2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南更新解讀-兒童基礎(chǔ)生命支持部分

2015-AHA兒童心肺復(fù)蘇指南關(guān)鍵更改解讀2021/3/29星期一1一概述

美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）每隔5年會(huì)對小兒心肺復(fù)蘇與心血管急救指南進(jìn)行修定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專家委員會(huì)根據(jù)國際指南，提出我國進(jìn)行小兒CPR的基本流程。2021/3/29星期一2心肺復(fù)蘇技術(shù)1.基本生命支持（basiclifesupport，BLS）2.高級生命支持（advancedlifesupport）3.穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)概述2021/3/29星期一3內(nèi)容

心搏呼吸驟停和心肺復(fù)蘇概況PBLS重要更改和解讀2021/3/29星期一4兒科心跳呼吸驟停流行病學(xué)特點(diǎn)與成人相比，兒童突發(fā)心臟驟停并不常見。常見的是作為進(jìn)行性呼吸衰竭或休克事件發(fā)生，最后心跳停止。因此也稱做——呼吸性驟停。呼吸驟停存活率達(dá)80%。

突發(fā)的、心臟疾病引起的心跳驟停在年幼兒童少見，約占死亡的20%。心跳驟停存活率僅約14%。2021/3/29星期一5概況

住院患兒發(fā)病率0.7-1.8‰院外發(fā)病率8-20/100,000

/年院內(nèi)心搏呼吸驟停

2001至2009年，存活出院率由24%升至39%復(fù)蘇超過35min者，存活出院率達(dá)到12%

院外心搏呼吸驟停-8.9%（美國和加拿大）2021/3/29星期一6心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)

1.突然昏迷。一般心臟停搏8—12秒鐘后出現(xiàn)。部分病例可有一過性抽搐。

2.瞳孔擴(kuò)大。心臟停搏后30—40秒瞳孔開始擴(kuò)大，對光反射消失。

3.大動(dòng)脈(頸、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失。只要體表可觸及大動(dòng)脈波動(dòng)，表示體內(nèi)重要器官尚有一定量的血液灌注。

4.心音消失或心動(dòng)過緩。心音消失或年長兒心率<30次／分，新生兒<60次／分，即需胸外按壓。

5.呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難。心臟停搏30—40秒鐘后即出現(xiàn)呼吸停止。2021/3/29星期一7CPR目標(biāo)初級目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存活率2021/3/29星期一8

心肺復(fù)蘇操作流程兒科生存鏈預(yù)防、早期的心肺復(fù)蘇（CPR）、迅速地啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)、兒科的高級生命支持（PALS）、綜合的心臟驟停后的處理

復(fù)蘇的主要原則：加強(qiáng)生存鏈各環(huán)節(jié)的連接2021/3/29星期一91檢查反應(yīng)及呼吸

輕拍患者，大聲問：“喂！你怎么啦？”。對于嬰兒，輕拍足底。如果沒有反應(yīng)，檢查是否有呼吸。如沒有自主呼吸，或呼吸不正常，須大聲呼救并啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)（EMS），獲得自動(dòng)體外除顫儀（AED）或手動(dòng)除顫儀，并準(zhǔn)備開始進(jìn)行CPR。流程2021/3/29星期一102啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)院內(nèi)復(fù)蘇或多人在場時(shí)，應(yīng)立即派人啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取除顫/監(jiān)護(hù)儀或AED；院外單人復(fù)蘇應(yīng)首先進(jìn)行5個(gè)回合CPR后，再啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)。2021/3/29星期一113評估脈搏醫(yī)療人員可最多用10s觸摸脈搏（嬰兒肱動(dòng)脈，兒童頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈），如10s內(nèi)無法確認(rèn)觸摸到脈搏，或脈搏明顯緩慢（≦60次/分），需開始胸外按壓。非醫(yī)療人員可不評估脈搏。流程2021/3/29星期一12★有脈搏下的不充分的呼吸如果脈搏明顯，≧60次/分，但是沒有充分的呼吸，即給予人工呼吸，頻率在12～20次/分（每3～5秒一次呼吸）直到自主呼吸恢復(fù)。每隔兩分鐘重新評估脈搏，但不要超過10秒。流程2021/3/29星期一13★心動(dòng)過緩伴低灌注如果脈搏低于60次/分，且有低灌注跡象（即蒼白，青斑，紫紺），即使有氧合通氣，都要立即胸外按壓。流程2021/3/29星期一144胸外按壓為了取得最好效果，胸外按壓最好要在堅(jiān)實(shí)的平面上施行。流程2021/3/29星期一15胸外心臟按壓術(shù)指征：（1）心臟驟停：呼叫無反應(yīng)，動(dòng)脈博動(dòng)消失（兒童頸動(dòng)脈；嬰兒肱動(dòng)脈）；心音消失。（2）心動(dòng)過緩：年長兒<30次/分；新生兒<60次/分。（3）脈博<60次/分伴循環(huán)嚴(yán)重不足，經(jīng)人工通氣及給氧不能改善者。

