中醫(yī)院縣域緊密型醫(yī)共體慢性腎臟病等慢性疾病分級診療實施方案的通知

中醫(yī)院縣域緊密型醫(yī)共體慢性腎臟病等慢性疾病分級診療實施方案的通知醫(yī)院各科室、各分院：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術(shù)方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕34號）文件精神，為進一步推進分級診療相關(guān)工作要求，建立縣域慢性腎臟病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化肝臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、糖尿病分級診療技術(shù)方案，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機制，結(jié)合我區(qū)實際情況，特制定本實施方案?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。**市**中醫(yī)院2023年5月10日**市**中醫(yī)院縣域緊密型醫(yī)共體慢性腎臟病等慢性疾病分級診療實施方案一、指導思想全面貫徹黨中央、國務院醫(yī)療衛(wèi)生綜合體制改革精神，以提高基層服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，優(yōu)化資源配置，完善服務網(wǎng)絡，創(chuàng)新運行機制，強化保障措施，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。二、基本原則（一）患者知情自愿原則。堅持以人為本，切實維護患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。（二）就近分級治療原則。根據(jù)病情需求，能在門診治療的不收住院；能在村衛(wèi)生室治療的，不到衛(wèi)生院治療；能在衛(wèi)生院治療的，不到縣級醫(yī)院治療；能在縣級醫(yī)院治療的，不到區(qū)外醫(yī)院治療；因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的堅決按程序轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療；按規(guī)定需要轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院診療的病種，堅決按要求轉(zhuǎn)定點醫(yī)院治療。（三）醫(yī)技資源共享原則。認真落實同級醫(yī)院檢驗檢查結(jié)果互認，建立同級醫(yī)療機構(gòu)之間和對上級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)檢查“直通車”，減少不必要的重復檢查，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，促進衛(wèi)生資源的合理利用。（四）“無縫隙”對接原則。逐步建立上下協(xié)調(diào)、嚴密有序、高效實用的轉(zhuǎn)診渠道，為患者享受到分級診療帶來的連續(xù)、完整、快捷、有效、價廉的醫(yī)療服務。三、就診范圍劃分（一）村衛(wèi)生室就診范圍負責定期隨訪工作，通過問診、查體和簡單檢查，特別是通過相關(guān)檢測手段進行初步篩查；向上轉(zhuǎn)診疑似患者，接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的患者；開展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；開展健康教育，指導和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診范圍負責識別、診斷和初步處理高?；颊卟⑾蛏限D(zhuǎn)診；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定患者。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。（三）**市**中醫(yī)院就診范圍負責常見的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；對患者進行規(guī)范的治療和長期隨診；救治急性發(fā)作和重癥患者，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難和危重患者；實施患者定期專科體檢，并發(fā)癥篩查；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。四、轉(zhuǎn)診程序及要求（一）轉(zhuǎn)診程序1、基層醫(yī)療機構(gòu)對因技術(shù)、設備等能力所限需要轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院的病人，原則上轉(zhuǎn)至其對應的醫(yī)療服務共同體牽頭醫(yī)院，在**市**中醫(yī)院診療有困難的病人可按程序上轉(zhuǎn)至區(qū)外定點的三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。2、上轉(zhuǎn)病人病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院應及時將病人轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院做進一步的康復治療。（二）轉(zhuǎn)診要求1、各級醫(yī)療機構(gòu)要建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，成立分級診療責任科室，指定專人具體負責，建立臺賬、并設立專線電話及時提供咨詢服務。2、各醫(yī)療機構(gòu)要制定具體分級診療實施細則，明確轉(zhuǎn)診服務流程，確保轉(zhuǎn)診服務人性化、連貫性和有效性。3、基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人時必須填寫《**市**中醫(yī)院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單》，詳細填寫患者的基本情況，診療用藥情況和建議上轉(zhuǎn)醫(yī)院名稱；上級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)病人時必須詳細填寫《**市**中醫(yī)院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，并附患者的治療情況及下一步的康復計劃和下轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)名稱。4、患者在轉(zhuǎn)診時，上、下級醫(yī)療機構(gòu)要做好“無縫”對接工作，接診醫(yī)療機構(gòu)對轉(zhuǎn)來的病人要開通綠色通道。