腎上腺的基礎(chǔ)知識與庫欣綜合征

關(guān)于腎上腺的基礎(chǔ)知識與庫欣綜合征歷史背景腎上腺的基礎(chǔ)知識庫欣綜合征第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天歷史背景第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天歷史背景1800~1805Cuvier&Baron發(fā)現(xiàn)腎上腺的存在并分為皮質(zhì)和髓質(zhì)1855Addison觀察死于肺結(jié)核繼發(fā)腎上腺破壞的病人發(fā)現(xiàn)腎上腺的基本生理功能1856Brown-Sequard切除動物的雙側(cè)腎上腺，預(yù)言腎上腺對生命不可或缺1912&1932Cushing報告腎上腺皮質(zhì)功能亢進11名嗜堿性垂體腺瘤患者的報告第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天歷史背景1886Frankel首次描述腎上腺髓質(zhì)腫瘤1895Olive&Sharpey-Schafer腎上腺素Adrenaline1897Abel腎上腺素Epinephrine1902Kohn嗜鉻系統(tǒng)1912Pick嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的基礎(chǔ)知識第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天解剖學成對的腹膜后器官位于腎周脂肪內(nèi)，腎的前上方和內(nèi)側(cè)面長5cm，寬3cm，厚1cm健康、非應(yīng)激的成人，約重5g出生時5~10g，皮質(zhì)較大第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天解剖學：毗鄰第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天解剖學：血供動脈每分鐘6~7ml/g沒有單獨的占支配地位的動脈主要來自膈下動脈，有分支來自主動脈、腎動脈、性腺動脈小動脈呈星網(wǎng)狀，僅前后表面無血管分布第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天解剖學：血供靜脈右側(cè)：一條總靜脈經(jīng)腎上腺尖匯入下腔靜脈后側(cè)（也有連于進肝下壁的肝靜脈）左側(cè)：距下腔靜脈3cm處入左腎靜脈左膈下靜脈：典型的是與腎靜脈交通但隨后流經(jīng)腺體內(nèi)側(cè)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胚胎學皮質(zhì)來源于中胚層，髓質(zhì)來源于神經(jīng)外胚層一部分細胞起源于中腎管故性腺和腎中可能存在異位或迷走的腎上腺組織異位腎上腺組織最常見于腎也有位于闊韌帶、性腺血管、精索、Zuck管、子宮、睪丸及其他腹腔附件第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天組織學成熟的腎上腺中皮質(zhì)：占據(jù)腺體的90%10~12歲發(fā)育成熟球狀帶（醛固酮）束狀帶（糖皮質(zhì)激素）18個月分化完成網(wǎng)狀帶（性激素）髓質(zhì)（去甲腎上腺素和腎上腺素）第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：皮質(zhì)球狀帶醛固酮的唯一生產(chǎn)源醛固酮調(diào)節(jié)Na在腎、腸、唾液腺和汗腺中的吸收第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：皮質(zhì)第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：皮質(zhì)第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：皮質(zhì)第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)由大嗜鉻細胞組成，主要分泌腎上腺素，但也生產(chǎn)去甲腎上腺素和多巴胺。髓質(zhì)細胞被鉻染色是因腎上腺素和去甲腎上腺素被氧化催化去甲腎上腺素甲基化的苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（PNMT）幾乎僅見于腎上腺髓質(zhì)腎上腺素和去甲腎上腺素同時過多，提示病變在腎上腺第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：髓質(zhì)健康人群多巴胺13%腎上腺素14%去甲腎上腺素73%交感神經(jīng)元分泌的主要兒茶酚胺血漿中兒茶酚胺半衰期不足20s尿中初級代謝產(chǎn)物香草扁桃酸總代謝產(chǎn)物間甲腎上腺素、去甲變腎上腺素及其衍生物第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天生理學：髓質(zhì)腎上腺素和去甲腎上腺素作用并非完全獨立，且有劑量依賴性人為的分類，并不能反映激素或拮抗劑在全部臨床情況下的活性特征第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天庫欣綜合征第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天庫欣綜合征循環(huán)中糖皮質(zhì)激素過多引起的癥候群垂體分泌ACTH過多庫欣病（最多，占75%~85%）腎上腺腺瘤或腎上腺癌ACTH或CRH異位分泌ACTH依賴性疾病（約占20%）本病罕見，常見于年輕成人，女性更易發(fā)病治療使用的類固醇是外源性庫欣最常見原因尤其是膏劑或洗液第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天流行病學第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天流行病學第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)提示診斷老照片有助于證明外表變化僅