2021/3/29星期一16胸外按壓定位按壓部位：雙乳頭連線中點(diǎn)（與胸骨交界處）注意避開劍突流程2021/3/29星期一17嬰兒胸外按壓方法單個(gè)的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。流程2021/3/29星期一18

兩指法正確和不正確的用力流程2021/3/29星期一19嬰兒胸外按壓方法兩人救援者施行CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法。相對于兩指法，兩拇指環(huán)壓法更好，因?yàn)樗玫奶岣吖诿}的灌注壓，有更連續(xù)的適當(dāng)?shù)陌磯荷疃群蛪毫?，能產(chǎn)生更高的收縮壓和舒張壓。流程2021/3/29星期一20胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）流程2021/3/29星期一21拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力流程2021/3/29星期一22兒童胸外按壓方法用單個(gè)或者雙手的掌根按壓在雙乳頭連線中點(diǎn)，最少要達(dá)到胸部前后徑的1/3或近5cm（2英寸）。流程2021/3/29星期一23流程2021/3/29星期一24正確的胸外按壓操作可以使收縮壓峰值達(dá)到60到80mmHg，舒張壓略低。小兒胸外心臟按壓特點(diǎn)2021/3/29星期一25小兒胸外心臟按壓特點(diǎn)按壓部位：胸骨與兩乳頭連線的交界處有效按壓的特點(diǎn)：

用力按壓：用有效的力量推將最少胸部壓到前后徑的1/3。

新生兒約1.5cm；嬰兒約4cm；兒童約5cm

快速按壓：新生兒120次/分鐘，其他年齡≥100次/分鐘

2021/3/29星期一26小兒胸外心臟按壓特點(diǎn)按壓/通氣比：單人復(fù)蘇30:2；雙人復(fù)蘇15:2

新生兒雙人：3:1,心臟病引起的15：2。按壓法：雙手環(huán)抱法/雙指按壓、單掌按壓/雙手掌按壓按壓/放松：1：12021/3/29星期一274開放氣道在30次的胸外按壓之后（如果2人則是15次胸外按壓之后），用壓額抬頦法（仰頭-提頦）開放氣道給予兩次通氣。如果有跡象提示可能有脊柱損傷，則不用壓額，只是抬下頦（推舉下頦）來開放氣道。在嬰兒的CPR，保持氣道的開放和給予足量的通氣是非常重要的，有時(shí)抬下頦開放不了氣道，則還是用壓額抬頦法。流程2021/3/29星期一28壓額抬頦法

（仰頭-提頦）流程下頜角耳垂連線與救治平面垂直2021/3/29星期一295建立呼吸流程2021/3/29星期一30徒手通氣方法（院外）嬰兒患者，可以使用口﹣口或者是口﹣鼻的通氣法。兒童患者，可采用口﹣口通氣法。如果用口﹣口通氣法，要夾緊鼻子；如果用口﹣鼻的通氣法，要緊閉嘴巴。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。無論哪種方法以都要確保給予一次通氣后胸廓要有起伏。每次的通氣要持續(xù)一秒。流程2021/3/29星期一31球囊面罩通氣法（院內(nèi)）

