混合痔的診療與護理

關(guān)于混合痔的診療與護理一、痔瘡的概述二、痔瘡的病因病理三、痔瘡的臨床表現(xiàn)四、診斷與治療五、痔瘡的護理第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天俗話說“十人九痔”，形象地表達了痔瘡的普遍性，根據(jù)國內(nèi)外資料顯統(tǒng)計，肛腸疾病的發(fā)病率為59.1％，其中痔瘡占所有肛腸疾病的87.25％，任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

中醫(yī)關(guān)于痔的分類蓮子痔、通腸痔、氣痔、漏痔、勾腸痔、蓮花痔、垂珠痔、粟子痔、菱角痔、貫練痔、盤腸痔、子母痔、翻花痔、鼠尾痔、雙頭痔、泊腸痔、血攻痔、夫妻痔、珊瑚痔、脫肛痔、擔(dān)腸痔、三迷痔、櫻桃痔、雌雄痔、雞心痔；清《馬氏痔瘺科七十二種》甚至有七十二痔之分。第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠：①影響血液回流（門脈循環(huán)）②盆腔壓力增加③生產(chǎn)用力或生育過多—氣虛下陷第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)學(xué)：病因病機中醫(yī)病因病機：

2000年前《素問·生氣通天論》：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”認(rèn)為痔的產(chǎn)生是脈絡(luò)血管縱弛不收所致，靜脈曲張學(xué)說原型①飲食失節(jié)②外感六淫③情志失調(diào)④久瀉久利⑤另外還有與房事不慎、久咳不止、婦女妊娠、負(fù)重遠(yuǎn)行等因素有關(guān)；總之，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)往往為痔的病因與多種因素導(dǎo)致的人體臟腑功能失調(diào)有關(guān)。第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

西醫(yī)學(xué)對痔發(fā)病機理的認(rèn)識：

①靜脈曲張學(xué)說：1749年Morgami提出，痔是直腸區(qū)靜脈擴張引起的團塊。我國教科書上對痔概念的闡述多采用這一學(xué)說。

②血管增生學(xué)說:認(rèn)為痔是一種勃起組織化生而成,它是由肛管粘膜下層內(nèi)豐富的動靜脈交通支及平滑肌、彈力纖維聯(lián)合組成。但有學(xué)者認(rèn)為該學(xué)說在組織學(xué)和臨床表現(xiàn)上缺乏足夠的證據(jù)[6]。

③肛管狹窄學(xué)說:認(rèn)為纖維帶收縮造成肛管狹窄,致使糞便通過時括約肌不能完全松弛,糞便只能在壓力下被擠出。

④Thomson的肛墊下移學(xué)說：認(rèn)為痔原本是肛管部位正常的解剖結(jié)構(gòu)，即血管墊，是齒狀線及以上1.5cm的環(huán)狀海綿樣組織帶

⑤此外還有細(xì)菌感染學(xué)說,括約肌功能下降學(xué)說等。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天解剖生理

齒狀線（齒線）：肛柱下端肛瓣邊緣鋸齒樣環(huán)狀線。是直腸與肛管的交界線。第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

在肛管皮膚與直腸黏膜的連接處有一條鋸齒狀的可見的線叫肛管齒狀線第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天齒狀線上下結(jié)構(gòu)部位表層組織動脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配、無痛覺齒線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)、痛覺敏感第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天解剖生理第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

痔的定義及分類

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。

內(nèi)痔—直腸末端齒狀線以上靜脈叢迂曲擴張、纖維支持組織松弛、斷裂而形成的肛墊向下移位，形成的病理性肥大的軟團塊。

外痔—發(fā)生肛管齒狀線以下，由痔外靜脈叢擴大曲張或反復(fù)發(fā)炎而成，被覆肛管皮膚，可分為炎性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔四型；

混合痔—內(nèi)痔和外痔在同一時位的相互貫通吻合，形成一整體，括約肌間溝消失。

第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

外痔：①炎性外痔②血栓外痔

③靜脈曲張外痔④結(jié)締組織外痔

靜脈曲張性外痔皮贅性外痔第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天混合痔血栓性外痔內(nèi)痔炎性第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

混合痔靜止期急性期第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡的癥狀便血痔核脫出肛門潮濕、瘙癢疼痛、便秘痔的癥狀第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天癥狀內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難分期便時出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時脫出便后自行回納三期少或不出血大便時脫出便后不能自行回納，需用手推回四期痔塊長期脫出不能回納或回納后又立即復(fù)發(fā)嵌頓外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。

混合痔：內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，可出現(xiàn)環(huán)狀痔。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天便時鮮血噴出或滴出腫物外脫嵌頓嵌頓第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天如何與下列疾病鑒別？肛裂直腸脫垂直腸息肉肛乳頭肥大直腸癌第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛裂

肛裂第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天6.直腸脫垂—中醫(yī)“脫肛”，“截腸”，是直腸粘膜、直腸全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位的一種慢性疾病。小兒和老人多。脫肛第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

