住培課件-低鉀血癥的診療-張曉暄

低鉀血癥的診療吉林大學第四醫(yī)院腎內科張曉暄1234主要內容

鉀代謝知識的復習

低鉀血癥的診斷思路

低鉀血癥的治療

病例分析低鉀血癥1234主要內容鉀代謝知識的復習

低血癥的診斷思路

低鉀血癥的治療

病例分析

生命進化過程中,留在細胞內留在細胞外【鈉】【鉀】CELL鉀的作用作用：

1、參與細胞內的代謝

合成1克糖原約需K+0.15mmol

合成1克蛋白質需K+0.45mmol2、維持細胞內容量、離子、滲透壓和酸堿平衡

3、維持神經(jīng)、肌肉細胞膜的應激性

4、維持心肌的功能鉀的代謝來源:

食物:蔬菜、肉類攝入量：2-4克/日體內分布：細胞內98%150mmol/L

細胞外2%5mmol/L鉀在體內的含量與分布食物細胞外液K+2%正離子Na+142mmol/LK+5mmol/L負離子Cl-104mmol/L血鉀3.5-5.5mmol/L正離子K+155mmol/L細胞內鉀98%

Na+7mmol/L負離子磷酸鹽硫酸鹽蛋白肌肉70%皮下10%余下腦脊液和內臟每日需要鉀0.4mmol/Kg即3～4克（75～100mmol/L）鈉-鉀泵在維持細胞內外鈉鉀離子濃度的作用4.當細胞外K+增高或細胞內Na+增高時，就會激活細胞膜上的Na+-K+ATP酶，消耗1分子ATP，可使3個Na+排出和2個K+進入細胞內鉀的代謝1.鉀的攝入1）.主要由飲食從胃腸道攝取肉類水果含鉀豐富食物水果蔬菜種類含鉀量種類含鉀量種類含鉀量稻米（粳）110西瓜124大白菜199小麥粉（標準）195葡萄（紫）124木耳773小米239柚257小白菜274玉米面494草莓135海帶1503鮮碗豆425橙182油菜346豇豆200蘋果110紫菜1649土豆502桃252菠菜502山藥452香蕉472黃瓜234注：每100g食物的含鉀量（mg）鉀的代謝2）成人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。小腸（主要是回腸）吸收攝入K量的90%；其余10%左右隨糞便排出體外。

吸收入血的鉀80%進入細胞內，但血鉀進入細胞內的速度較慢，約需要15小時才能達到細胞內外的平衡。因此從靜脈大量快速輸入離子鉀可造成高血鉀而致死。鉀的代謝鉀的代謝鉀的排泄：腎臟消化道汗液漿膜腔“多吃多排，少吃少排，不吃也排”2.鉀的排出主要從腎臟排出，其次糞便，少量由汗液排出腎調控K+主要通過重吸收和分泌來完成。正常人腎小球濾出的鉀幾乎全部再吸收，其65%在近曲小管主動吸收，27%在Henle袢吸收，只有8%在遠端腎小管吸收。2)腎小管濾出的K+雖可完全被吸收，但K+在遠曲小管和集合管又能主動分泌。鉀的代謝鉀在腎臟的代謝代謝平衡：體內外平衡：尿排泄20-30mmol

攝入補充細胞內外平衡:細胞膜鈉-鉀泵受缺氧、酸中毒等影響恢復慢-15小時

鉀的代謝

低鉀血癥定義低鉀血癥：定義：血清鉀低于3.5mmol/L缺鉀（potassiumdepletion）

是指細胞內鉀的缺失

低鉀血癥≠缺鉀

低血鉀癥常見病因一、攝入不足（胃腸道）二、排除過多:

胃腸道（吐、瀉）腎臟

其他途徑損失：燒傷、腹腔引流、透析三、鉀向細胞內轉移:

周期性麻痹（低鉀型）胰島素治療（DKA）堿中毒臨床表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉：肌無力、軟癱等循環(huán)系統(tǒng)：心律失常心電圖：心動過速、U波泌尿系統(tǒng)：口渴、多飲，夜尿多消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食等中樞神經(jīng)：倦怠、精神不振等低鉀血癥臨床表現(xiàn)與原發(fā)病、低鉀程度及發(fā)展速度、細胞內外鉀的比率（[K+]i/[K+]e）密切相關。心律失常：輕度：竇性心動過速、期前收縮重度：房室傳導阻滯、室上性或室性心動過速及室顫心肌功能損害——心衰低鉀血癥臨床表現(xiàn)-心臟興奮性增強自律性增加傳導性下降收縮性增強心電圖的變化+30

