無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理

關(guān)于無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣第2頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）第3頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP第4頁,共102頁，2024年2月25日，星期天BiPAP?與BIPAP的區(qū)別特點BiPAP?BIPAP壓力變化特點IPAP與EPAP

雙水平CPAP同步性能與病人完全同步不同步壓力轉(zhuǎn)換控制Auto-trak，全智能時間撤換，人工調(diào)節(jié)適應(yīng)征非常廣泛較局限病人舒適度非常舒服不舒服第5頁,共102頁，2024年2月25日，星期天BiPAP?與BIPAP的區(qū)別PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAP?BIPAP第6頁,共102頁，2024年2月25日，星期天BiPAP?呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第7頁,共102頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓，CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)自主呼吸模式(Spontaneous,S)強制通氣(Time,T)自主呼吸/強制呼吸模式(S/T)S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止T:呼吸完全由呼吸機決定RR,呼吸周期完全由呼吸機決定。CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者模式第8頁,共102頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共102頁，2024年2月25日，星期天支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000第10頁,共102頁，2024年2月25日，星期天病人吸氣努力與潮氣量第11頁,共102頁，2024年2月25日，星期天面罩的幾種類型第12頁,共102頁，2024年2月25日，星期天面罩的幾種類型第13頁,共102頁，2024年2月25日，星期天面罩的幾種類型第14頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用第15頁,共102頁，2024年2月25日，星期天短期目標(biāo)：緩解呼吸困難改善患者舒適度降低呼吸功改善或維持氣體交換降低并發(fā)癥防止器官插管或延緩器官插管無創(chuàng)通氣目標(biāo)長期目標(biāo)：改善癥狀改善或維持氣體交換度增加睡眠的時間和質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善呼吸功能延長生命第16頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第17頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第18頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第19頁,共102頁，2024年2月25日，星期天

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機時機拔管脫機后第20頁,共102頁，2024年2月25日，星期天絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機械性阻塞無創(chuàng)通氣禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第21頁,共102頁，2024年2月25日，星期天NPPV

急診科ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第22頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點：避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口鼻粘膜，聲帶的損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用面部損傷減少機械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生腹脹痛苦小，易接受不利于氣道分泌物引流保留正常的生理功能加溫加濕氧濃度調(diào)節(jié)不充分第23頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭中的地位中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第24頁,共102頁，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾病全球倡議COPD急性加重期無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運動中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志2001;7:489第25頁,共102頁，2024年2月25日，星期天AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control第26頁,共102頁，2024年2月25日，星期天AECOPDMINERVAANESTESIOL.2005;71:249-53第27頁,共102頁，2024年2月25日，星期天AECOPD(cont)

RespirCare2007;52(5):568–578.第28頁,共102頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級別：A級]

對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]

對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]

對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]

對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]第29頁,共102頁，2024年2月25日，星期天AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow第30頁,共102頁，2024年2月25日，星期天DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

第31頁,共102頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會AECOPD(cont)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級別：D級]無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推薦級別：B級]對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。[推薦級別：B級]第32頁,共102頁，2024年2月25日，星期天SevereCOPDinstablestage對于COPD康復(fù)期患者是否需要NIPPV治療目前仍有爭議，但近期的一項國內(nèi)研究已經(jīng)證明長期NIPPV治療與對照組(各20例，觀察2年)比較能夠改善穩(wěn)定期重癥COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.58±0.14Lvs.0.46±0.06L,p<0.05;6MWD:213±45mvs.127±23m,p<0.01)，降低再住院次數(shù)(1.4±0.4次/年vs.3.9±0.3次/年,p<0.01)，療效肯定

EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(10):746-750第33頁,共102頁，2024年2月25日，星期天SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–871第34頁,共102頁，2024年2月25日，星期天SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.第35頁,共102頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項體溫較前下降并低于38°C外周血白細胞低于10000個/mm3或較以前下降2000個/mm3以上痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下結(jié)果序貫治療組的機械通氣時間、住ICU時間以及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對照組中華結(jié)核和呼吸雜志2000;4(23):4,212-6第36頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥物安全擴血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量第37頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Asthma

對部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用CPAP即可以有效緩解呼吸肌疲勞、改善氧合，而應(yīng)用BiPAP治療可以迅速緩解呼吸窘迫狀況，促進二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大樣本的研究，尚無證據(jù)證明NIPPV能夠降低重癥哮喘的病死率，不建議將NIPPV作為常規(guī)醫(yī)療手段應(yīng)用于重癥哮喘患者

CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.第38頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Asthma

(cont)有創(chuàng)機械通氣治療宜采用小潮氣（6-8ml/kg）、慢通氣（10-15次/分）和長呼氣（吸/呼比>1/2）策略，因此需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物使患者能夠配合治療，PEEP水平不宜過高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺動態(tài)過度充氣（DH）如果得到及時有效的治療，重癥哮喘患者多預(yù)后較好