5、**市**中醫(yī)院應明確專門科室或?qū)Ｈ素撠熮k理轉(zhuǎn)往區(qū)外患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，轉(zhuǎn)診備案表一式二份，一份交于患者，一份交至醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，作為結(jié)算憑據(jù)。6、縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機構(gòu)或人員不得將城鄉(xiāng)居民病人轉(zhuǎn)往區(qū)外。嚴禁“私自轉(zhuǎn)送”病人，一經(jīng)查實予以嚴肅處理，系統(tǒng)內(nèi)部通報批評，造成惡劣影響的，報請縣域醫(yī)療服務共同體領(lǐng)導小組，依法暫停直至取消執(zhí)業(yè)資格；如為村醫(yī)則取消鄉(xiāng)村醫(yī)生資格。五、實施步驟（一）精心組織，周密部署。各分院要成立領(lǐng)導小組，制定分級診療實施細則，建立辦事機構(gòu)，明確具體責任人。（2022年5月底之前完成）（二）加強宣傳，營造氛圍。各分院要充分利用各種媒體進行分級診療制度的廣泛宣傳，要召開各種會議、印發(fā)宣傳單向廣大群眾宣傳分級診療的好處與做法，使廣大群眾自覺參與分級診療制度的實施。（2022年6月底之前完成）（三）強化培訓，穩(wěn)步實施。各分院要組織廣大醫(yī)務人員認真學習相關(guān)文件，領(lǐng)會實施步驟、方法和要求。要分層次、分批次組織行政管理人員、醫(yī)務人員進行專題培訓。（四）優(yōu)化服務流程，提高服務質(zhì)量。各分院要優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務流程，降低服務成本，提高服務質(zhì)量；對需要轉(zhuǎn)診的患者，首診醫(yī)生要向患者履行告知義務，引導患者分級轉(zhuǎn)診，確保分級轉(zhuǎn)診工作順利實施。六、保障措施（一）成立組織，加強督導檢查。**市**中醫(yī)院醫(yī)共體理事會要把分級診療制度當作工作重點進行部署，并加強監(jiān)督檢查和考核。（二）加強各級醫(yī)療機構(gòu)能力建設。各分院要加快現(xiàn)有衛(wèi)生服務人員醫(yī)師、護士的崗位培訓，熟悉和掌握分級診療基本原則和要求，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和診療服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全；要建立健全居民健康檔案，積極開展村醫(yī)簽約服務和家庭醫(yī)生服務工作及慢性病管理、康復跟蹤服務，提高轉(zhuǎn)診會診質(zhì)量和效率。（三）加快建立分工協(xié)作和對口幫扶機制。**市**中醫(yī)院要做好與基層醫(yī)療機構(gòu)的對口幫扶工作，落實專家坐診制度，定期安排高中級衛(wèi)技人員到基層開展臨床會診、病案討論，建立長效的技術(shù)培訓和技術(shù)協(xié)作制度，幫助基層衛(wèi)生服務機構(gòu)提高醫(yī)療服務質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力；要按照省縣對口支援的相關(guān)文件精神，采取簽訂技術(shù)合作協(xié)議等多種形式，建立區(qū)、鎮(zhèn)、村“三點一線”的分工協(xié)作架構(gòu)，落實好對口支援與分級轉(zhuǎn)診工作。附件：1、縣域慢性腎臟病分級診療技術(shù)方案；2、縣域高血壓分級診療技術(shù)方案；3、縣域血脂異常分級診療技術(shù)方案；4、縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案；5、縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術(shù)方案；6、縣域腦血管病分級診療技術(shù)方案；7、縣域糖尿病分級診療技術(shù)方案；附件1縣域慢性腎臟病分級診療技術(shù)方案慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，以下簡稱CKD）是我國常見的重大慢性疾病，患病率高達10.8%。CKD起病隱匿，具有知曉率低、治療率低和醫(yī)療費用高等特點，如未得到及時合理的診治易發(fā)展為尿毒癥。同時，CKD并發(fā)癥可累及心、腦、肺等多個重要器官，給患者和家庭帶來嚴重危害和沉重負擔。本方案的制定，對各縣域醫(yī)療機構(gòu)落實自身功能定位，為CKD患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和長期規(guī)范管理提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務有著積極作用。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負責定期隨訪工作，通過問診、查體和簡單檢查，特別是通過測量血壓、尿常規(guī)試紙等手段進行初步篩查；向上轉(zhuǎn)診疑似CKD患者，接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的CKD患者；開展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；早期識別和初步評估CKD急性加重；開展健康教育，指導和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責CKD的早期篩查，開展尿常規(guī)和腎功能檢測，有條件的完善泌尿系統(tǒng)B超檢查，初步確定CKD診斷；熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治和隨訪；識別、診斷和評估CKD急性加重；向上轉(zhuǎn)診危重癥、急性加重患者；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。（三）縣級醫(yī)院?？h級醫(yī)院負責常見CKD的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；對尿毒癥患者進行規(guī)范的透析治療和長期隨診；救治CKD急性發(fā)作和重癥患者，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難、罕見和危重CKD患者；實施患者定期?？企w檢，并發(fā)癥篩查；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級診療服務路徑圖1縣域慢性腎臟病分級診療臨床路徑注：①－?的具體內(nèi)容對應文中相應編號的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標準（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。1.通過問診和查體疑診CKD的患者。2.管理的CKD患者出現(xiàn)浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD加重的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)肺部感染等合并癥。3.如出現(xiàn)重癥肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識障礙等危重癥表現(xiàn)可直接上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準。