結直腸疾病課件

結直腸腫瘤結直腸疾病結直腸癌是我國的常見惡性腫瘤上海大腸癌發(fā)病率居腫瘤第3位全美第2大發(fā)病率、第2大死因結腸癌發(fā)病上升快于直腸癌手術是最主要的治療方法，但僅有50%達到根治流行病學結直腸疾病中國直腸癌3個特點年輕化－30歲以下占11~13%低位化－腹膜返折以下占60％潰瘍化－潰瘍病變?yōu)樽疃嘁娊Y直腸疾病病因飲食習慣癌前病變環(huán)境因素遺傳因素其他因素結直腸疾病酗酒低纖維素高熱卡高蛋白高動物脂肪飲食習慣結直腸疾病遺傳因素一級親屬有結直腸癌家屬遺傳性腺瘤?。‵AP）Cardner綜合征Peutz-Jegher綜合征青少年多發(fā)性腺瘤病結直腸疾病肥胖年齡>50Y缺乏運動吸煙其他因素結直腸疾病結直腸癌的高危因素>50歲高脂,高蛋白,高熱量,少纖維素飲食肥胖結腸潰瘍病,Crohn病,息肉家族結直腸癌病史家族性腺瘤病(FAP)結直腸疾病潰瘍性結腸炎結直腸腺瘤血吸蟲結腸炎Crohn病癌前病變結直腸疾病解剖結直腸疾病解剖粘膜粘膜下層肌層漿膜結直腸疾病解剖—結腸動脈血供回結腸動脈右結腸動脈結腸中動脈左結腸動脈乙結腸動脈結直腸疾病解剖－結腸靜脈回流腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈結直腸疾病解剖－結腸淋巴引流結腸上淋巴結結腸旁淋巴結中間淋巴結中央淋巴結結直腸疾病解剖－結腸神經(jīng)支配右半結腸迷走神經(jīng)（副交感）腸系膜上神經(jīng)叢（交感）左半結腸盆腔神經(jīng)（副交感）腸系膜下神經(jīng)叢（交感）結直腸疾病解剖

－回盲部結直腸疾病解剖－直腸動脈供應直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈結直腸疾病解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢（痔內(nèi)靜脈叢）直腸下靜脈叢（痔外靜脈叢）結直腸疾病解剖－直腸和肛管結直腸疾病大腸癌變過程（90%）正常上皮增生上皮腺瘤癌腫病理生理病理結直腸疾病直腸癌－腹膜返折以下占2/3～3/4結腸癌－乙結腸為主病理--好發(fā)部位結直腸疾病形態(tài)學分類隆起型右半結腸多見腔內(nèi)生長瘤體大易出血壞死。腫瘤生長慢、浸潤性小、預后較好結直腸疾病形態(tài)學分類浸潤型左半結腸多見沿腸壁浸潤生長導致腸腔環(huán)行狹窄。腫瘤發(fā)展快、易致腸梗阻、惡性度高、預后差結直腸疾病形態(tài)學分類潰瘍型直腸多見腸壁深層侵潤性生長惡性度較高結直腸疾病病理--細胞學腺癌－最常見粘液癌－惡性程度較高類癌－低度惡性未分化癌－惡性程度最高鱗癌－罕見結直腸疾病轉移途徑直接侵潤（最基本途徑，三個方向）沿腸壁上下縱形擴散一般限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行侵潤一般直腸1/4周需6個月侵潤一圈歷時2年沿腸壁深層侵潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官。結直腸疾病轉移途徑結腸淋巴轉移結腸上結腸旁中間組中央組依次轉移，少數(shù)呈跳躍式

結直腸疾病轉移途徑直腸癌淋巴轉移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結側方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結兩旁直腸中動脈髂內(nèi)淋巴結向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織

兩側腹股溝淋巴結結直腸疾病轉移途徑結直腸疾病轉移途徑血行播散結直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠處轉移途徑門靜脈系進入體循環(huán)可轉移至肺、骨、腦結直腸疾病門脈系統(tǒng)肝轉移

體循環(huán)肺骨和腦血行播散

轉移途徑結直腸疾病肝臟轉移灶結直腸疾病轉移途徑種植轉移從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植結直腸疾病轉移途徑種植轉移腸壁漿膜面吻合口種植腹壁切口種植結直腸疾病病理分期Dukes分期DukesA、B、C、DTNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ結直腸疾病Dukes分期A期----病變局限在腸壁A0—病變局限在粘膜層A1—病變侵及粘膜下層A2—病變侵及腸壁肌層B期----腫瘤穿透腸壁全層及腸壁外纖維脂肪組織或鄰近器官但尚能整塊切除者C期----引流淋巴受累，不論腸壁深度C1—腫瘤附近淋巴結受累C2—腸系膜血管根部淋巴結受累D期----器官遠處轉移結直腸疾病Dukes分期---5年生存率結直腸疾病TNM分期（T）T0－肉眼不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤Tis－原位癌T1－腫瘤侵潤粘膜下層T2－腫瘤侵潤肌層T3－腫瘤穿透漿膜T4－腫瘤侵潤鄰近臟器或腹腔已穿孔TX－原發(fā)不能明確結直腸疾病TNM分期（N）N0－無區(qū)域淋巴結轉移N1－1~3枚區(qū)域淋巴結轉移N2－>4枚區(qū)域淋巴結轉移NX－區(qū)域淋巴結轉移不能明確結直腸疾病