直腸息肉--息肉是指一類從黏膜表面突出的異常生長的組織，在沒有確定病理性質(zhì)前通稱為息肉，消化道都可以長，如果息肉生長在直腸，我們稱為直腸息肉。直腸息肉小的僅幾毫米，像小米粒一樣，也有大到直徑3到4個厘米的，甚至可以阻塞腸道，導(dǎo)致腸梗阻。一般沒有癥狀，往往是在結(jié)腸鏡或者腸道X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。帶蒂，易出血。

第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛乳頭—中醫(yī)“懸珠痔”，肛門瓣下方的三角形黃白色乳頭突起叫肛乳頭，呈圓錐體或三角形，平常很小，如有肛竇炎、肛瘺、肛裂、痔、便秘和肛門瘙癢癥時，可引起乳頭增生性變大，脫出肛門外，形成乳頭炎或乳頭肥大。肛乳頭沿齒線排列。第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

20世紀(jì)70年代起,痔本質(zhì)的研究獲得突破性進展

，1975年Thomson“痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)”肛墊就是肛管內(nèi)局部增厚的粘膜及粘膜下組織，是位于齒線上方寬約1.5-2.0cm的直腸柱區(qū),成環(huán)狀組織帶，內(nèi)含血管、Treitz肌、彈性纖維和結(jié)締組織Treitz主要有聯(lián)合縱肌穿過內(nèi)括約肌進入粘膜下層的纖維肌性組織肛墊作用：①主要功能是協(xié)助括約肌關(guān)閉肛門。②肛墊上皮具有一定的免疫和分泌功能。③肛墊上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢器極為豐富，司溫度、張力和壓力的變化肛墊有3個，成右前、右后、及左側(cè)位排列，與肛門截石位3、7、11點的母痔區(qū)位置相同。斷裂肛墊下移內(nèi)痔脫出斷裂痔的現(xiàn)代概念—肛墊下移學(xué)說（目前最為流行）

為什么說肛墊是正常組織呢?第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療原則“不治療無癥狀的痔瘡，也不治療無體征的痔瘡”（1）痔是肛墊，屬于正常解剖結(jié)構(gòu)，有重要的生理功能，不能見痔就治。（2）對有癥狀的痔，治療的原則是針對癥狀而不是痔本身，不能盲目進行根治，以免破壞肛門墊的完整性，影響排便功能。（3）先保守，后手術(shù)。在手術(shù)時，警惕盲目擴大手術(shù)，以免造成不良后果。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

治療方案：

(一)內(nèi)治法(二)外治法

中醫(yī)辯證論治：風(fēng)傷腸絡(luò)：祛風(fēng)除濕清熱涼血濕熱下注：清熱利濕止血氣滯血瘀：活血理氣化瘀脾虛氣陷：健脾益氣攝血陰虛腸燥：養(yǎng)陰潤燥熏洗法外敷法塞藥法擴肛療法物理療法第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

（三）手術(shù)療法，

微創(chuàng)是發(fā)展方向！

最大限度地維護肛門精細(xì)的感覺功能，使手術(shù)更符合生理結(jié)構(gòu)的特點，不但使肛門功能恢復(fù)正常，還要使保持肛門形態(tài)完美，這是對生命本質(zhì)的追求和尊重—馮群虎第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天①注射療法：

石兆琪教授—原中國中醫(yī)院研究院廣安門醫(yī)院肛腸科主任第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天按四步注射法進行：第一步注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū)；第二步注射到內(nèi)痔粘膜下層；第三步注射到內(nèi)痔粘膜固有層；第四步注射到齒線上方內(nèi)痔底部粘膜下層。①注射療法五倍子、明礬等的有效成分配制而成的注射劑，是一種硬化劑，具有收斂、抑菌等作用，注射后可使內(nèi)痔萎縮消失，達到治愈第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1．內(nèi)痔注射療法第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

2．膠圈套扎療法用于治療1、2、3度內(nèi)痔。

第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3．外撥內(nèi)扎術(shù)

第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前切除痔核術(shù)后第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天4.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天PPH手術(shù)第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

吻合器啟閉方法同PPH術(shù)；術(shù)畢，觀察吻合口，直接剪斷兩個吻合口間存在的縫合線搭橋，兩端凸起的“馬耳朵”可用絲線結(jié)或電刀切除。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。5.選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)（TST術(shù)）

TST（Tissue—selectingTherapystapler）術(shù)，又稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，被肛腸診療界譽為目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)。有3個特制的的肛門鏡：單開式、雙開式和三開式肛門鏡，形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護了肛門的正常功能。

選擇開口合適的肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)。1

單個痔核在痔上3-4cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個痔核可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處，3個則可作分段性荷包縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進行，避免傷及肌層。2操作要點

3第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)（TST）的優(yōu)勢TST術(shù)vs分段齒形結(jié)扎術(shù)