Thorax.2003;58;83第39頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明單純CPAP即對多數(shù)合并有低氧血癥的因左心功能不全（主要是左室舒張功能不全）繼發(fā)心源性肺水腫患者具有明顯的療效，即使CPAP無效轉(zhuǎn)而應(yīng)用BiPAP還會使患者病情所有好轉(zhuǎn)（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因為NIPPV不僅能改善氣體交換,而且通過促進左心室后負(fù)荷下降從而具有改善心功能的作用。左心功能不全時,胸腔負(fù)壓可顯著升高,從而使跨壁壓升高，適當(dāng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)/PEEP使胸腔負(fù)壓下降,左心室跨壁壓和后負(fù)荷相應(yīng)下降，促進心功能改善第40頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第41頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第42頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第43頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第44頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲勞通過應(yīng)用BiPAP給患者吸氣時有效的壓力支持增加肺泡有效通氣量會使病情進一步好轉(zhuǎn)但也應(yīng)注意因BiPAP的人機同步問題和胸腔壓力的變化可能對患者帶來不良的影響因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選NIPPV治療，但是如果病情加重或NIPPV療效不佳時應(yīng)積極采取有創(chuàng)機械通氣方式

Lancet.2006;367:1155-1163第45頁,共102頁，2024年2月25日，星期天14.04.2024

Immunosuppresseddiseases近年來國外對免疫抑制合并低氧血癥患者（臟器移植和造血干細胞移植）應(yīng)用NIPPV治療取得了較為理想的療效現(xiàn)有的前瞻隨機對照研究結(jié)果提示與常規(guī)治療比較NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率和ICU住院時間，具有良好的應(yīng)用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–370第46頁,共102頁，2024年2月25日，星期天14.04.202447Conclusion

CHEST2007;132:711–720第47頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第48頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第49頁,共102頁，2024年2月25日，星期天14.04.202450Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第50頁,共102頁，2024年2月25日，星期天51Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,Hypercapniaandorgandysfunction

-------Dr.LixinXieSaidConclusion

第51頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細觀察，及時調(diào)整呼吸機設(shè)置及時處置并發(fā)癥必要時使用濕化器全面的培訓(xùn)計劃第52頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善

第53頁,共102頁，2024年2月25日，星期天失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥第54頁,共102頁，2024年2月25日，星期天BiPAP?呼吸機的設(shè)置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以保證最低通氣量設(shè)置報警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設(shè)定壓力報警延遲(30秒)第55頁,共102頁，2024年2月25日，星期天使用無創(chuàng)呼吸機之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機，體會呼吸機的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用第56頁,共102頁，2024年2月25日，星期天

無創(chuàng)呼吸機的撤離

患者舒適臨床穩(wěn)定>6小時逐漸撤機：延長間隔時間降低氧濃度或PS馬上撤機：單純吸氧第57頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機的撤離第58頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機重新上機撤機失敗的原因：上機時間過短撤機過快對病情預(yù)估不足白天疲倦，一般情況相對穩(wěn)定→夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞30bpm動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動第59頁,共102頁，2024年2月25日，星期天目前面臨的問題盡管NIPPV已經(jīng)比較普遍在臨床應(yīng)用，但實際應(yīng)用中仍存在比較多的問題。1.應(yīng)用指征2.操作程序3.如何提高療效4.依從性5.其他第60頁,共102頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用工作程序NIPPV的操作程序?qū)Σ∪说氖孢m性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分重要。

第61頁,共102頁，2024年2月25日，星期天MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第62頁,共102頁，2024年2月25日，星期天對病人及家屬的交代工作需要解釋的內(nèi)容：1)用BiPAP呼吸機進行NPPV治療的目的:2)解釋BiPAP呼吸機結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用:3)解釋BiPAP呼吸機有自動漏氣補償功能，因此漏氣時會出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉(zhuǎn):4)連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣:第63頁,共102頁，2024年2月25日，星期天對病人及家屬的交代工作

5)連接呼吸機后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會進入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果:6)保持咳痰意識，定時咳痰，有痰一定要咳出:7)必要時（如進食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時間按照醫(yī)囑連續(xù)使用:8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結(jié)。第64頁,共102頁，2024年2月25日，星期天NIPPV連接方式1.連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法有“四點固定”和“三點固定”兩種。3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。4.如病人不能立即適應(yīng)鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機第65頁,共102頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的相關(guān)問題1.鼻面罩的選擇選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應(yīng)選用面罩。有條件時可以根據(jù)每一個病人的臉形定制面模。第66頁,共102頁，2024年2月25日，星期天大小：用鼻/面罩包裝袋上的量鼻器測量，選擇合適的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方，嘴輕微張開鼻面罩的選擇類型：神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩或鼻罩+下頜帶