球囊面罩通氣對于醫(yī)務(wù)人員是一項(xiàng)基本的CPR技能。流程2021/3/29星期一32球囊面罩種類自動(dòng)充氣式氣囊擠壓后自動(dòng)充氣，將氣體（空氣、氧氣或兩者混合氣體）吸進(jìn)氣囊中。氣流充氣式氣囊（也稱麻醉氣囊）當(dāng)來自壓縮氣源的氣體進(jìn)入氣囊，氣體的出口通向密閉的模擬肺，或通過密閉的面罩或氣管插管進(jìn)入患者的肺時(shí)才能充盈。流程2021/3/29星期一33氣流充氣式氣囊：基本組成部分流程2021/3/29星期一34自動(dòng)充氣式氣囊：基本組成部分?2000AAP/AHA流程2021/3/29星期一35自動(dòng)充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊不接儲(chǔ)氧器，即使給10L/分的氧氣，輸送的氧氣濃度只是30%～80%。連接儲(chǔ)氧器后，可輸送21%～100%。兒童氣囊的氧流量在10～15L/min。流程2021/3/29星期一36自動(dòng)充氣式氣囊接與不接儲(chǔ)氧器氧濃度對比流程2021/3/29星期一37復(fù)蘇氣囊流程2021/3/29星期一38檢測復(fù)蘇氣囊功能檢查設(shè)備裝置是否完好檢查球囊有無漏氣檢查儲(chǔ)氣袋有無破損漏氣檢查減壓閥功能是否完好流程2021/3/29星期一39面罩面罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大?2000AAP/AHA有軟墊的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩流程2021/3/29星期一40面罩使用面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩型號流程2021/3/29星期一41復(fù)蘇氣囊通氣EC技術(shù)

一只手的3個(gè)手指拉住下頜（形狀為“E”），同時(shí)拇指和食指把面罩壓緊到臉上（形成“C”

）流程2021/3/29星期一42復(fù)蘇氣囊使用技巧選擇正確的氣囊及面罩大小

嬰幼兒使用的自動(dòng)充氣式氣囊的容量最少要450～500ml。對于較大的兒童或青少年，可能需要一個(gè)成人的自動(dòng)充氣式氣囊（1000ml）以使胸廓擴(kuò)張。

面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。開放氣道:壓額抬頦法有效通氣：EC技術(shù)評估通氣效果流程2021/3/29星期一43復(fù)蘇氣囊使用注意事項(xiàng)避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒，而且注意觀察胸廓的起伏。如果不起伏，重新開放氣道，檢查面罩與面部是否密閉，再重新通氣。復(fù)蘇氣囊通氣不推薦于單人操作的CPR。氣道有梗阻或肺順應(yīng)性差的患者需要提高吸氣壓才能達(dá)到有效通氣。因此必要時(shí)氣體能夠繞過呼吸器的減壓閥而產(chǎn)生高壓，最終看到胸廓抬起。流程2021/3/29星期一44面罩與面部密封不夠，可使胸廓不能抬起流程2021/3/29星期一45過度通氣的危害增加胸廓內(nèi)壓力，阻止靜脈血的回流，因此減少了心輸出量、大腦的血流量和冠脈的灌注。導(dǎo)致空氣滯留，對氣道阻力病人造成氣壓傷。對于沒有高級氣道支持的病人，增加反胃和吸入的風(fēng)險(xiǎn)。流程2021/3/29星期一46按壓與通氣協(xié)調(diào)未建立高級氣道時(shí)

單人復(fù)蘇按壓通氣比30：2

雙人復(fù)蘇按壓通氣比15：2

。

在最短的中斷胸外按壓時(shí)給予通氣。一般要求每2分鐘兩名施救者應(yīng)交換職責(zé)，每次交換5s內(nèi)完成。流程2021/3/29星期一47心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)可觸及到大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)自主呼吸臉色由紫紺變紅潤散大瞳孔開始回縮2021/3/29星期一48PBLS重要更改和解讀2021/3/29星期一49PBLS變更涉及的內(nèi)容

與成人基本一致

重申C-A-B的順序區(qū)分單一和多名施救者CPR流程確定青少年胸外按壓深度上限為6cm胸外按壓頻率建議為100~120次/分重申兒童CPR最好同時(shí)進(jìn)行按壓和通氣C循環(huán)支持（circulation）（胸外按壓）A保持呼吸道通暢（airway）（開放氣道）B建立呼吸（breathing）（人工呼吸）2021/3/29星期一50重申C-A-B的順序