1.通過血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD者。2.隨訪期間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血壓、腎功能等指標控制不滿意者。3.隨訪期間出現(xiàn)病情急性加重者。4.出現(xiàn)藥物不良反應或其他不能耐受治療的狀況者。5.出現(xiàn)貧血、低鈣、高磷和高脂血癥等CKD并發(fā)癥和并發(fā)癥，需要進一步評估和診治者。6.診斷明確且病情穩(wěn)定的患者每半年應由腎臟病?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行調(diào)整。7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應服務者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。8.醫(yī)師判斷出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況。（三）縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院標準。1.疑難危重CKD患者，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。2.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和并發(fā)癥，經(jīng)治療仍不能穩(wěn)定者。3.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。4.需要接受腎臟穿刺活檢，而當?shù)蒯t(yī)院尚不能完成者。5.疑似罕見腎臟病，需要進一步診斷。6.高難度透析通路或特殊透析并發(fā)癥，當?shù)蒯t(yī)院不能處理者。（四）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準1.CKD急性加重治療后病情穩(wěn)定者，并調(diào)整了長期治療方案后。2.CKD并發(fā)癥已確診的患者，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制后。3.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準1.CKD已診斷明確且控制穩(wěn)定，停止了糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療者。2.CKD急性加重經(jīng)過治療后病情控制穩(wěn)定，且停止了免疫抑制治療者。四、患者篩查、診斷與評估（一）篩查。（①②）CKD初步篩查由村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同完成。在CKD高危人群中開展篩查，可達到較好的成本效益。健康人群每年建議進行一次尿常規(guī)和腎功能檢測。對于CKD高風險人群，如腎臟病家族史、糖尿病和高血壓人群等，應開展一級預防，每半年開展一次CKD防治知識宣教，每年至少進行一次尿常規(guī)和腎功能檢測。（二）診斷與評估。（③④）CKD定義：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個月。CKD診斷標準：出現(xiàn)表1中任何一項，持續(xù)時間超過3個月。CKD分期標準見表2：CKD根據(jù)腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）分為5期。表1慢性腎臟病診斷標準腎損傷標志（1）白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g（或≥3mg/mmol）]；（2）尿沉渣異常；（3）腎小管相關(guān)病變；（4）組織學異常；（5）影像學所見結(jié)構(gòu)異常；（6）腎移植病史腎小球濾過率下降GFR＜60ml/（min·1.73m2）注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate）表2慢性腎臟病分期分期GFR[ml/（min?1.73m2）]描述G1≥90正?；蛟龈逩260～89輕度下降G3a45～59輕至中度下降G3b30～44中至重度下降G415～29重度下降G5<15腎衰竭采用四變量MDRD公式或CKD-EPI公式估算GFR，四變量MDRD=175×SCr（mg/dl）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（如果是女性）CKD的診斷和并發(fā)癥評估在縣級醫(yī)院完成（③④）。1.病史采集。（③）（1）發(fā)現(xiàn)病史：浮腫、血尿、高血壓、胸悶氣促、尿量改變、乏力、惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)的時間、程度。（2）個人史：吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史、化學物質(zhì)暴露史、感染史、生活區(qū)域。（3）既往史：了解有無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、過敏性疾病等病史及藥物應用史。（4）家族史：詢問有無CKD或系統(tǒng)性疾病等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、文化程度等情況。2.體格檢查。（③）（1）測量身高、體重、血壓和體溫。（2）是否存在顏面和雙下肢浮腫、貧血貌、淋巴結(jié)腫大、肺部啰音、心臟雜音、心界擴大、胸腔積液、腹水、皮疹等。3.實驗室檢查。（③）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇檢查項目，主要包括一般實驗室檢查、免疫學檢查、血液系統(tǒng)疾病檢查和其他腎臟病相關(guān)實驗室檢查。4.臨床綜合征診斷。（③）（1）急性腎炎綜合征：急性起病，以血尿為主要表現(xiàn)，可伴不同程度的水腫，伴尿量減少和高血壓。（2）腎病綜合征：多種腎臟疾病所致的大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫和高脂血癥等一組臨床表現(xiàn)。（3）急進性腎炎綜合征：起病急驟，表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，伴腎功能快速進行性惡化?？捎猩倌蚧驘o尿、水腫、高血壓、貧血和低蛋白血癥。（4）慢性腎炎綜合征：起病緩慢，病程遷延?？砂橛谐掷m(xù)性鏡下血尿，部分患者可伴有高血壓和腎功能減退。（5）急性腎損傷：多種病因引起的短時間內(nèi)（幾天內(nèi)）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。（6）慢性腎臟?。焊鞣N病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙超過3個月，包括GFR正?；虿徽５牟±頁p傷、尿液或血液成分異常，腎臟影像檢查異常；或不明原因的GFR下降超過3個月。5.腎臟病理活檢。