原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎

發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎；腹膜炎按其發(fā)病機(jī)制分原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。臨床98%以上是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎。1.繼發(fā)性腹膜炎(1)病因和病理：腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細(xì)菌進(jìn)入腹腔，早期為化學(xué)性炎癥(如膽汁、胰液、胃液所致腹膜炎)，6?8小時后可發(fā)展為細(xì)菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。細(xì)菌有大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變成桿菌等，一般都是混合性感染。最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。(2)臨床表現(xiàn)和診斷臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴(kuò)展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個嚴(yán)重問題。體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴(yán)重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當(dāng)困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病變，膽道有無擴(kuò)張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。(3)治療：繼發(fā)性腹膜炎需要以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手1術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2.原發(fā)性腹膜炎(1)概述：原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高；病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸捍菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病，猩紅熱，肝硬化腹水及免疫功能低下時發(fā)生；②主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹；③伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀；④腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。(3)診斷依據(jù)：①持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹；②有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。③腹穿抽到膿液稀薄無臭味，除片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。(4)治療原則：①明確為原發(fā)性腹膜炎者，可采用非手術(shù)治療，包括選用對球菌感染敏感或用廣譜抗生素控制感染；輸液及支持治療；②如非手術(shù)療法不見效，病情逐漸惡化或不能排除繼發(fā)腹膜炎時，則應(yīng)剖腹探查。骨折的早期并發(fā)癥(1)休克(2)內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。(3)重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈，股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及動脈，脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈，或該兩動脈的腘動脈的分支處。(4)脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如頸段如胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。(5)周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認(rèn)為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達(dá)10?2011m的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。(7)骨筋膜室綜合征：由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導(dǎo)師致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：①瀕臨缺血性肌攣縮一缺血早期：及時處理恢復(fù)血供，可不留后果；②缺血性股長攣縮一較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴(yán)重影響肢體功能；③壞疽一廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。由于大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。2.骨折的晚期并發(fā)癥(1)墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生老年病人多見。(2)褥瘡：截癱和嚴(yán)重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。(3)損傷性骨化(骨化性肌炎)：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛骨化。(4)感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。(5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。(6)關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。(7)缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。