0-30-60-9001234PQRSTP波：增寬；QRS波：增寬，幅??；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。低鉀分級輕度低鉀：K+3.0-3.5mmol/L；中度低鉀：K+2.5-3.0mmol/L。惡心，嘔吐，肌無力，易激怒，嗜睡，抑郁；重度低鉀：K+<2.5mmol/L。無力，心律不齊，麻痹，呼吸衰竭，精神異常，腸梗阻，橫紋肌溶解。

腎臟排鉀過多定義：血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/d

血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>20mmol/d1234主要內容鉀代謝知識的復習

低血癥的診斷思路

低鉀血癥的治療

病例分析1.注意是持續(xù)低鉀還是發(fā)作性低鉀。2.持續(xù)低鉀的原因是攝入不足還是丟失過多。3.若無攝入不足則應鑒別是胃腸道丟鉀或是腎丟鉀。4.若為腎丟鉀則注意是否伴高血壓。5.有高血壓者注意是高腎素性、低腎素性、正常腎素性。6.無高血壓者注意有無酸中毒。低鉀診斷的思路根據(jù)血壓高低對低血鉀進行鑒別

低血鉀測血壓測血清HCO3ˉ測血清HCO3ˉ低或正常高低高高低消化道丟利尿劑腎小管酸中毒嘔吐高醛固酮糖皮質激素分泌失攝入少應用糖尿病酸中毒利尿劑血癥過多應用甘草正常高血壓測尿鉀測血漿腎素<20mmol/d>20mmol/d高低惡性高血壓腎素瘤血漿醛固酮根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進行鑒別

低血鉀測尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道丟失>20mmol/d測定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動脈狹窄

低腎素正?；蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征

低鉀血癥鑒別診斷腎性低鉀血壓正常高血壓PH低PH高RTADKAFanconiBartterGitelman腎素高腎素低腎素瘤腎A狹窄腎實質病變惡性高血壓原醛Liddle17α-羥化酶缺乏癥11β-羥化酶缺乏癥腎素正常Cushing異位ACTH綜合征PH正常周期性癱瘓利尿劑高鈣血癥鎂缺乏急性白血病常見低血鉀的病因及檢驗結果原醛Liddle急進性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓腎炎分泌瘤綜合征綜合征酸中毒血壓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-腎素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血鉀↓↓↓↓↓↓↓↓尿鉀↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓腎臟排鉀過多血壓正?；蚱停?/p>

1.利尿劑：噻嗪類，速尿滲透性利尿劑（甘露醇、葡萄糖）吲達帕胺（壽比山）

2.腎小管酸中毒（Ⅰ型和Ⅱ型），棉酚中毒

3.范可尼(Fanconi)綜合征

4.巴特(Bartter)綜合征

5.缺鎂，高鈣血癥，DKA治療中

6.其他：白血病原發(fā)性醛固酮增多癥診治進展1954年原醛癥的發(fā)現(xiàn)JeromeW.Conn，Michigan大學內科教授在查病房時見到一例“典型的失鉀性腎炎”病例 一位34歲女性患者，伴嚴重高血壓嚴重低血鉀，伴堿中毒懷疑患者可能患“原發(fā)性醛固酮增多癥”經(jīng)周密檢查，與外科醫(yī)師合作，發(fā)現(xiàn)右腎上腺有一直徑4cm、切面為金黃色的產(chǎn)生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producingadenoma)ConnJW1955Primaryaldosteronism:anewclinicalsyndrome.JLabClinMed,45:3-17JeromeW.ConnMD-1907-1994

原發(fā)性醛固酮增多癥特點高血壓高醛固酮、低腎素活性－－不受容量、體位調節(jié)腎上腺病變－－腺瘤或增生低血鉀－－不必備JeromeW.Conn的預言，1964“……原醛癥中在低血鉀變得明顯以前的許多年，高血壓已存在了……”“……可能我們目前只診斷出了已發(fā)展至此病后期的患者……”“……在所謂原發(fā)性高血壓患者中，可能有20%屬于可用外科手術切除腎上腺分泌醛固酮腫瘤而被治愈者……”原醛患病率以往認為高血壓人群中PA并不常見，約1.0%近年研究顯示5~13.0%的高血壓患者為PA難治性高血壓患者中高達20%國際原醛診治指南10%篩選人群，WHO?伴有低血鉀的高血壓一般降壓藥療效不顯著的高血壓或頑固性高血壓兒童、青少年高血壓高血壓伴腎上腺偶發(fā)瘤伴左心室肥大的高血壓原醛癥的篩查試驗