（③）對于大多數(shù)慢性腎臟疾病，在排除禁忌癥的情況下，建議行腎穿刺檢查明確診斷，由縣級醫(yī)院完成或外送完成腎臟病理活檢和診斷。對于蛋白尿、血尿、不明原因的腎功能減退以及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，排除活動性感染和腫瘤后均有腎穿刺的適應癥。腎臟病理分類：（1）原發(fā)性腎小球疾?。翰∫虿幻鞔_，腎小球病變是患者的主要病變，腎小球病變往往較一致。1）腎小球輕微病變。2）局灶/節(jié)段性腎小球病變。3）彌漫性腎小球腎炎：a）膜性腎小球腎炎。b）增生性腎小球腎炎：i．系膜增生性腎小球腎炎。Ⅱ．毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。iii．系膜毛細血管性腎小球腎炎。Ⅳ．新月體性（毛細血管外）和壞死性腎小球腎炎。c）硬化性腎小球腎炎。4）未分類的腎小球腎炎。（2）系統(tǒng)性疾病所致的腎小球腎炎：病因明確，腎小球病變是全身性疾病的一個組成部分。1）狼瘡性腎炎。2）過敏性紫癜性腎炎。3）抗腎小球基底膜腎炎。4）全身感染相關(guān)的腎小球疾病。（3）血管病變相關(guān)的腎小球病變：1）系統(tǒng)性血管炎。2）血栓性微血管病。3）良性腎硬化，惡性腎硬化。4）硬皮病。（4）代謝疾病所致的腎小球病變：1）糖尿病腎病。2）淀粉樣變性。（5）遺傳性腎病：1）Alport綜合征。2）薄基底膜綜合征。3）Fabry病。（6）腎間質(zhì)病變：1）急性過敏性間質(zhì)性腎炎。2）慢性間質(zhì)性腎炎。6.CKD評估。（③）（1）應定期對CKD的診斷、嚴重性、合并癥和并發(fā)癥、腎功能和心血管疾病危險因素進行評估。建議CKD患者每半年至少檢測一次eGFR和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結(jié)果影響治療方案的患者，頻率應增加。（2）CKD進展的評估：1）CKD惡化：CKD分期改變，且eGFR較基線值下降≥25%。2）CKD快速進展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5ml/（min·1.73m2）。7.CKD并發(fā)癥診斷和評估。（④）其他疾病常與CKD并存，被稱為合并癥，會對CKD的預后產(chǎn)生重大影響。（1）心腦血管疾病（包括高血壓、心力衰竭、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外等）：是CKD的常見重要合并癥，是CKD進展的常見促進因素。（2）代謝性疾?。焊咧Y、高尿酸血癥和糖尿病等代謝性疾病是CKD的常見并發(fā)癥，會對患者的預后產(chǎn)生重要影響。（3）感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在接受免疫抑制治療的CKD患者中比較常見。（4）貧血等血液系統(tǒng)疾?。涸贑KD中常見，可由疾病本身及治療導致。（5）骨質(zhì)疏松癥和股骨頭壞死等礦物質(zhì)骨代謝疾?。菏墙邮芴瞧べ|(zhì)激素治療的CKD及各種CKD進展后常見的并發(fā)癥。（6）焦慮/抑郁等精神疾?。阂彩荂KD的常見并發(fā)癥，會導致患者生活質(zhì)量下降。（7）其他合并癥：如結(jié)締組織病、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等也常見于CKD患者。這些合并癥會嚴重影響CKD患者疾病轉(zhuǎn)歸和預后，應對患者進行上述疾病的常規(guī)檢查，并選擇合適的預防和治療方案。8.CKD的中醫(yī)診斷與評估。（③）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南－中醫(yī)病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），進行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（⑤⑥⑧???）1.治療目標。穩(wěn)定期CKD患者的治療目標是：減輕或緩解當前癥狀，包括緩解癥狀，改善健康狀況，降低進展風險，防止急性加重，減少病死率。2.健康生活方式及危險因素控制。（⑧??）（1）定期體檢：體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等。體檢頻次根據(jù)病情決定，一般CKD1～2期者至少半年一次，CKD3期以上者至少3個月一次。（2）行為干預：包括戒煙限酒、規(guī)律作息避免疲勞、適當進行體育鍛煉等。（3）飲食管理：蛋白質(zhì)：CKD1～2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.8～1.0g/（kg·d）。對于CKD3～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6～0.8g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0～1.2g/（kg·d）。當透析患者合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加至1.2～1.3g/（kg·d）。其中至少50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r補充復方α-酮酸制劑。能量：CKD1～3期患者，能量攝入以達到和維持目標體重為準。目標體重可以參考國際推薦適合于東方人的標準體重計算方法：男性標準體重=（身高cm-100）×0.9kg；女性標準體重=（身高cm-100）×0.9-2.5kg。當體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良時，還應增加能量供給。對于CKD4～5期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量攝入需維持在35kcal/（kg·d）（年齡≤60歲）或30～35kcal/（kg·d）（年齡>60歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應激狀況進行調(diào)整。脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%?？蛇m當提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為55%～65%。有糖代謝異常者應限制精制糖攝入。礦物質(zhì)：各期CKD患者鈉攝入量應低于2000mg/d，磷攝入量應低于800mg/d，鈣攝入量不應超過2000mg/d。當患者出現(xiàn)高鉀血癥時應限制鉀的攝入?；颊邞美蛩幬镏委煏r應注意調(diào)整飲食，避免電解質(zhì)紊亂。當出現(xiàn)貧血時，應補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜。維生素：CKD患者需適量補充維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。液體：患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于400ml）或合并嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。3.中醫(yī)健康管理。（⑧?）