肺癌的診治指南

關(guān)于肺癌的診治指南第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診治指南肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷小細胞肺癌的病期診斷非小細胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細胞肺癌的治療方法和原則非小細胞肺癌的治療方法和原則第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢

肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴

專一性檢查和組織細胞病理學(xué)檢查初步篩查胸正側(cè)位片血常規(guī)１８項痰細胞血檢查

第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄---吸氣性，呼吸面積減少---混合性，心包積液---心源性貧血，大咯血---血源性）胸腔積液（侵犯胸膜---周圍型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時）積液細胞血檢查第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤肩背部劇疼：局部肌肉神經(jīng)受侵腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵同側(cè)Horner癥：侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng)肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查（需要時）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)）腦轉(zhuǎn)移（顱高壓---頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉(zhuǎn)移：肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無癥狀腎：腎積水，血尿骨；脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁肢體骨：疼痛，骨折肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋CT增強掃描或B超聲波脊柱、MRI肢體骨、X攝片或CT、MRI肝腎功能、電解質(zhì)骨髓細胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ECT骨掃描，PET第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）內(nèi)分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥（肺鱗癌多見）男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關(guān)節(jié)病（肺腺癌多見）相應(yīng)檢查鑒別診斷24h’17-羥皮質(zhì)醇＞20mg24h’尿鈉＞200mg血鈣波動在增高的20%左右尿5羥吲哚乙酸定性第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---小細胞肺癌小細胞肺癌的分期VA分期：美國榮總醫(yī)院肺癌研究組１９７３年制定第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（1）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（2）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（3）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(4)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(5)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌國際分期，在T和M定義上與１９８６年的分期基本一致，但有下述三點的修改：⑴在原發(fā)腫瘤所在的葉內(nèi)出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T4；⑵在其他葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)包括粟粒樣病灶定義為M1；⑶心包積液的定義原則等同于胸腔積液。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(6)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(6)第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天小細胞肺癌的治療原則和方法（1）小細胞肺癌的治療方法第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天小細胞肺癌的治療原則和方法（2）小細胞肺癌的治療原則和效果+同時；>序貫；/選擇其一第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIguideline:TreatmentofLDSCLCStandardtreatmentoptions:1.Combinationchemotherapywithchestirradiation(withorwithoutPCIgiventopatientswithcompleteresponses):EC:etoposide+cisplatin+4500cGychestradiationtherapy.2.Combinationchemotherapy(withorwithoutPCIinpatientswithcompleteresponses),especiallyinpatientswithimpairedpulmonaryfunctionorpoorperformancestatus.3.Surgicalresectionfollowedbychemotherapyorchemotherapypluschestradiationtherapy(withorwithoutPCIinpatientswithcompleteresponses)forpatientswithstageIdisease.第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(1)CombinationchemotherapywithoneofthefollowingregimenswithorwithoutPCIgiventopatientswithcompleteresponses:Thefollowingregimensproducesimilarsurvivaloutcomes:CAV:cyclophosphamide+doxorubicin+vincristine.[26,27]CAE:cyclophosphamide+doxorubicin+etoposide.[28]EPorEC:etoposide+cisplatinorcarboplatin.[29,30]ICE:ifosfamide+carboplatin+etoposide.[31]第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(2)

Otherregimensappeartoproducesimilarsurvivaloutcomesbuthavebeenstudiedlessextensivelyorareinlesscommonuse,including:Cyclophosphamide+doxorubicin+etoposide+vincristine.[32]CEV:cyclophosphamide+etoposide+vincristine.[33]Single-agentetoposide.[21]PET:cisplatin+etoposide+paclitaxel.[34]第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(3)2.Radiationtherapytositesofmetastaticdiseaseunlikelytobeimmediatelypalliatedbychemotherapy,especiallybrain,epidural,andbonemetastases.

第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(4)3.Identificationofeffectivenewagentsisdifficultinpatientswhohavepreviouslybeentreatedwithstandardchemotherapybecauseresponseratestoagents,evenofknownefficacy,areknowntobelowerthaninpreviouslyuntreatedpatients.Thissituationledtothesuggestionthatpatientswithextensivediseasewhoaremedicallystablebetreatedwithnewagentsunderevaluation,withprovisionsforearlychangetostandardcombinationtherapyifthereisnoresponse.[35]Suchastrategyhasbeenshowntobefeasible,withsurvivalcomparabletosurvivalwithinitialstandardtherapy,aslongasthepatientswithextensivediseasearecarefullychosen.[36-38]Avarietyofotherstrategieshavebeenproposed,dependingontheactivityofthenewagentinothertumors,inpreclinicalsmallcelllungcancermodels,ortheactivityofdruganalogs.[39]Activesingleagentsundergoingfurtherevaluationincludepaclitaxelandtopotecan.[40,41]第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非小細胞肺癌的治療原則和方法（1）非小細胞肺癌的治療方法第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非小細胞肺癌的治療原則和方法（2）非小細胞肺癌的治療原則和療效注：+同時；>序貫；/選擇其中之一第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非小細胞肺癌的治療原則和方法（3）非小細胞肺癌的治療原則和療效注：+同時；>序貫；/選擇其中之一第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非小細胞肺癌的治療原則和方法（4）非小細胞肺癌的治療原則和療效注：+同時；>序貫；/選擇其中之一第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