立位ARR(醛固酮－腎素活性比值)立位血漿醛固酮(ng/dl)腎素活性(ng/ml/h)比值注：血醛固酮1ng/dl=27.7pmol/L國際指南推薦

立位ARR(醛固酮－腎素活性比值)＞３０高度懷疑

做確診試驗立位ARR(醛固酮－腎素活性比值)＞５０基本可以確診原發(fā)性醛固酮增多癥：分型1.腎上腺皮質腺瘤（APA，aldosterone-producingadenoma）2.雙側腎上腺皮質增生（特醛癥,IHA,idopathichyperaldosteronism）3.糖皮質激素可抑制性醛固酮癥（GSHA，glucocorticoidsuppressiblehyperaldosteronism）4.原發(fā)性腎上腺增生癥（PAH，primaryadrenalhyperplasia）5.對腎素有反應的醛固酮分泌腺瘤（AP-RA，aldosterone–producing-reninresponsibleadenoma）6.腎上腺皮質癌（aldosteroneproducingcarcinoma）7.異位醛固酮分泌（少數(shù)卵巢惡性腫瘤）1234主要內容鉀代謝知識的復習

低血癥的診斷思路

低鉀血癥的治療

病例分析低鉀血癥治療常用的鉀鹽含鉀量每g含鉀量（mmol)

氯化鉀13枸櫞酸鉀8醋酸鉀6谷氨酸鉀4.5低鉀血癥的治療治療原發(fā)病，切斷病因補鉀方式：口服→靜脈滴注原則：

20mmol=1.5g

四不宜—過多(<40-120mmol/D)

過快(<10-20mmol/h)

過濃(<40mmol/L)

過早(見尿給鉀，尿量＞500ml)補血清鉀易，補細胞內鉀難低鉀多伴有低鎂，應同時補鎂應注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應用利尿劑和激素時應注意補鉀。補鉀：輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物。嚴重缺鉀或不能口服者需靜脈補充無尿時不補鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時才補低鉀血癥的治療心外科嚴重低鉀的病人最高的補鉀濃度達到6%

安全補鉀的關鍵不是濃度，而是速度有下列情況時需立即補鉀①嚴重低鉀血癥（<2.0mmol/L)②伴心臟病,如應用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖诖龠MK+進入細胞內的其它因素,如胰島素低鉀血癥的治療低鉀血癥的治療補鉀量:

無酸堿平衡紊亂等影響K+細胞內外分布的因素時,血清K+下降1mmol/L,K+約丟失300mmol補鉀種類：

①氯化鉀:最為常用,每克含K+13.4mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。

②枸櫞酸鉀：每克含K+9mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應用

③谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。

④門冬氨酸鉀：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進K+進入細胞內，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細胞內低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。補鉀濃度和速度：①一般補鉀濃度為20-40mmol/L（相當于氯化鉀1.5-3.0g/L②嚴重低鉀時尤其是補液受限制時,鉀濃度可提高到40-60mmol/L。③補鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/L·h④每天補鉀量一般不超過200mmol⑤有呼吸肌麻痹或嚴重心律失常等危重情況時,補鉀速度應加快,在心電等密切監(jiān)護下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補鉀低鉀血癥的治療注意事項：①靜脈補鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。②補鉀速度和補鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對尿量減少者要慎重③鉀進入細胞內為一緩慢過程，細胞內外鉀平衡約需15h，補鉀速度較快時可出現(xiàn)一過性高血鉀④嚴重低鉀治療期間每3-6h測定血清K+濃度一次。⑤對頑固性低鉀血癥需注意有無低鎂血癥、堿中毒。⑥如系利尿劑引起，應合用保鉀利尿劑⑦需要時可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑。低鉀血癥的治療高濃度補鉀方法及注意事項

男性，27歲，主因四肢漸進性乏力7d，加重2h急診入院?；颊?天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見異常。入院當晚與人打牌至21時許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。

典型病例入院查體：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率110bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。初步診斷：低鉀血癥（轉移性）。入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質及床邊心電圖檢查，同時給予5%GS500ml+10%KCl10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時后檢查結果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當即加大補液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時，無效死亡。問題對該患者的搶救有何不當？如何補鉀才能避免患者死亡？2005國際心肺復蘇與心血管急救指南

有心律失?；驀乐氐外洠ㄑ洠?.5mmol/L）是靜脈補鉀的適應癥。在緊急情況下補鉀是經(jīng)驗性的，有補鉀指征時，靜脈補鉀的最大劑量可以達到10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時），常需要快速補鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復一次。國外文獻綜述