（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辯證，每半年至少一次。（2）運動調(diào)養(yǎng)：選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。（3）辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指導。4.藥物治療。（⑤⑧??）CKD患者的藥物治療方案應由縣級醫(yī)院制定，并根據(jù)病情變化適時調(diào)整，治療穩(wěn)定后可下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室維持治療和復查隨診。（1）非免疫抑制治療：包括控制血壓、降脂、降糖、降尿酸、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑、抗凝、預防感染、營養(yǎng)支持和并發(fā)癥治療等。（2）免疫抑制治療：根據(jù)CKD的病因、病理、臨床綜合征和腎功能水平制定合理的免疫抑制治療方案。5.透析治療和腎臟移植推薦。（⑥）尿毒癥（CKD5期）患者的長期透析治療包括血液透析和腹膜透析，原則上應在具有資質(zhì)的縣級醫(yī)院開展，個別診療能力強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在縣級醫(yī)院指導下開展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的縣級醫(yī)院完成。一些特殊或困難通路的建立和維護，可根據(jù)需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。腎臟移植是目前治療尿毒癥的最佳方法，縣級醫(yī)院應與上級醫(yī)院建立長期合作關(guān)系，積極為患者創(chuàng)造腎臟移植的條件、爭取腎臟移植治療機會。透析或移植患者的一些特殊并發(fā)癥處理，如嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、移植腎腎功能下降等，可根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。6.中醫(yī)藥治療。（⑤⑧?）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南－中醫(yī)病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。7.并發(fā)癥的識別與治療。（???）CKD常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、感染、血栓性疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。這些合并癥可發(fā)生在CKD的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響，應盡早發(fā)現(xiàn)并給予適當治療。必要時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。（二）急性加重期治療。（????）CKD急性加重是指治療穩(wěn)定的患者出現(xiàn)腎功能惡化、蛋白尿和血尿增加、原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥等情況。1.村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室應早期識別急性加重期，初步評估嚴重程度（?）。判斷存在急性加重或出現(xiàn)新的合并癥時，需轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院繼續(xù)治療。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的急性加重的CKD進行緊急處理（?），包括糾正嚴重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染治療等，并及時轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院（?）。3.縣級醫(yī)院。縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的CKD急性加重患者進行評估和治療（??），如急性加重情況尚可，可門診調(diào)整治療，爭取控制穩(wěn)定。如出現(xiàn)腎功能迅速惡化、浮腫等癥狀明顯加重、蛋白尿和血尿等顯著增加、并發(fā)癥難以控制或出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等情況及時住院治療。如出現(xiàn)疑難危重的急性加重，可考慮及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療（⑦）。六、患者管理（一）醫(yī)療機構(gòu)管理。（⑨⑩）1.醫(yī)療機構(gòu)應對CKD患者進行管理。CKD根據(jù)GFR分期和白蛋白尿分級進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，見表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時機見表4。表3慢性腎臟病危險分層分期腎功能GFR[ml/（min?1.73m2）]尿微量白蛋白肌酐比（mg/g）A1A2A3正常－輕度增加中度增加顯著增加<3030～300>300G1正?；蚋摺?0低危中危高危G2輕度減退60～89低危中危高危G3a輕度-中度減退45～59中危高危極高危G3b中度-重度減退30～44高危極高危極高危G4重度減退15～29極高危極高危極高危G5腎衰竭<15極高危極高危極高危注：GFR：腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate）建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測一次eGFR、尿白蛋白和慢性腎臟病中醫(yī)證候評估，進展風險較高或檢測結(jié)果影響治療方案時，頻率應適當增加，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師處（見表4）。表4基于GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時機CKD分期白蛋白尿A1白蛋白尿A2白蛋白尿A3風險監(jiān)測頻率轉(zhuǎn)診風險監(jiān)測頻率轉(zhuǎn)診風險監(jiān)測頻率轉(zhuǎn)診G1+1-++1A+++2BG2+1-++1A+++2BG3a++1A+++2A++++3CG3b+++2A++++3A++++3CG4++++3B++++3B++++4+CG5++++4+C++++4+C++++4+C注：風險評估內(nèi)容：全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病進展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：極高危；1-4+分別表示慢性腎臟病患者每年至少檢測GFR和尿白蛋白的次數(shù)；－：指南未具體指明監(jiān)測或?qū)？