Treatmentofoccultlungcancer(Tx,N0,M0)

Inoccultlungcancer,adiagnosticevaluationoftenincludeschestx-rayandselectivebronchoscopywithclosefollow-up(e.g.,computedtomographicscan),whenneeded,todefinethesiteandnatureoftheprimarytumor;tumorsdiscoveredinthisfashionaregenerallyearlystageandcurablebysurgery.Afterdiscoveryoftheprimarytumor,treatmentisdeterminedbyestablishingthestageofthepatient’stumor.Therapyisidenticaltothatrecommendedforothernon-smallcelllungcancerpatientswithsimilarstagedisease.第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

Treatmentofstage0(Tis,N0,M0)Standardtreatmentoptions:

Surgicalresectionusingtheleastextensivetechniquepossible(segmentectomyorwedgeresection)topreservemaximumnormalpulmonarytissuesincethesepatientsareathighriskforsecondlungcancers.Endoscopicphotodynamictherapy.[2,3]第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅠ(T1-2,N0,M0)Standardtreatmentoptions:

Lobectomyorsegmental,wedge,orsleeveresectionasappropriate.Radiationtherapywithcurativeintent(forpotentiallyresectablepatientswhohavemedicalcontraindicationstosurgery).Clinicaltrialsofadjuvantchemotherapyfollowingresection.[14,15]Adjuvantchemopreventiontrials.[12,13,16]Endoscopicphotodynamictherapy(underclinicalevaluationinhighlyselectedT1,N0,M0patients).[17]

第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅡ(T1-2N1M0,T3N0M0,)Standardtreatmentoptions:Lobectomy;pneumonectomy;orsegmental,wedge,orsleeveresectionasappropriate.Radiationtherapywithcurativeintent(forpotentiallyoperablepatientswhohavemedicalcontraindicationstosurgery).Clinicaltrialsofadjuvantchemotherapywithorwithoutothermodalitiesfollowingcurativesurgery.[10]Clinicaltrialsofradiationtherapyfollowingcurativesurgery.[10]第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Standardtreatmentoptions:

Surgeryaloneinoperablepatientswithoutbulkylymphadenopathy.[22-24]Radiationtherapyalone,forpatientswhoarenotsuitableforneoadjuvantchemotherapyplussurgery.[1,2]Chemotherapycombinedwithothermodalities.[4-6,12]第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Superiorsulcustumor(T3,N0orN1,M0)Standardtreatmentoptions:

Radiationtherapyandsurgery.Radiationtherapyalone.Surgeryalone(selectedcases).Chemotherapycombinedwithothermodalities.Clinicaltrialsofcombinedmodalitytherapy.

Concurrentchemotherapyandradiationtherapyfollowedbysurgerymayprovidethebestoutcome,particularlyforpatientswithT4,N0orN1disease.[26][Levelofevidence:3iiiDi]

第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Chestwalltumor(T3,N0orN1,M0)Standardtreatmentoptions:Surgery.[24,27]Surgeryandradiationtherapy.Radiationtherapyalone.Chemotherapycombinedwithothermodalities.第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢB(anyTN3M0,T4anyNM0,)Standardtreatmentoptions:

Radiationtherapyalone.[7]Chemotherapycombinedwithradiationtherapy.[1-3,9]Chemotherapyandconcurrentradiationtherapyfollowedbyresection.[13,14]Chemotherapyalone.第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅣ(anyT,anyN,M1,)Standardtreatmentoptions:(1)1.External-beamradiationtherapy,primarilyforpalliativereliefoflocalsymptomatictumorgrowth.2.Chemotherapy.Thefollowingregimensareassociatedwithsimilarsurvivaloutcomes:Cisplatinplusvinblastineplusmitomycin.[14]Cisplatinplusvinorelbine.[3,15]Cisplatinpluspaclitaxel.[6,9]Cisplatinplusdocetaxel.[9,16]Cisplatinplusgemcitabine.[9,17]Carboplatinpluspaclitaxel.[5,9,15]

第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅣ(anyT,anyN,M1,)Standardtreatmentoptions:(2)3.Clinicaltrialsevaluatingtheroleofnewchemotherapyregimensandothersystemicagents.Initialresultssuggestnewernon-platinum-basedchemotherapyregimensmayproduceresponseandsurvivalresultssimilartothoseproducedbystandardplatinum-basedregimens.[18]Furthertrialscomparingplatinum-andnon-platinum-basedregi