在低鉀血癥伴有心律失?；驀乐氐募∪獠∽儯扑]靜脈補鉀。此時，患者應該收入ICU，靜脈輸注液體為NS1L含KCl100mmol（相當于0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當于0.75gKCl/h）。同時持續(xù)監(jiān)測。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）通常補鉀液體含鉀濃度為3‰，（即500ml液體內含10%氯化鉀15ml）。但由于心衰病人可能需要補鉀量較大，卻不能承受過多的液體負荷。此時則需要補充高濃度含鉀液體，以達到在較短的時間內、應用較少的液體量完成補鉀目標。高濃度鉀液是指液體內含鉀濃度＞6‰。高濃度補鉀方法及注意事項目的：減少靜脈入液量快速達到所需血鉀水平必須條件：建立中心靜脈輸液泵或注射器泵裝置高濃度補鉀方法及注意事項高濃度補鉀步驟一、計算補鉀量二、補鉀液體配制三、補鉀通路、設備裝置四、補鉀速度一、計算補鉀量缺鉀量的估計一般血清鉀低于3.5mmol/L時，體內缺鉀約300～400mmol若血清鉀低于2.0mmol/L時，體內缺鉀約400～800mmol補鉀量的計算補鉀量（mmol）=（目標血鉀濃度－測得血鉀濃度）×0.3×體重+尿中失鉀尿液含鉀量：尿100ml=2~4mmol成人心臟病100ml≈2~4mmol先天性心臟病小兒100ml≈1~2mmol

如果超過每小時補鉀極量時，第一小時補充計算量的二分之一，復查電解質再做調整。補鉀過程中注意監(jiān)測血鉀濃度變化。二、補鉀液體的配制配置含鉀溶液時10%氯化鉀的需要量（ml）含鉀溶量30‰15‰12‰9‰6‰3‰250ml7537.53022.5157.5100ml30151296350ml157.564.531.510ml31.51.20.90.60.315%氯化鉀10ml=20mmol10%氯化鉀15ml=20mmol100ml液體中含鉀量

10%氯化鉀ml總鉀含量mmol每10ml液體含鉀量mmol3‰3ml4mmol0.4mmol6‰6ml8mmol0.8mmol9‰9ml12mmol1.2mmol12‰12ml16mmol1.6mmol15‰15ml20mmol2mmol30‰30ml40mmol4mmol三、補鉀途徑補鉀途徑深靜脈：鎖骨下、頸內、股靜脈，可補充任何濃度的鉀溶液（但必須經(jīng)靜脈泵輸入，控制速度在安全范圍內）。外周靜脈：一般不超過6‰濃度。口服補鉀：10%枸櫞酸鉀四、補鉀速度

補鉀速度——常規(guī)1、速度：

成人：≤20mmol/h配置任何補鉀濃度均不超過此數(shù)值。

小兒：0.2～0.3mmol/kg/h2、濃度：

現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下,小醫(yī)生一般只能用0.3%濃度(藥典)。

只用在絕對限液,嚴重低鉀或合并有呼吸肌麻痹或有室早、短串室速者，如果你是上級醫(yī)生，在ICU監(jiān)護下你可以這樣用：10%氯化鉀溶液30ml＋25%硫酸鎂溶液10ml＋生理鹽水60ml配成含鉀400mmol/L的溶液；以40mmol/h的速度經(jīng)靜脈微泵推注；注意監(jiān)測血鉀、生命監(jiān)護，血管選擇中心靜脈/較粗的周圍靜脈，療效很好；

補鉀速度——危急處理靜脈補鉀方案一般重癥危重濃度（KCl）20-40mmol/L（0.15-0.3%）40-60mmol/L（0.3-0.45%）速度（KCl）10mmol/h（0.75g/h）20mmol/h（1.5g/h）每日補鉀量（KCl）<200mmol<15g10mmol（0.75g）/15-20min滴注（3.0g/h）危重是指呼吸肌麻痹或嚴重心律失常；快速滴注應在密切監(jiān)護下，使血清鉀上升至3.0mmol/L。（筆者依據(jù)王吉耀編：七年制內科學教科書第一版內容制表）1234主要內容鉀代謝知識的復習

低血癥的診斷思路

低鉀血癥的治療

病例分析病例一男性，34歲；高血壓1.5年，血壓150-170/100-110mmHg；發(fā)作性肢體無力2月；血鉀在2.9-3.4mmol/L，最低2.6mmol/L，補鉀后下肢乏力癥狀可好轉；夜尿次數(shù)增多（2-3次/晚），體重無變化，無服甘草及食用棉籽油；父親及3個哥哥均患高血壓病例摘要血壓150/100mmHg鉀2.78mmol/L，尿鉀58.9mmol/24h鈉145.5mmol/L，氯101.9mmol/L血氣分析：PH7.482，BE2.9mmol/LHCO3-30.3mmol/L病例摘要根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進行鑒別

低血鉀測尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道丟失>20mmol/d測定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低腎素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動脈狹窄

低腎素