本術(shù)式遵循分段齒形結(jié)扎的將肛管皮橋與毅膜橋保留在痔核自然凹陷處,有效防止肛門狹窄的措施,將所有痔核一次性吻合,簡化了分段齒形結(jié)扎手術(shù)的操作過程,可視為是分段齒形結(jié)扎術(shù)的進一步延伸,是分段齒形結(jié)扎術(shù)的升級TST術(shù)vsPPH術(shù)

也是基于肛墊下移學(xué)說,它對肛門鏡的改良有效地解決了痔環(huán)形切除的弊端,術(shù)中只對有癥狀和體征的痔上黏膜和部分痔體進行切除吻合,而其余正常組織可以利用肛門鏡進行有效地保護。從而避免了由于切除范圍較大而出現(xiàn)的術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹、大便不暢等PPH常見的并發(fā)癥。第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天6.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)集超聲波探查、縫扎手術(shù)為一體，手術(shù)的本質(zhì)要點是將供應(yīng)痔的動脈的高位、準(zhǔn)確以及選擇性結(jié)扎！第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛腸手術(shù)常見并發(fā)癥疼痛/與肛周疾病或手術(shù)有關(guān)。便秘/肛周疼痛懼怕解大便。潛在并發(fā)癥/尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染。知識缺乏/缺少相關(guān)疾病治療、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的知識。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理—一般護理①休息與活動：手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天應(yīng)囑病人減少活動，安靜休息，避免敷料松動，同時有利于控制大便至術(shù)后第二天，術(shù)后第二天以后鼓勵病人下床活動，有利于腸蠕動的恢復(fù)和傷口的引流，術(shù)后第7天左右避免劇烈活動，以防結(jié)扎絲線脫落造成大出血。②飲食：一般無特殊要求，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天以流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食為主，暫禁食香蕉、牛奶等易至過早排便食物，術(shù)后第二天以后恢復(fù)正常飲食。6.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)6.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理③排便：控制大便至術(shù)后第二天，術(shù)后第二天應(yīng)鼓勵病人排便，積極處理排便困難，排便前可溫水或中藥坐浴，不可久蹲、努掙。④抗感染：術(shù)后使用抗生素不易過長，以3d為宜，應(yīng)選取廣譜抗生素聯(lián)合用藥，甚或不使用抗生素。第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理⑤熏洗坐?。盒g(shù)后常規(guī)療法，混合痔術(shù)后坐浴，可以直接針對病因、病位局部發(fā)揮作用，溫?zé)岬乃幬镒∧軌蚴咕o張的肛門內(nèi)外括約肌得以松弛，緩解痙攣性腫痛，同時亦可保持肛門部傷口清潔，達到止痛消腫和清潔療創(chuàng)的多重療效。玉紅膏換藥。解毒散熏洗劑對肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用觀察.caj生肌玉紅膏促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合36例.caj第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理⑥理療：種類形式多樣，如紅外線、微波、電熱、深部熱療等，能夠通過溫?zé)嶙饔酶淖兙植垦?，緩解緊張及疼痛減少創(chuàng)面滲出，促進愈合。第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天⑦心理護理：護理人員應(yīng)與患者建立互相信賴的關(guān)系；介紹有關(guān)疼痛的知識;消除壓力源，減輕心理壓力；指導(dǎo)分散注意力。疼痛患者的心理護理十分重要，向患者介紹一些鎮(zhèn)痛知識，使其對術(shù)后疼痛有充分的心理準(zhǔn)備。第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理—并發(fā)癥護理①疼痛：肛門部神經(jīng)豐富，疼痛敏銳，由于手術(shù)、麻醉、排便等引起，處理包括-藥物鎮(zhèn)痛、針灸鎮(zhèn)痛（承山、長強、八髎）、耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下、交感、直腸、肛門）、理療、軟化大便。耳穴壓豆法對低位單純性肛瘺術(shù)后疼痛的影響.doc第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理—并發(fā)癥護理②墜脹：里急后重、脹滿不適，機械刺激和炎癥刺激引起。處理包括-松解敷料、熱鹽包熱敷、物理療法、肛管排氣、口服或腸內(nèi)滴注中藥（六磨湯）。六磨湯防治混合痔術(shù)后腹脹療效觀察.caj六磨湯直腸滴注對痔瘡術(shù)后患者腹脹和胃腸激素的影響.xls第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理—并發(fā)癥護理③出血：關(guān)鍵在于術(shù)中止血，術(shù)后及時觀察肛門敷料有無滲血，PPH術(shù)后出血比較棘手！術(shù)后少量滲血、便時少量滴血、手紙帶血均屬正常，應(yīng)用止血藥物、敷料壓迫、避免排便努掙久蹲，出血較多需手術(shù)處理?、芩[：中藥熏洗、藥物濕敷（硫酸鎂、馬應(yīng)龍軟膏、高滲鹽水）、理療第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天痔瘡術(shù)后護理—并發(fā)癥護理⑤尿潴留：解剖因素、麻醉因素、手術(shù)刺激、輔料壓迫尿道、精神緊張、前列腺疾病-局部熱敷、聽流水聲、松解敷料（防止出血）、針灸（關(guān)元、氣海、中極、三