健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)課件

第三章常見癥狀評(píng)估健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診斷。熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn)了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的病因與發(fā)病機(jī)制健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)

PNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)

CNS腦神經(jīng):由腦發(fā)出的神經(jīng)脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出的神經(jīng)自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟，平滑肌、腺體的神經(jīng)腦(大腦/間腦/腦干/小腦)脊髓軀體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元（neuron）

神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)單位具有接受刺激和傳導(dǎo)興奮的功能。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十六節(jié)抽搐與驚厥一、定義抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。驚厥當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱驚厥，其表現(xiàn)的抽搐常為全身性、對(duì)稱性，可伴有或不伴有意識(shí)喪失。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十六節(jié)抽搐與驚厥二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)制尚未明了，根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號(hào)來源不同，可分為兩種情況：

1.大腦功能障礙癲癇

2.非大腦功能障礙破傷風(fēng)，低血鈣病因：特發(fā)性、癥狀性（腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥）健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十六節(jié)抽搐與驚厥三、臨床表現(xiàn)全身性抽搐：全身骨骼肌痙攣。典型者為癲癇大發(fā)作。局限性抽搐：身體某一局部肌肉收縮。多見于口角、眼瞼、手足跌傷，舌咬傷，便尿失禁，意識(shí)障礙，窒息健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十六節(jié)抽搐與驚厥四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因發(fā)作程度伴隨癥狀發(fā)熱-小兒急性感染血壓增高-高血壓病、腎炎腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血抽搐、驚厥對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十六節(jié)抽搐與驚厥五、相關(guān)護(hù)理診斷※完全性尿失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。排便失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥伴意識(shí)障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關(guān)。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈一、定義眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙。對(duì)自身平衡覺和空間位像覺的自我感知錯(cuò)誤主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈解剖學(xué)基礎(chǔ)：前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路

耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等內(nèi)耳前庭N節(jié)、前庭N、入顱腦橋小腦調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動(dòng)健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈二、病因與發(fā)病機(jī)制耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起，伴眼球震顫、平衡及聽力障礙周圍性眩暈：前庭感受器、內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變引起的。頭暈眼花，站立不穩(wěn)，無眼震及惡心嘔吐。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈三、臨床表現(xiàn)梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復(fù)發(fā)迷路炎：鼓膜穿孔暈動(dòng)?。簳灤?，暈車，伴惡心嘔吐等健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)

周圍性、中樞性眩暈的區(qū)別周圍性眩暈短(數(shù)分/小時(shí)/天)頭位體位改變可加重，閉目不減輕水平或旋轉(zhuǎn)性伴惡心嘔吐有無中樞性眩暈長(數(shù)周/月/年)與頭位體位改變無關(guān)，閉目減輕眼震粗大、持續(xù)不明顯無可有，如頭痛，顱內(nèi)壓增高等臨床特征持續(xù)時(shí)間發(fā)作與體位關(guān)系眼球震顫自主神經(jīng)癥狀耳鳴聽力下降腦損害表現(xiàn)健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因眩暈的特點(diǎn)頭暈：頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無自身或外界物體運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)感伴隨癥狀惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動(dòng)病共濟(jì)失調(diào)-小腦病變眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十七節(jié)眩暈五、相關(guān)護(hù)理診斷※感知改變（運(yùn)動(dòng)、視、聽）：與前庭或小腦功能障礙有關(guān)。惡心、嘔吐：與前庭功能障礙有關(guān)。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)※第十八節(jié)意識(shí)障礙一、定義意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力。意識(shí)內(nèi)容定向力，感知力，注意力，記憶力、思維、情感和行為等。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙一、定義意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙二、病因與發(fā)病機(jī)制意識(shí)的維持腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)雙側(cè)大腦半球功能正常病因感染性：顱內(nèi)、全身感染非感染性：顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙三、臨床表現(xiàn)嗜睡（somnolence）意識(shí)模糊（confusion）譫妄（delirium）昏睡（stupor）昏迷（coma）健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙嗜睡（somnolence）：程度最輕病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，醒后可正確回答問題和作出各種反應(yīng)刺激停止后很快又入睡。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）：程度深于嗜睡能保持簡單的精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向能力發(fā)生障礙健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙譫妄（delirium）：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙昏睡（stupor）：接近不省人事、不易喚醒，強(qiáng)烈刺激下可醒，但很快入睡醒時(shí)回答問題模糊或答非所問健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙昏迷（coma）：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，任何刺激不能使意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒。分輕、中、重三度。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙輕度昏迷：對(duì)疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)昏迷三階段健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)

嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷對(duì)疼痛的反應(yīng)

+明顯+遲鈍+重刺激可有-喚醒反應(yīng)

+遲鈍+大聲呼喚---無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作

++可有很少-腱反射

+++--光反射

+++遲鈍-生命體征穩(wěn)定穩(wěn)定無變化輕度變化顯著變化健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因意識(shí)障礙程度Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)意識(shí)障礙進(jìn)程：動(dòng)態(tài)觀察生命體征及瞳孔變化意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※伴隨癥狀-對(duì)病因定性至關(guān)重要伴發(fā)熱發(fā)熱后意識(shí)障礙-感染反之-腦出血伴呼吸緩慢呼吸中樞受抑制-中毒伴瞳孔散大或縮小散大-癲癇縮小-中毒伴心動(dòng)過緩顱內(nèi)高壓伴高血壓高血壓腦病伴低血壓休克伴腦膜刺激征腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※鑒別--閉鎖綜合癥皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能講話吞咽可自主睜眼或眼球垂直活動(dòng)，看似昏迷實(shí)為清醒確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)所有腦功能不可逆終止輸入無反應(yīng)、腦干反射、呼吸反射缺失健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙五、相關(guān)護(hù)理診斷※急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)?？谇火つじ淖儯号c意識(shí)障礙所致吞咽反射減弱或消失有關(guān)。完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十八節(jié)意識(shí)障礙排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排便、排尿失禁有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十九節(jié)暈厥一、定義暈厥（昏厥）是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴姿勢性張力喪失綜合征。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十九節(jié)暈厥二、病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：大腦一時(shí)性廣泛性血供不足。分類血管舒縮障礙血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性心源性暈厥心搏停止5-10秒腦源性暈厥血液成分異常低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過度健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十九節(jié)暈厥三、臨床表現(xiàn)血管神經(jīng)性：年輕體弱；發(fā)作前惡心、肢體無力；由疼痛或感情因素引起，發(fā)作時(shí)面色蒼白，心動(dòng)過緩；較快恢復(fù)。心源性：發(fā)作前胸痛、心悸；發(fā)作時(shí)面色蒼白，可有心律不齊；發(fā)作后恢復(fù)時(shí)間取決于血流灌注不足的持續(xù)時(shí)間。健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十九節(jié)暈厥臨床特點(diǎn)典型者分三期1.發(fā)作前期：前驅(qū)癥狀-頭暈?zāi)垦?，視物模糊，持續(xù)10秒至1分鐘2.發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識(shí)喪失，跌倒，血壓下降，瞳孔散大，尿失禁3.發(fā)作后期：平臥后意識(shí)迅速恢復(fù)，頭暈無力，休息后緩解健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)癲癇發(fā)作與暈厥鑒別臨床特征癲癇發(fā)作暈厥先兆癥狀無或短可較長與體位關(guān)系無關(guān)常站立時(shí)皮膚青紫或正常蒼白肢體抽動(dòng)尿失禁舌咬傷常見少見發(fā)作后意識(shí)模糊常見無或少心血管異常無常有發(fā)作時(shí)腦電圖常異常罕見異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無健康評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)第十九節(jié)暈厥四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)※相關(guān)病史及誘因暈厥發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)伴隨癥狀面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖性暈厥發(fā)紺、呼吸困難-心源性頭痛、嘔吐-中