材料：如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）第67頁,共102頁，2024年2月25日，星期天鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比較鼻罩面罩全面罩通氣效果++++++耐受性+++++++漏氣+++++死腔++++++第68頁,共102頁，2024年2月25日，星期天ProfileTMLite特點：雙層硅凝膠鼻墊，內(nèi)層為塑形層內(nèi)置瓣膜置于鼻周，加強固定使用：塑形方法：在80℃熱水中浸泡4分鐘在冷水中浸泡10秒鐘連接病人5分鐘后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn)第69頁,共102頁，2024年2月25日，星期天特點：雙層兩點可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內(nèi)層較厚，增加穩(wěn)固性可脫卸快速搭扣ComfortSelectTM使用：鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn)第70頁,共102頁，2024年2月25日，星期天Image3TM特點三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性快速搭扣三角式六點頭帶，增加穩(wěn)固性可選配胃管密閉墊使用面罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開頭帶不應(yīng)過緊

第71頁,共102頁，2024年2月25日，星期天鼻面罩上開孔的問題

鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人－機的同步性。第72頁,共102頁，2024年2月25日，星期天面罩漏氣的影響

面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869第73頁,共102頁，2024年2月25日，星期天氧流量與面罩內(nèi)

對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%第74頁,共102頁，2024年2月25日，星期天2.閥門的選擇呼吸氣孔漏氣接頭平臺閥等呼吸機的相關(guān)問題第75頁,共102頁，2024年2月25日，星期天1)使用單向閥時，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。2)平臺閥能更為有效的減少面罩內(nèi)CO2的分壓，避免CO2的重復(fù)呼吸。3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機漏氣補償量，二氧化碳排除效果和人－機協(xié)調(diào)性較好。4)注意問題：平臺閥使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應(yīng)明顯降低，呼吸功耗增加，需及時更換。5)方向問題。中華結(jié)核和呼吸雜志2005:28(12)876-877呼吸機的相關(guān)問題第76頁,共102頁，2024年2月25日，星期天3.空氣過濾裝置

1)位置：呼吸機的后部，使空氣過濾后再進入呼吸機，也可在呼吸機氣源出口的位置再安裝一個空氣過濾裝置。

2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，使呼吸機的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果。呼吸機的相關(guān)問題第77頁,共102頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的相關(guān)問題4.加溫加濕問題：

1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于NIPPV時通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。

2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度28℃，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度29℃－32℃，相對濕度100%。

3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時應(yīng)注意口咽部的局部濕化和水的充分?jǐn)z入。第78頁,共102頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的相關(guān)問題5.胃管的問題胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設(shè)計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。第79頁,共102頁，2024年2月25日，星期天常用通氣參數(shù)設(shè)置中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第80頁,共102頁，2024年2月25日，星期天模式：S/TIPAP：初始設(shè)置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流過大，再回調(diào)1-2cmH2O。EPAP：初始設(shè)置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調(diào)1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調(diào)高EPAP的同時，同步調(diào)高IPAP，以保證足夠的通氣量。通氣參數(shù)設(shè)置中細節(jié)問題第81頁,共102頁，2024年2月25日，星期天FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。Ti：根據(jù)后備通氣頻率計算，保證I:E在1:1.5RiseTime：根據(jù)病人呼吸頻率和舒適度反應(yīng)調(diào)節(jié)到最合適通氣參數(shù)設(shè)置中細節(jié)問題第82頁,共102頁，2024年2月25日，星期天檢查故障的一般規(guī)律1)按照報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。第83頁,共102頁，2024年2月25日，星期天患者方面出現(xiàn)的常見問題1.PaCO2持續(xù)增高：2.PaO2持續(xù)不升：3.面罩漏氣：4.患者不耐受：5.鎮(zhèn)靜劑：6.排痰。第84頁,共102頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯常見問題第85頁,共102頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟）解決方法：加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥第86頁,共102頁，2024年2月25日，星期天同步不良原因：精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障解決方法：加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第87頁,共102頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施第88頁,共102頁，2024年2月25日，星期天CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療第89頁,共102頁，2024年2月25日，星期天鼻/面罩的管理漏氣過多口部漏氣→面罩、下頜帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器—HC100皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用第90頁,共102頁，2024年2月25日，星期天面罩漏氣的處理1.是否有潮氣量的改變；2.重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；3.用膠帶密封漏氣處。4.允許范圍內(nèi)盡可能降低CPAP和PSV水平；5.換用密封效果好的面罩。第91頁,共102頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥面罩相關(guān)發(fā)生率（％）處理不適應(yīng)30-50檢查調(diào)整頭戴，面罩類型面部皮膚紅斑20-34間歇松開鼻面罩，輪換使用鼻罩或面罩，加用額墊和防壓帖膜鼻梁潰瘍5-10幽閉恐懼癥5-10較小的面罩，鎮(zhèn)靜，加強教育痤瘡5-10局部激素或抗生素MehteS,HillNS.Noni