治療心力衰竭藥物的臨床應用

關于治療心力衰竭藥物的臨床應用2CHF的病理生理學機制心肌功能和結構的變化功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙；血流動力學參數(shù)的變化等。

結構變化：凋亡和/或壞死；基質成分增多，心肌組織纖維化；肥厚與重構等。神經內分泌的變化心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化心肌β1受體下調，密度降低;GRKs活性↑、Gs蛋白↓，β1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3交感系統(tǒng)的激活RAAS的激活致炎細胞因子↑：如TNF-α，IL-6等

促重構因子↑：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、AngⅡ、醛固酮等其它因素：如NO↑，NOS↑等CHF神經內分泌變化第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心功能障礙（收縮功能↓①；舒張功能↓②

）心輸出量↓神經激素↑(RAA↑③

，CA↑)血管收縮阻抗↑

順應性↓后負荷↑④血管肥厚,重構⑤水鈉貯留⑥血容量↑靜脈淤血回心血量↑前負荷↑⑦心肌β1受體↓⑧心縮力↓順應性↓心肌肥大、重構⑤

①正性肌力藥;②改善舒張藥;③抗RAS藥;④擴A藥;⑤抗重構藥;⑥利尿藥;⑦擴V藥;⑧β受體阻斷藥。心衰的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5第二節(jié)治療心力衰竭的藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥：卡托普利、依那普利等ARB藥：纈沙坦、坎地沙坦等腎素抑制藥：雷米克林等β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯等強心苷類：地高辛等擬交感神經藥：多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制藥：米力農、維司力農等鈣離子敏感藥：左西孟旦、匹莫苯等代謝性強心劑：輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖等擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等鈣通道阻滯藥：氨氯地平、非洛地平第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成抑制緩激肽的降解抑制過度激活的交感神經系統(tǒng)使下調的β1受體密度上調【ACEI對心衰的治療作用】改善心功能，提高運動耐量及生活質量；逆轉心肌肥厚，預防或減輕心室重構；對抗室性心律失常；降低心衰患者病死率?！続CEI抗心衰機制】第三節(jié)ACEI和ARB類藥物第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7治療心衰的基石，常與利尿藥、地高辛合用。全部心衰均需應用、長期終身治療。主要適應癥是高血壓、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。風心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。收縮功能不全性心衰：ACEI列為首選。輕、中度心衰：ACEI+利尿藥。重度心衰：ACEI+強效利尿藥+地高辛?！続CEI臨床應用】第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8開始用藥可能有副作用，長期應用可耐受。心衰癥狀緩解不明顯時，仍可延緩病情。

小劑量開始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑量，用藥1～2月后才顯效。

ACEI增量中，出現(xiàn)低血壓時，先將利尿藥減量或停用擴血管藥。用藥1～2W后復查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS激活，用藥易低血壓?！続CEI應用注意事項】第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）

纈沙坦、坎地沙坦ARB可降低心衰病死率和住院率，從而改善預后；也能夠改善心功能分級和提高生活質量；療效和ACEI相仿。適用于不能耐受ACEI的各種心衰；常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。ADRs少且輕，不易引起咳嗽、血管神經性水腫，耐受性好。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天10【藥理作用特點】

抑制交感神經過度興奮，阻斷兒茶酚胺毒性。

上調β1受體，恢復對神經系統(tǒng)調節(jié)敏感性。

防止心肌肥厚，逆轉心室重構，改善預后。

抑制RAAS激活，減少損傷因子對心肌的損害。

阻斷心肌β受體：降低氧耗，延長心肌血供；抑制異位節(jié)律，延緩心內傳導，抗心律失常，減少猝死的發(fā)生。第四節(jié)β受體阻斷藥第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11

美國FDA批準美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛用于心衰治療。改善心衰癥狀，并減少心衰惡化；改善心臟血流動力學，抗左室重構作用；輕度提高運動耐量；提高心衰患者生存率；降低心衰住院率；長期可降低心功能Ⅱ～Ⅳ級患者總病死率、心源性猝死率?！緦π乃サ闹委熥饔谩康?1頁,共36頁，2024年2月25日，星期天12在ACEI、利尿劑和洋地黃基礎上應用，應用前需確保無體液潴留，且病情穩(wěn)定。所有慢性收縮性心衰、心功能Ⅱ～Ⅲ級須應用。

LVEF<30～40%或Ⅳ級心衰病情穩(wěn)定后應用。擴張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風心病伴交感神經亢進者效果較好。心梗后LVEF明顯下降無心衰癥狀也可使用。起始劑量應小，每2～4W劑量加倍，緩增至目標劑量（清晨靜息HR55～60次/分）或最大耐受量。個體化治療，2～3月才改善癥狀，長期用藥。避免突然停藥，每2～4d減一次，2W內完成。

【臨床應用原則】第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天13第五節(jié)利尿藥【藥理作用特點】

利尿排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕心臟前負荷；

排鈉：細胞內Ca2+減少，降低血管對升壓物質的敏感性，減輕心臟后負荷。改善心功能，心排血量↑，消除或緩解靜脈淤血及水腫癥狀。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天14袢利尿劑

呋塞米、托拉塞米難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無效時）急性肺水腫搶救（不伴低血壓或休克時）心源性哮喘第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天15噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪治療CHF最常用的利尿劑。僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的慢性心衰。氫氯噻嗪從小劑量25mg/d開始，逐漸加量至100mg/d已達最大效應。長期使用會激活RAAS，不利于心功能改善，影響壽命。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16保鉀利尿劑——醛固酮受體拮抗劑