2010指南：

為教學(xué)方便，兒童CPR操作順序與成人一致，由A-B-C改為C-A-B

2015指南：

盡管支持性證據(jù)數(shù)量、質(zhì)量有限，但保持2010版指南中C-A-B的復(fù)蘇操作順序，可能是合理的目前存在知識差距，需具體研究證實(shí)兒童CPR的最佳順序

理由

缺乏新的數(shù)據(jù)與成人保持一致，有利教學(xué)和實(shí)施CPR2021/3/29星期一51區(qū)分單一和多名施救者CPR流程

在普遍使用手機(jī)的情況下，更好的引導(dǎo)施救者完成初始CPR手機(jī)可使施救者在開始CPR的同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，可以在CPR過程中繼續(xù)與調(diào)度員通話這些流程繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)了在有人目擊的猝倒情況下，優(yōu)先快速取得并使用AED，此類病人主要是心臟因素導(dǎo)致2021/3/29星期一52單人施救PBLS流程2021/3/29星期一53多人施救PBLS流程2021/3/29星期一54繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇

按壓頻率按壓深度快速按壓，每次按壓后胸廓完全恢復(fù)盡量縮短停止胸外按壓的時(shí)間避免過度通氣2021/3/29星期一55確定青少年胸外按壓深度上限為6cm

2010指南

按壓深度至少為兒童患者胸部前后徑的1/3，大約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm

2015指南

按壓深度至少為兒童患者胸部前后徑的1/3，大約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm。一旦進(jìn)入青春期（即青少年），應(yīng)采用成人的按壓深度，即至少5cm，但不超過6cm

理由

1項(xiàng)成人研究表明，超過6cm

會(huì)造成危害兒科專家以此作為上限的依據(jù)1項(xiàng)兒科研究報(bào)告，按壓深度超過5.1cm，24小時(shí)存活率上升但臨床難以判斷按壓深度，使用此類反饋裝置可能有用2021/3/29星期一56胸外按壓頻率建議為100~120次/分

2010指南

按壓頻率至少為100次/分

2015指南

為盡量簡化培訓(xùn)，又因缺乏足夠的兒科數(shù)據(jù)，對嬰兒和兒童采用成人按壓頻率100~120次/分

理由

成人研究表明，按壓頻率過快會(huì)導(dǎo)致按壓深度不足為使教學(xué)統(tǒng)一，方便記憶，且因缺乏兒科數(shù)據(jù)，故采用成人標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一57重申兒童CPR最好同時(shí)進(jìn)行按壓和通氣

2010指南

對嬰兒和兒童，理想的CPR包括按壓和通氣，但單純按壓仍要優(yōu)于不進(jìn)行CPR

2015指南

對發(fā)生心搏呼吸驟停的嬰兒和兒童，應(yīng)予傳統(tǒng)CPR（按壓+通氣）兒童心搏呼吸驟停多源于窒息，因此應(yīng)予通氣單純胸外按壓式CPR對原發(fā)性心搏驟停有效若施救者無能力或不愿意進(jìn)行人工呼吸，建議實(shí)施單純胸外按壓式CPR

理由

一些研究表明，推測為窒息性心搏驟停時(shí)，單純按壓式CPR效果較差2項(xiàng)研究表明，推測為窒息性心搏驟停時(shí)，單純胸外按壓式CPR與無旁觀者CPR相似；當(dāng)推測為心臟病因時(shí)，單純胸外按壓式CPR與傳統(tǒng)CPR類似2021/3/29星期一58高質(zhì)量的CPR特點(diǎn)●胸外按壓有適當(dāng)?shù)念l率和深度

“快速按壓”：按壓的頻率最少要達(dá)到100次/分。

“按壓有力”：要有明顯的壓力，幅度至少要達(dá)胸部前后直徑的1/3。嬰幼兒大約1.5英寸（4cm），兒童大約2英寸（5cm）?！裨诿看蔚陌磯褐螅试S胸部完全的回彈，以使血液充分回流心臟。