醫(yī)療保險(xiǎn)科規(guī)章制度

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醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施

名目

1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

2、醫(yī)保工作制度及管理措施

3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度

4、醫(yī)保工作信息反饋制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)），不定期召開(kāi)會(huì)議，討論醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?？啤保⑴鋫?名專職管理人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3．貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。

4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行狀況。

5．準(zhǔn)時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣揚(yáng)、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣揚(yáng)欄”，正確準(zhǔn)時(shí)處理參保病人的投訴（已設(shè)置投訴箱），保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)覺(jué)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)院醫(yī)?？茰?zhǔn)時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。

2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。

3．藥品使用需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

4．收住病人時(shí)必需嚴(yán)格把握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住

院、掛名住院和其它不正值的醫(yī)療行為；住院用藥必需符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必需填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū)，檢查必需符合病情需要。

5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

（三）藥房管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品選購(gòu)供應(yīng)制度選購(gòu)藥品。

2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

3．確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

（四）財(cái)務(wù)管理制度

1．仔細(xì)查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，精確?????無(wú)誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和連接工作，并按醫(yī)保規(guī)定供應(yīng)相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項(xiàng)目準(zhǔn)時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。

4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，掌握各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，做到準(zhǔn)時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)狀況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到急躁接待，仔細(xì)解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡消失錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算消失問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)保科，由

醫(yī)?？苼?lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)覺(jué)問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。

3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1.仔細(xì)貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理方法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣闊參?；颊吖?yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，仔細(xì)遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格根據(jù)協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)平安通暢。

5.定期（每月）報(bào)送各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用執(zhí)行狀況報(bào)表。

6.加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面把握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。

7.全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。

（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清楚，記錄精確?????完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

3、在診治、記賬時(shí)必需核對(duì)病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。

4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)覺(jué)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)?？?。

5、凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)保名目?jī)?nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的狀況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

7、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，準(zhǔn)時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)準(zhǔn)時(shí)、數(shù)據(jù)精確?????.

8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)平安。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施

（1）對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問(wèn)是否是醫(yī)保病人，假如是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開(kāi)方醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。

（2）門