(8)缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨盤膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。:急性血源性骨髓炎及其臨床表現(xiàn)、臨床檢查；溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，經(jīng)過血源性播散，先有身體其他部位的感染性病灶，如癤、癰。細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)成為敗血癥或膿毒敗血癥。發(fā)病前往往有外傷史；好發(fā)部位為長骨干骺端，該處血流緩慢，容易使細(xì)菌停滯；本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。.臨床表現(xiàn)兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，其次為肱骨和髂骨。發(fā)病前常有外傷史。起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔吐于驚厥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。早期患劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動活動，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部水腫，壓痛更加明顯，說明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴(yán)重時可發(fā)生病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可以維持3?4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。.臨床檢查(1)血細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可占90%以上。(2)血培養(yǎng)可獲取致病菌。(3)局部膿腫分層穿刺抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)的時間可以延遲至一個月左右。CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。(6)放射性核素骨掃描：病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。：科研設(shè)計的類別；從統(tǒng)計學(xué)的角度出發(fā)，科研設(shè)計可以按照對研究對象是否進(jìn)行干預(yù)分為調(diào)查設(shè)計和實驗設(shè)計兩大類。.調(diào)查研究設(shè)計的特點及其主要內(nèi)容調(diào)查是客觀地反映事物的實際情況，未加任何干預(yù)措施，為今后決策和進(jìn)一步深入研究提供依據(jù)。如了解某年某省惡性腫瘤死亡率的分布；某地學(xué)齡前兒童貧血的患病率等。調(diào)查研究的基本內(nèi)容包括調(diào)查計劃的制定、資料的整理分析和質(zhì)量控制以及抽樣方法的選擇等等。.實驗研究設(shè)計的特點實驗研究是研究者根據(jù)研究目的主動加以干預(yù)措施，控制非試驗因素的干擾，并觀察總結(jié)其結(jié)果，回答研究假設(shè)所提出的問題。例如研究魔芋精粉可否降低大白鼠血中的膽固醇含量，首先可將若干只條件相近的大白鼠隨機(jī)地分配人兩組，用高膽固醇飼料和高膽固醇加魔芋精粉飼料作為干預(yù)措施，在試驗過程中控制其他因素對試驗結(jié)果的影響。經(jīng)過觀察總結(jié)和分析，得出魔芋精粉是否有降低膽固醇作用的結(jié)論。實驗研究設(shè)計根據(jù)研究對象不同又可分為：以實驗動物和實驗樣品為對象的實驗設(shè)計和以人為對象的臨床試驗設(shè)計。前者可以根據(jù)研究目的采用較嚴(yán)格的控制措施；后者在設(shè)計時必須充分考慮以人為對象的特點，如人的社會性、心理因素等。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，也有人將在社區(qū)進(jìn)行的干預(yù)試驗稱為社區(qū)干預(yù)試驗研究，但從統(tǒng)計學(xué)的角度出發(fā)j其設(shè)計的基本原理是一致的。.實驗研究內(nèi)容實驗研究事先應(yīng)有一個周密的設(shè)計，設(shè)計的內(nèi)容應(yīng)該包括研究的全過程，如研究總體的范圍、研究指標(biāo)的選擇、研究過程中偏倚和誤差的控制等等，現(xiàn)僅要求重點掌握以下內(nèi)容。（1）實驗設(shè)計的基本原則對照的原則：有比較才有鑒別，對照是比較的基礎(chǔ)，要確定處理因素與實驗效應(yīng)的關(guān)系，沒有對照就不能說明任何問題。例如，對于某些會自然痊愈的進(jìn)行防治效果研究時，沒有對照就難以說明的痊愈是防治的效果還是自然痊愈。又如觀察某些與心理因素有關(guān)的治療效果時，若不設(shè)對照，就無法分辨的好轉(zhuǎn)是藥物的效果還是心理調(diào)節(jié)的作用。對照的形式有多種，可根據(jù)研究目的和內(nèi)容加以選擇。重復(fù)的原則：重復(fù)是指各處理組及對照組的例數(shù)（或?qū)嶒灤螖?shù)）要有一定的數(shù)量。如果例數(shù)太少，有可能把個別情況誤認(rèn)為普遍情況，把偶然性或巧合的現(xiàn)象當(dāng)作必然的規(guī)律性現(xiàn)象，以至實驗結(jié)果錯誤地推廣到群體。但例數(shù)太多或?qū)嶒灤螖?shù)太多，又會增加嚴(yán)格控制實驗條件的困難，造成不必要的浪費。為此，應(yīng)該在保證實驗結(jié)果具有一定可靠性的條件下，確定最少的樣本例數(shù)，以節(jié)約人力和經(jīng)費。隨機(jī)化原則：在實驗研究中，不僅要求有對照，還要求各組間除了處理因素外，其他可能產(chǎn)生混雜效應(yīng)的非處理因素盡可能保持一致，即均衡性要好。貫徹隨機(jī)化原則是提高組間均衡性的一個重要手段。也是資料統(tǒng)計分析時，進(jìn)行統(tǒng)計推斷的前提。在實驗設(shè)計中，必須對實驗對象進(jìn)行隨機(jī)分配。隨機(jī)分配可采用隨機(jī)數(shù)字表和隨機(jī)排列表等工具來進(jìn)行，具體使用方法可參見有關(guān)書籍。還可利用抽簽的方法，如預(yù)先規(guī)定奇數(shù)到實驗組，偶數(shù)到對照組。當(dāng)涉及大樣本實驗時，可利用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，如規(guī)定隨機(jī)數(shù)字（0除外）大于0s的受試對象分到實驗組，小于0s的受試對象分到對照組。（2）常用的幾種實驗設(shè)計方法完全隨機(jī)設(shè)計：完全隨機(jī)設(shè)計僅涉及一個處理