TNM分期（M）M0－無遠處轉移M1－有遠處轉移MX－不能明確有無遠處轉移結直腸疾病StagingsystemsStage0＝Tis,N0,M0StageI＝T1,N0,M0T2,N0,M0StageII＝T3,N0,M0T4,N0,M0StageIII＝AnyT,N1,M0AnyT,N2,M0StageIV＝AnyT,AnyN,M1結直腸疾病結直腸疾病Broder’s分級Ⅰ級－－低度惡性Ⅱ級－－中度惡性Ⅲ級－－高度惡性Ⅳ級－－未分化癌結直腸疾病臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)的結直腸癌是無癥狀的！右半結腸癌（腫塊型）－中毒癥狀為主左半結腸癌（浸潤型）－梗阻癥狀為主直腸癌（潰瘍型）－便血癥狀為主結直腸疾病臨床表現(xiàn)右半結腸CA常為原因不明的嚴重貧血乏力、發(fā)熱、消化不良持續(xù)性腹部不適體檢60%~70%右側腹部包塊大便隱血陽性結直腸疾病AnemiaWeightlossAbdominalpainFOBTMassFeverAnorexia右半結腸癌結直腸疾病臨床表現(xiàn)左半結腸CA排便習慣改變間隙性便秘和便頻粘液血便腹痛結直腸疾病ObstructionDiarrhea左半結腸癌BloodinfecesConstipation結直腸疾病左、右半結腸癌的比較右半結腸癌左半結腸癌血液供應腸系膜上動脈腸系膜下動脈腸道內(nèi)容物液體，細菌少固體，細菌多病理類型腫塊型浸潤型生長速度慢快好發(fā)部位盲腸乙結腸臨床表現(xiàn)中毒癥狀梗阻癥狀急診手術方式一期手術可能二期手術結直腸疾病臨床表現(xiàn)直腸癌早期無癥狀鮮血便、粘液血便、與大便不混排便不盡感、排便習慣改變結直腸疾病BloodinstoolChangeinnormalbowelhabitsRectalexamination直腸癌結直腸疾病早期診斷早期診斷提高療效關鍵識別并警覺早期可疑癥狀便血或粘液血便排便習慣改變排便不盡感或排便頻繁沿結腸部位的不適沿結腸部位的腫塊原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱結直腸疾病診斷方法直腸指檢可發(fā)現(xiàn)3/4直腸癌，應為常規(guī)檢查糞便隱血內(nèi)鏡肛門鏡結腸鏡檢查電子（纖維）全結腸鏡氣鋇雙重對比造影大便隱血試驗CEA其他－－CT、MRI、腔內(nèi)超聲、PET結直腸疾病最簡單、最直接、最廉價75％結直腸腫瘤可觸及病灶明確腫瘤與肛直腸環(huán)關系結直腸疾病SinglecontrastDoublecontrast氣鋇結腸造影結直腸疾病內(nèi)鏡檢查結直腸疾病內(nèi)鏡檢查結直腸疾病全結腸鏡結直腸疾病全結腸鏡結直腸疾病全結腸鏡--直腸腫塊結直腸疾病全結腸鏡--結腸腫瘤結直腸疾病RectalpolypRectalCACT檢查直腸腫瘤結直腸疾病治療外科手術仍是最主要的治療手段結直腸疾病術前全身評估心、肺、腎、肝功能、凝血機制？血糖？血色素？（HB>10g/dl）血漿蛋白？（A>3g/dl）電解質(zhì)、酸堿平衡？結直腸疾病術前腫瘤評估遠處轉移灶？腹部腫塊固定？腹水？結腸梗阻？盆腔轉移？結直腸疾病術前準備飲食準備放置胃管清潔腸道腸道抗菌素放置導尿管陰道沖洗結直腸疾病術前準備（1）－－飲食準備入院后無渣普食術前3d無渣半流汁術前2d流質(zhì)術前12h禁食術前6h禁水結直腸疾病術前準備（2）－－放置胃管防治術后胃擴張有利手術野的暴露減輕吻合口壓力結直腸疾病術前準備（3）－－清潔腸道口服瀉藥蕃瀉葉－2dMgSO4－1d石蠟油－1w蓖麻油－2d甘露醇－1d清潔灌腸溫生理鹽水腫瘤細胞易逆行擴散結直腸疾病術前準備（4）－－腸道抗生素滅滴靈0.4g--厭氧菌慶大0.5g-----大腸桿菌結直腸疾病術前準備（5）－－留置導尿防治術后尿儲溜便于手術野暴露避免手術損傷膀胱結直腸疾病結腸癌手術方式

