2024重癥聯(lián)合免疫缺陷新生兒篩查陽性患兒的診斷與免疫重建和再生育專家共識

摘要是兒科急癥，延遲識別和檢測會造成致命的后果(大都在<2歲死亡),也1/58000[2],遠高于以往推測的發(fā)病率1/100000[3],我國臺灣地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率為1/131485(1/63693~1/271434)[4]。會造成致命的后果(大都在<2歲死亡),也會降低造血干細胞移植 (polymerasechainreaction,PCR)法檢測濾紙干血片(dryblood使沒有合適的同胞供體，其存活率超過90%,而對于在出生3.5個月后或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重感染后再進行HSCT,總體存活率下降至70%[8]。NBS于缺乏對NBS陽性患兒HSCT前準(zhǔn)備的認(rèn)識未能及時配型延遲了HSCT過2次相關(guān)會議(分別有5位和10位專家參加)分別對共識相關(guān)臨床問題進行征集和討論，形成了共識4個框架和主要問題度均>90%。BMJ、ClinicalEvidence、美國國立指南文庫(NationalGuidelineClearinghouse)、循證衛(wèi)生保健圖書館(JoannaBriggsInstitute南和專家共識等；所有文獻檢索時限截至2023年6月30日。最終納入48篇文獻和2部教科書，包括指南6篇，專家共識/標(biāo)準(zhǔn)4篇，隨機對照試驗2篇，觀察性研究25篇，綜述11篇。然后相關(guān)專家就4個框架對并就其中的36條建議進行質(zhì)量評價。證據(jù)等級和推薦強度參考2009年共識1:2022年國際免疫學(xué)會聯(lián)合會(InternationalUnionof對某些TREC檢測可能漏診的SCID類型，如延遲性腺苷脫氨酶缺陷(adenosinedeaminasedeficiency,ADA),可通過檢測DBS樣本中共識3:采用熒光定量PCR技術(shù)對DBS樣本中T細胞TRECDNA進行半定量檢測方法[15-16](證據(jù)等級：Ⅲa;推薦強度：B)。相同，即出生后48h至7d內(nèi)采集[17];常規(guī)DBS采集同時增加1個共識5:原DBS標(biāo)本2次檢測TREC含量低于切值(根據(jù)各實驗室具體參考標(biāo)準(zhǔn))判為初篩陽性[18],建議盡快召回復(fù)查。高度可疑的患兒建議共識6:NBS假陽性原因：TREC檢測敏感性相對高，除SCID外，對造劑(或其他原因)導(dǎo)致的繼發(fā)性免疫缺陷(如腸淋巴管擴張癥)、孕期母[22],早產(chǎn)兒因免疫系統(tǒng)不成熟，TREC水平可能較低，可每2周檢測1基因的p.R222C突變等[23],此類患者的致病與TREC生成無關(guān)，NBS實驗室2個部分[4,25]。詳細的家系分析，包括每一代所有成員(至少3代);(2)體格檢查應(yīng)包2.3.1.2實驗室評估應(yīng)包括：(1)完整的血常規(guī)；(2)淋巴細胞亞群；(3)血清免疫球蛋白水平。共識8:以血細胞計數(shù)和分類所獲得的每毫升血液中淋巴細胞絕對計數(shù)作為SCID診斷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[28-30](證據(jù)等級：Ⅱb;推薦強度：B)。共識9:應(yīng)用FCM檢測NBS陽性新生兒完整的淋巴細胞亞群是最重要的CD3+CD8+CD45RO+)T細胞[28-32](證據(jù)等級：Ⅱb;推薦強度：最新分類[10]。首先根據(jù)是否存在B細胞(B+:>400/μL;B-/low:≤型可初步推測可能的基因突變類型(圖2)[34](證據(jù)等級：Ib;推薦共識11:如新生兒T細胞總數(shù)正常，NBS陽性時需要注意SCID患兒可變化進行區(qū)分[35],正常新生兒大約90%的T細胞是初始型T細胞，而共識12:初步評估陽性結(jié)果的判定：(1)CD3+T細胞<0.3×109/L或初始型T細胞<20%;(2)CD3+T細胞>0.3×109/L、<1.0×109/L,但記憶型T細胞>80%時要考慮Omenn綜合征(具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3)(3)共識13:由于SCID存在細胞免疫和體液免疫缺陷，對于NBS陽性患兒共識14:為排除人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,共識15:由于Omenn綜合征存在本身擴增的記憶型T細胞(>80%的離的CD3+T細胞中的TME加以區(qū)分[30](證據(jù)等級：專家共識16:如T細胞數(shù)量正常，需判斷T細胞是多克隆還是寡克隆，可通果判定見表3注釋)。自體寡克隆T細胞增多多見于Omenn綜合征，也可以發(fā)生來自母體的寡克隆T細胞植入[36](證據(jù)等級：Ⅱb;推薦強共識17:增殖功能降低提示T細胞數(shù)量減少或功能失調(diào)/缺失。對于T細抗CD3或抗CD3/CD28抗體刺激后T細胞增殖功能<50%正常下限[30](證據(jù)等級：專家共識)(表3)。2.4SCID分類診斷及標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2023年原發(fā)性免疫缺陷病治療聯(lián)盟 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],將SCID分為3類，包括典型SCID、非典型SCID、表3[30](證據(jù)等級：專家共識)。是由于典型SCID同一基因(如常見于RAG1、R基因變異，或尚未確定的缺陷所引起。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3[30](證據(jù)或RAG2突變)。需排除新生兒紅皮病相關(guān)疾病(如Netherton和(如卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、既往用藥史)、詳細體格檢查(如呼吸系統(tǒng)有無異常和淋巴結(jié)及肝脾大小),并接受結(jié)核分枝桿菌潛伏感染80%～100%[39]。因此當(dāng)SCID患兒需輸血時，必須輸注輻照血(證據(jù)早移植療效越好。國外研究顯示3.5月齡前移植預(yù)后較好[7](證據(jù)等型、年齡、感染及臟器功能情況、移植物來源等綜合考慮[37,42-43]d、+180d、+1年、+2年、+3年進行隨訪與監(jiān)測[44]。由于SCID各共識31:(1)常染色體顯性遺傳：若遺傳自夫妻一方，其后代再發(fā)風(fēng)險再發(fā)風(fēng)險為25%,為攜帶者的風(fēng)險為50%;(3)X連鎖隱性遺傳：若遺傳自妻子,其男性后代再發(fā)風(fēng)險為50%,女性后代攜帶風(fēng)險為50%。SCID傳診斷(preimplantationgenetic