.2.Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.3.PloskerGL,etal.Drugs2011;71(18):2491-25094.EltahtawyA,etal.JClinPharmacol2001;41:1027.Abstract56.腎功能不全患者不需調(diào)整劑量1輕到中度肝功能不全患者不需調(diào)整劑量2老年患者無需調(diào)整劑量3不同年齡、種族或性別不需調(diào)整劑量4若思本?-簡單的劑量調(diào)整第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1.KarlssonMetal,ClinTher2009;31:503–513.2.SpykerDA,etal.Anaesthesiology2001;95:AbstractA-826.3.PloskerGL,etal.Drugs2011;71(18):2491-2509骨關(guān)節(jié)炎疼痛1慢性下腰痛2慢性非癌性疼痛3若思本?-有效治療慢性疼痛第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

若思本?：良好的耐受性

多數(shù)長期應(yīng)用的患者表現(xiàn)出良好的耐受1，2平均用藥時(shí)間：234天，范圍：1-609天1在應(yīng)用超過84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對乙酰氨基酚相比安全性相當(dāng)3耐受性良好，且在骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(dāng)。1.SpykerDA,etal.JAmGeriatrSoc2002;50(Suppl4):S66.2.JohnsonRE,etal.JPainSymptomManage2005;29:297–326.3.SpykerDA,etal.Anaesthesiology2001;95:AbstractA-826.4.KarlssonM,BerggrenAC.ClinTher2009;31:503–513.第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同給藥途徑的研究發(fā)現(xiàn)：丁丙諾啡透皮給藥途徑比舌下含服耐受性更加1。ConaghanPG,O’BrienCM,WilsonM,etal.Transdermalbuprenorphineplusoralparacetamolvsanoralcodeineparacetamolcombinationforosteoarthritisofhipand/orknee:arandomisedtrial.OsteoarthritisCartilage2011;19:930-8.JamesIG,O’BrienCM,McDonaldCJ.Arandomized,double-blind,double-dummycomparisonoftheefficacyandtolerabilityoflow-dosetransdermalbuprenorphine(BuTransseven-daypatches)withbuprenorphinesublingualtablets(Temgesic)inpatientswithosteoarthritispain.JPainSymptomManage2010Aug;40(2):266-78

若思本?：良好的耐受性

一項(xiàng)為期7周的，丁丙諾啡透皮貼劑（BUP-TD）和丁丙諾啡舌下含服（BUP-SL）治療中/重度骨關(guān)節(jié)炎疼痛的隨機(jī)、雙盲對照研究顯示2，BUP-TD的耐受性優(yōu)于BUP-SL。***丁丙諾啡透皮貼劑（5-20ug/h,n=118）丁丙諾啡舌下含服（600-1200ug/天，n=120）惡心頭暈嘔吐困倦頭痛便秘乏力病人百分比0102030405060*P<0.05與基線相比第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

若思本?藥物安全性良好

常見的不良反應(yīng)（>10%患者）：胃腸道：便秘、惡心、嘔吐、口干中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、意識模糊皮膚及附屬物：瘙癢，敷貼處瘙癢，紅斑（敷貼處反應(yīng)）全身癥狀：頭痛除了便秘以外，其他阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)會隨時(shí)間減少Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

若思本?藥物安全性良好

身體依賴較完全激動劑(如嗎啡等)小1,2丁丙諾啡是部分激動劑與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于興奮-拮抗混合的阿片類藥物3透皮貼劑不含液體池