憑臨床所見無法區(qū)分腎上腺腺瘤及腎上腺癌異位ACTH惡液質(zhì)高血壓、低鉀性堿中毒、皮膚色素沉著兒童體重增加和生長發(fā)育遲緩兩性化提示腎上腺癌第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天診斷鑒別假性庫欣綜合征80%重度抑郁癥輕微皮質(zhì)醇分泌異常慢性酒精中毒亞臨床庫欣綜合征常見的“代謝綜合征”中有3%~5%24%偶發(fā)瘤患者存在亞臨床綜合征，為一組選定的患者切除腎上腺后臨床表現(xiàn)改善庫欣綜合征篩查的適應(yīng)癥應(yīng)擴大第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天診斷第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天實驗室診斷24小時尿皮質(zhì)醇最直接可靠的皮質(zhì)醇分泌指標連續(xù)收集2份，最好3份。如正常，基本可除外如升高：早晚血皮質(zhì)醇水平節(jié)律健康人早晨：特征性升高夜晚：降至5ng/dl以下患者失去節(jié)律雖有節(jié)律但基礎(chǔ)水平較高第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天實驗室診斷小劑量地塞米松抑制試驗1960年由Liddle創(chuàng)立0.5mgQ6h共2天17羥皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇、血漿皮質(zhì)醇↓↓簡化版23~24pm口服一次1mg，次日8~9am測血可靠性降低，尤其是肥胖患者結(jié)果受抑制：皮質(zhì)醇增多癥不受抑制：假性皮質(zhì)醇增多癥深夜唾液皮質(zhì)醇濃度測定高敏感度、高特異性，可聯(lián)用第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天實驗室診斷反復(fù)測定血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平至少隔天測2次，3次更佳結(jié)果皮質(zhì)醇>50ug/dl；ACTH<5pg/ml非ACTH依賴皮質(zhì)醇>50ug/dl；ACTH>50pg/mlACTH依賴大劑量地塞米松抑制試驗2mgQ6h共2天結(jié)果受抑制：垂體性不被抑制：腎上腺腺瘤或腎上腺癌，異位ACTH第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天實驗室診斷甲吡酮刺激試驗最初用于確定垂體功能低下阻斷：11-去氧皮質(zhì)醇→皮質(zhì)醇，使垂體分泌ACTH↑，繼而尿17-羥皮質(zhì)醇↑庫欣病：尿17-羥皮質(zhì)醇→或↑異位ACTH：ACTH和尿17-羥皮質(zhì)醇均不升高顳骨巖部靜脈竇穿刺最直接但有創(chuàng)第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影像學定位腎上腺IVP聯(lián)合斷層造影、超聲、腎上腺動靜脈造影已罕用CT成為首選影像檢查垂體蝶鞍部CT或MRI增強MRI，僅有50%微腺瘤被查出第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查腎上腺增生：分葉彌漫性肥厚、拉長，但雙側(cè)突出的腺體仍在正常范圍內(nèi)小結(jié)節(jié)皮質(zhì)增生：10%~20%雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)CT無法區(qū)分分泌過多的是糖皮質(zhì)激素還是醛固酮直徑?。?lt;2cm）、結(jié)節(jié)多發(fā)、雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生：較罕見可發(fā)展為自主性糖皮質(zhì)激素分泌可能需腎上腺切除術(shù)第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查腎上腺腺瘤通常直徑>2cm，單發(fā)，伴對側(cè)腺體萎縮高濃度液體影像密度低超聲、增強造影可避免誤診為囊腫大的腺瘤（5cm以上）無法與腎上腺癌區(qū)分可見鈣化、異質(zhì)性、囊性T2加權(quán)可見高信號第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查腎上腺癌體積大（>6cm）、不規(guī)則、伴侵襲性對于庫欣綜合征，除懷疑腎上腺癌，不必MRI癌組織強度遠高于脾區(qū)分腺瘤迄今為止，有證據(jù)顯示，多種試劑可用于皮質(zhì)病變與轉(zhuǎn)移性疾病或神經(jīng)腫瘤鑒別，但沒有一種能將良惡性皮質(zhì)腫瘤區(qū)分開來。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療目標將每日皮質(zhì)醇分泌降至正常根除危害健康的任何相關(guān)腫瘤防止內(nèi)分泌生產(chǎn)永久不足避免長期依賴藥物第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療庫欣病和異位ACTH綜合征治療目標針對原發(fā)腫瘤藥物阻斷人工合成皮質(zhì)醇Addison病因庫欣病行雙側(cè)腎上腺切除的患者10%~20%患者隨后發(fā)展為垂體腫瘤，通常為嫌色細胞瘤可能因缺乏下丘腦-垂體反饋和高水平ACTH及相關(guān)化合物所致稱尼爾森綜合征（Nelson’ssyndrome）需隨訪，測定ACTH水平并評估蝶鞍部狀況預(yù)防性垂體放療第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療庫欣病和異位ACTH綜合征垂體放射治療Hardy1971年保留垂體功能的經(jīng)蝶垂體顯微外科手術(shù)切除垂體腺瘤治愈率85%~95%唯一最有效最安全方法副作用暫時皮質(zhì)醇降低，可激素替代并監(jiān)測暫時性尿崩癥未治愈的，可放療盡管罕見，但存在自愈可能第37頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療妊娠期庫欣綜合征庫欣綜合征會影響月