右半結腸切除

橫結腸切除術

左半結腸切除術乙結腸切除術右半結腸癌并梗阻急診右半結腸切除，一期吻合左半結腸癌并梗阻急診左半結腸切除，一期吻合近端造口或造口+二期切除結直腸疾病右半結腸癌右半結腸切除術（回腸－橫結腸吻合）盲腸升結腸結腸肝曲末端回腸15cm大網(wǎng)膜橫結腸胃網(wǎng)膜右動脈組LN結直腸疾病橫結腸癌橫結腸切除術

（升結腸－降結腸吻合）結腸肝曲結腸脾曲橫結腸大網(wǎng)膜結腸系膜胃結腸韌帶組LN結直腸疾病降結腸癌降結腸癌根治術

（橫結腸－直腸吻合）結腸脾曲降結腸乙結腸部分大網(wǎng)膜結腸系膜結直腸疾病左半結腸切除術脾曲分離結直腸疾病乙結腸癌乙結腸癌根治術

（降結腸－直腸吻合）部分降結腸乙結腸直腸上端乙結腸系膜結直腸疾病直腸癌手術方式經(jīng)肛門局部切除術經(jīng)骶后徑路局部切除術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(APR)---Miles直腸前切除術(LAR)----Dixon直腸拉出切除+結腸肛管吻合---Parks直腸經(jīng)腹、肛管拉出切除----改良Bacon經(jīng)腹直腸切除＋近端造口、遠端封閉----Hartmann后盆腔清掃術全盆腔清掃結直腸疾病直腸癌根治術直腸前切除（Dixon）

主要運用于齒狀線5cm以上者，遠切斷至少距腫瘤緣3cm結直腸疾病直腸系膜全切除術(TME)直腸后方銳性分離，間隙在骶前筋膜與直腸固有筋膜間，保護盆神經(jīng)叢低位腫瘤切除遠端完整系膜，高位者下切緣需5cm系膜切除范圍切除低位直腸系膜的舌葉，而非在同一平面?zhèn)确巾g帶根部切斷結直腸疾病腹會陰聯(lián)合直腸癌根治(Miles)指征腫瘤距肛緣<5cm腫瘤距肛直腸環(huán)<2cm范圍乙結腸遠端、直腸全部腸系膜下動脈及LN全直腸系膜肛管及周圍5cm組織全部肛門括約肌坐骨直腸窩內(nèi)脂肪肛提肌結直腸疾病后盆腔清掃女性前壁癌腫侵潤子宮直腸癌根治術+子宮、雙側附件切除結直腸疾病全盆腔清掃男性前壁癌腫侵潤膀胱直腸癌根治術+膀胱、前列腺切除結直腸疾病直腸癌根治術Parks術：直腸拉出切除，結腸肛管吻合術適于提肛肌上方殘留太短，無法進行吻合者改良Bacon：直腸經(jīng)腹，肛管拉出切除Hartmann術：根治性可疑，腫瘤切除后提肛肌尚完整兩年后無復發(fā)者可恢復腸道連續(xù)性結直腸疾病直腸癌根治術局部切除指征腹膜返折下（<7cm）局限于粘膜或粘膜下層，低惡性，增生型無法耐受手術，腫瘤局限于腸壁小于3cm者結直腸疾病結直腸癌梗阻手術原則右半結腸癌一期手術切除左半結腸、直腸癌癌腫切除＋近端造瘺、遠端關閉癌腫切除、原位吻合＋近段結腸造瘺癌腫近端結腸造瘺＋二期手術術中腸道清潔＋癌腫切除、原位吻合結直腸疾病手術并發(fā)癥骶前出血輸尿管損傷尿道膀胱損傷尿潴留性功能障礙吻合口漏結直腸疾病化療徑路全身靜脈化療區(qū)域性化療藥物5－氟脲嘧（5-FU）、四氫葉酸鈣（CF）希羅達、奧沙利鉑、開普托等結直腸疾病靜脈化療結直腸疾病區(qū)域性肝臟化療結直腸疾病化療泵結直腸疾病放射治療外放療—術前、術后內(nèi)放療—術中結直腸疾病新輔助治療三明治化療+放療手術化療+放療結直腸疾病治療指針STAGE0局部切除---確保切緣陰性腫瘤>3cm不適合STAGE1足夠切緣的手術切除＋腸道吻合結直腸疾病治療指針STAGE2足夠切緣的手術切除＋腸道吻合全身和區(qū)域性化療放射治療生物治療

結直腸疾病治療指針STAGE3外科手術術前/后化療5-FU/leucovorin6M