螺內酯（安體舒通）、依普利酮適用于中、重度心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ級），急性心梗后心衰，LVEF＜40%者亦可應用。血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿藥無效，提示醛固酮增多，可加用螺內酯。主要危險是高鉀血癥和腎功能不全。螺內酯一旦開始應用，應立即加用袢利尿劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17心衰伴水腫或有充血和淤血癥狀時應給予利尿藥，但應與ACEI或β受體阻斷藥合用。輕度CHF：可單用噻嗪類，腎小球濾過率≤30ml/min時常無效。中度CHF：可口服袢利尿劑+噻嗪類/保鉀利尿藥合用。病情緊急而重度HF：宜靜注袢利尿劑。水腫明顯時：噻嗪類+袢利尿劑。【臨床應用原則】第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天18【注意事項】緩解淤血和消除體征為目的，但應避免水電解質紊亂，防止過度利尿。注意體液量與ACEI、β受體阻斷藥的相關性。小劑量開始漸增到尿量增加，體重減輕為目標，通常每天減輕0.5～1kg。利尿藥抵抗的對策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。用藥期間控制食鹽攝入量（<3g/d）。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天19第六節(jié)強心藥強心苷：地高辛等擬交感神經藥：多巴胺、多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農等鈣離子敏感藥：左西孟旦、匹莫苯等代謝性強心劑：輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天20【藥理作用】正性肌力作用降低衰竭心臟心肌的氧耗降低神經內分泌系統(tǒng)的活性對交感神經影響：負性頻率、負性傳導RAAS活性下降AVP活性↓；NA濃度↓等。心臟電生理作用治療量：延緩房室傳導。中毒量：竇房結自律性↓；延緩房室傳導。強心苷第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21

心力衰竭療效較好：高血壓、心瓣膜病、先心病等所致低心輸出量型心衰。療效較差：嚴重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF。不宜使用：心肌外機械因素（如心包填塞、縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄），肥厚型心肌病，急性心梗所致左心衰。

心律失常房顫、房撲、陣發(fā)性室上速。【臨床應用】第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天22【地高辛臨床應用原則】應與ACEI、利尿藥和/或β-R阻斷藥合用。不主張早期和長期應用，亦不用于輕度心衰。尤適于房顫合并心衰，常需0.375～0.5mg/d才能控制為目標心率（安靜時70次/分）。對竇律伴心臟擴大與第三心音奔馬律有效。開始劑量0.25mg/d，維持劑量0.125～0.25mg/d。>70歲或腎功能不全者要減量（0.125mg，qd或qod）；≥80歲慎用。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天23心律失?？焖傩托穆墒С＃菏倚栽绮畛Ｒ姺渴覀鲗ё铚?/p>

竇性心動過緩

胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐等。神經系統(tǒng)癥狀：視覺障礙（復視等）、色覺障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯亂?！镜馗咝敛涣挤磻康?3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天24停藥：血清地高辛濃度>3ng/ml時減少地高辛的吸收：考來烯胺等藥物治療心律失常快速型心律失常：補鉀,苯妥英鈉,利多卡因心動過緩和房室傳導阻滯：阿托品等地高辛抗體Fab片段其他：如煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑【地高辛中毒治療】第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天25電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣等疾病因素：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損害、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、甲亢等老年人

藥物的相互作用組織置換：奎尼丁延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素提高心肌敏感性：排鉀利尿藥【地高辛中毒促發(fā)因素】第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天26擬交感神經藥——多巴胺、多巴酚丁胺興奮心臟的β1受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體作用，分別產生正性肌力和血管擴張作用。對低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心衰有顯效，常用于急性HF。使用α受體阻滯劑患者不推薦應用該類藥。

易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險。

不適用于CHF的常規(guī)治療第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天27抑制心肌和血管平滑肌細胞內磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用、擴張外周血管

用于CHF急性惡化和難治性心衰的輔助治療僅限于短期靜脈滴注，不適合長期口服。長期應用ADRs多，增加病死率。磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農、維司力農、依諾昔酮第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28鈣離子敏感藥——左西孟旦、匹莫苯

在不增加細胞內鈣同時，增加鈣離子敏感性；抑制磷酸二酯酶，血管擴張作用?！咀饔脵C制】優(yōu)點：起效快、療效顯著、ADRs小。左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁胺或氨力農等合用，起協(xié)同作用?！九R床應用】

用于急性心衰可明顯改善癥狀。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天29

輔酶Q10（能氣朗）常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、ACEI治療的基礎上加用輔酶Q10，可改善心衰癥狀。雖可提高心肌收縮力，但只改善心肌能量代謝，不屬于正性肌力藥。

1,6-二磷酸果糖可提高細胞內ATP和磷酸肌酸濃度、促進K+內流，減輕機體因缺血、缺氧造成的損害，尤其對缺血性心臟病有更好的保護作用。代謝性強心劑第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天30第七節(jié)血管擴張藥

硝酸酯類主要擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。肼屈嗪和鈣通道阻滯藥主要擴張小動脈，減輕心臟后負荷。哌唑嗪和硝普鈉擴張動脈和靜脈，減輕心臟前后負荷。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天31硝酸酯類

硝酸異山梨酯、硝酸甘油【臨床評價】急性心衰：硝酸酯類能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。慢性心衰：治療效果差硝酸酯類用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀。硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降低心衰總病死率。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天32【臨床應用】急性心肌梗塞、心臟手術后的急性心衰；嚴重心衰伴心源性休克或高血壓危象者；頑固性慢性嚴重心衰。【注意事項】從小劑量10ug/min開始，漸增至50～