妻D(zhuǎn)診情況；A：相應患者繼續(xù)監(jiān)測GFR和白蛋白尿；B：首診醫(yī)師可根據(jù)當?shù)啬I臟病?？频陌才?，與?？漆t(yī)師討論后決定繼續(xù)監(jiān)測或轉(zhuǎn)診；C：需轉(zhuǎn)診患者至腎臟?？浦委?.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級診療中的應用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認。（二）患者自我管理。鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗。了解CKD的基礎(chǔ)知識，加深對CKD的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預行為知曉率。保持健康的生活方式。附件2縣域高血壓分級診療技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥致殘率、致死率高。實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進行心腦血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。本方案的制定，有助于各縣域醫(yī)療機構(gòu)更好地落實自身功能定位，更好地為高血壓患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務，進而顯著改善患者的生存質(zhì)量、有效降低國家和患者的疾病負擔。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負責開展高血壓相關(guān)健康教育，篩查、識別高血壓患者，對已確診的高血壓患者進行長期隨訪管理，包括生活方式指導、監(jiān)測血壓、提高患者依從性、根據(jù)患者情況進行轉(zhuǎn)診或在上級醫(yī)師指導下調(diào)整降壓藥物等。針對村醫(yī)年齡普遍偏大、電腦信息輸入及相關(guān)操作不熟練等特點，建議有條件時為村衛(wèi)生室配備智能輔助設施或工具，以便能將信息及時上傳及進行既往信息查詢。為患者提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。參考基層高血壓診治與管理指南，規(guī)范化管理高血壓患者，使用安全有效、價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標。力所能及地開展高血壓防治工作，包括定期隨訪及開展高血壓健康宣教等。負責所轄區(qū)域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括部分有并發(fā)癥的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過問診、查體及簡單輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)及心電圖等），進行簡易高血壓危象分層，并給予藥物治療。對于起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓，以及服用多種降壓藥物無法控制的難治性高血壓患者，需上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院，并接收由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩(wěn)定的高血壓患者，提供后續(xù)治療和跟蹤隨訪管理。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。（三）縣級醫(yī)院?？h級醫(yī)院負責高血壓急癥、合并心腦血管疾病的高血壓以及下級醫(yī)院因血壓未達標轉(zhuǎn)診過來的高血壓患者，以提高血壓控制率為目標進行相應的診治。指導村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)進行正確的血壓測量、合理的治療以及改善生活方式等規(guī)范的高血壓患者管理。對于轉(zhuǎn)診來的初診高血壓患者，進行血壓水平、危險因素、靶器官損害及臨床疾病的評估，制定合理的起始治療方案。在有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。對于難治性高血壓、不能處理的繼發(fā)性高血壓以及合并難以處理的靶器官損害或臨床嚴重并發(fā)癥的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的高血壓管理質(zhì)量控制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓。建議：建立高血壓的健康教育分級培訓體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。分級診療服務路徑圖1縣域高血壓分級診療臨床路徑注：①-?的具體內(nèi)容對應文中相應編號的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標準（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。1.初次篩查疑診高血壓高危人群或高血壓患者，需要明確診斷者。2.高血壓患者發(fā)現(xiàn)血壓明顯異?；蚩刂撇患?，或出現(xiàn)藥物不良反應等，需要調(diào)整治療方案者。3.重度高血壓且缺乏必備的藥物控制。4.疑似高血壓急癥及亞急癥。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準。1.初診轉(zhuǎn)診。（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制。（2）疑似新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況。（3）妊娠和哺乳期女性。（4）發(fā)病年齡＜30歲。（5）伴大量蛋白尿或血尿。（6）未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）。（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。（8）雙側(cè)上肢收縮壓差異＞20mmHg。（9）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。2.隨訪轉(zhuǎn)診。（1）至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量使用至少1個月，血壓仍未達標。（2）血壓明顯波動并難以控制。（3）疑似與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應。（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。（5）合并重要器官損害或疾病需要進一步評估。3.急診轉(zhuǎn)診。（1）意識喪失或模糊。（2）血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓。（3）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。（4）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥。（5）如考慮存在急性冠狀動脈綜合征可能，應以最快速度就近轉(zhuǎn)診至有條件進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的醫(yī)療機構(gòu)。（6）其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快、突發(fā)嚴重全身過敏反應等。4.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應服務者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。1.已明確診斷的患者。2.治療方案明確，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)診療或居家口服藥物者。3.病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)接受治療者。4.伴有并發(fā)癥、治療后病情穩(wěn)定者。5.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。此項適合于具有上、下轉(zhuǎn)診條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準。1.診斷明確，并制定了長期治療方案，近期不需要進行方案調(diào)整。2.病情穩(wěn)定，血壓控制正常或已達標，已提供規(guī)范、穩(wěn)定的藥物治療方案，需長期隨訪者。四、患者篩查、診斷與評估（一）篩查。（①③）高血壓可采用機會性篩查以及診室篩查，以提高高血壓的知曉率和治療率。在高血壓高危人群中開展高血壓篩查，可獲得較好的成本效益，高血壓高危人群標準見表1。表1高血壓高危人群③高血壓高危人群1高血壓前期，收縮壓（SBP）120～139mmHg和（或）舒張壓（DBP）80～89mmHg2年齡≥45歲3超重和肥胖，BMI≥24kg/m2，或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4有高血壓家族史5高鹽飲食6長期大量飲酒7吸煙（含被動吸煙）8缺乏體力活動9長期精神緊張10血脂異常、糖尿病是高血壓發(fā)生的潛在危險因素注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）（二）診斷與評估。（②④⑤⑦）依據(jù)血壓水平和相應的查體、生化學檢查及設備檢查等符合高血壓的診斷標準（②）：非同日3次血壓測量≥140/90mmHg，定義和分類見表2。表2高血壓的定義及分類（依據(jù)分級水平）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常理想血壓＜120和＜80正常高值血壓120～139和（或）80～89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓（輕度）140～159和（或）90～992級高血壓（中度）160～179和（或）100～1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別為準。進行合理、規(guī)范的血壓測量（④）。建議：在診室使用經(jīng)過國際標準化認證的醫(yī)療級的全自動電子血壓計進行血壓測量。在診室座位靜息5min，之前不吸煙、不喝咖啡，用于測量的上臂平抬與心房平行，袖帶寬度要適合于患者的臂圍。鼓勵高血壓患者進行主動的家庭血壓測量。在患者存在血壓波動、臨床考慮存在白大衣高血壓危象、有明顯靶器官損害時，在有條件的縣級醫(yī)院進行動態(tài)血壓監(jiān)測，不同血壓測量方法的高血壓診斷標準見表3。表3診室及診室外高血壓診斷標準分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室測量血壓≥140和（或）≥90動態(tài)血壓監(jiān)測*白天≥135和（或）≥85夜間≥120和（或）≥7024小時≥130和（或）≥80家庭自測血壓*≥135和（或）≥85注：*平均血壓高血壓一旦確診，首先進行臨床評估，按照危險分層決定高血壓的管理方案。1.病史采集。（適用于所有醫(yī)療機構(gòu)）（1）高血壓診治情況。（2）癥狀及伴隨癥狀。（3）個人史及治療史的詢問。（4）家族史詢問：高血壓、糖尿病、早發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。?、腦卒中等家族史。2.體格檢查。（適用于所有醫(yī)療機構(gòu)）（1）測量血壓：上臂血壓、雙上臂血壓。（2）測量體重：BMI=體重（kg）/身高（m）2，測量腰圍。（3）心臟、血管、肺、腹部：觸診、叩診、聽診（心率、心律、心音、雜音）。（4）眼底：有無高血壓視網(wǎng)膜病變（適用于能做檢眼鏡檢查的機構(gòu)）。（5）確認有無下肢水腫。3.實驗室檢查。（⑤⑦）（1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（試紙，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、尿白蛋白/肌酐（適用于縣級醫(yī)院）。（3）生化檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（適用于縣級醫(yī)院）、肝功能、血電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）。（4）心電圖。（5）有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、頸動脈超聲、胸部X線片、眼底檢查等。4.高血壓的危險分層。（⑦）高血壓患者依據(jù)危險因素的多少、是否合并靶器官損害和臨床疾病進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，進而決定治療策略。高血壓危險分層及影響因素見表4、表5。表4高血壓的危險分層表⑦其他心血管危險因素和疾病史血壓（mmHg）收縮壓130～139和（或）舒張壓85～89收縮壓140～159和（或）舒張壓90～99收縮壓160～179和（或）舒張壓100～109收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110無低危中危高危1～2個其他危險因素低危中危中/高危很高?！?個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危注：CKD：慢性腎臟病（chronickidneydisease）表5影響高血壓危險分層的因素有無其他心血管危險因素1.高血壓（1～3級）2.男性＞55歲，女性＞65歲3.吸煙或被動吸煙4.血脂異常[總膽固醇≥5.2mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L（130mg/dl），高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L(40mg/dl)]5.糖耐量受損：餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L和/或空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L)6.腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm或者BMI≥28kg/m27.早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）8.同型半胱氨酸≥15μmol/L是否存在靶器官損害1.左心室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV或Cornell乘積>244mV?ms；超聲心動圖左心室的重量指數(shù)：男≥115g/m2，女≥95g/m2）2.頸動脈超聲：頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或動脈粥樣斑塊3.蛋白尿和（或）血肌酐濃度輕度升高：男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dl)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dl)是否并存臨床疾病1.腦血管疾?。ㄈ毖曰虺鲅阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）2.心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫）3.糖尿病[新診斷：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；已治療但未控制：糖化血紅蛋白≥6.5%]4.腎臟疾病[血肌酐濃度升高：男性≥133μmol/L(1.5mg/dl)、女性≥124μmol/L(1.4mg/dl)]5.外周血管疾病6.視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視盤水腫）注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）5.臨床評估流程圖：高血壓臨床評估流程圖見圖2。圖2高血壓臨床評估流程圖6.高血壓的中醫(yī)診斷與評估。（⑦）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈象等綜合信息采集，參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南》和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》進行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（⑧⑨⑩）1.治療目標。高血壓患者的治療首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。同時全程管理高血壓并存的心血管危險因素及臨床疾病。血壓控制目標值見表6、危險因素控制目標值見表7。表6高血壓患者的血壓達標標準血壓控制目標值一般高血壓患者診室血壓<140/90mmHg家庭血壓目標<135/85mmHg24h動態(tài)血壓<130/80mmHg高齡老年（≥80歲）血壓控制第一目標＜150/90mmHg如能耐受可進一步控制＜140/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病的高血壓患者血壓控制＜140mmHg有蛋白尿者＜130/80mmHg合并冠心病及腦卒中的高血壓患者血壓控制＜140/90mmHg能耐受可以進一步降低妊娠相關(guān)高血壓患者血壓控制<150/100mmHg注：達標標準均為診室血壓表7高血壓伴危險因素達標標準危險因素控制目標值高血壓伴高膽固醇血癥LDL-C<3.3mmol/L高血壓伴糖尿病糖化血紅蛋白<7%血壓<130/80mmHgLDL-C<2.6mmol/L高血壓伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）血壓<140/90mmHgLDL-C<1.8mmol/L2.健康的生活方式。（⑧）生活方式干預貫穿全治療過程，主要包括：限鹽<6g/d，少坐多運動，BMI<24kg/m2，戒煙限酒。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)（縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室）。3.高血壓藥物治療。（⑨⑩）（1）啟動藥物治療的時機。1）1級高血壓的低危風險患者：首先進行生活方式干預1～3個月，血壓仍≥140/90mmHg時啟動藥物治療。2）1級高血壓的高?；颊咭约?級及以上的高血壓患者：不論危險因素如何，均立即啟動藥物治療。（2）藥物選擇。建議優(yōu)先推薦醫(yī)保內(nèi)的國家基本藥物，包括：鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinIIreceptorblocker，ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，以及單片固定復方（singlepillcombination，SPC）（包括傳統(tǒng)SPC和新型SPC），均可作為高血壓的基礎(chǔ)治療藥物，盡可能選擇有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物。降壓藥物推薦使用流程見圖3。圖3縣域醫(yī)療機構(gòu)血壓控制及藥物治療流程⑧注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類CCB;D：噻嗪類利尿劑；傳統(tǒng)固定復方：降壓0號、珍菊降壓片、復方降壓片等。（3）高血壓患者的安全性評估。了解藥物的不良反應及心腦等重要臟器的血流灌注狀況，注意藥物的禁忌癥（例：ACEI、ARB在雙側(cè)腎動脈狹窄>75%及妊娠者禁用），對高齡老年者、虛弱老年人降壓速度不要太快，初始用藥劑量不要太大。（二）高血壓急癥及亞急癥的識別及處理。（???）血壓突然和顯著升高[一般SBP≥180mmHg和（或）DBP≥120mmHg]以上，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)，稱之為高血壓急癥，需積極地采用靜脈降壓藥物治療。如不伴有上述器官損害稱之為高血壓亞急癥，可采用口服藥物治療。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓升高程度，而是有無新近發(fā)生的急性進行性的靶器官損害及功能異常?？梢筛哐獕杭卑Y患者，應積極進行降壓治療。村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應常規(guī)備用高血壓靜脈用藥。1.村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（??）一旦確診高血壓急癥，應立即呼叫救護車準備轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院。在轉(zhuǎn)診前應持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，開通靜脈通路，盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，注意避免口服短效降壓藥物，尤其不能舌下含服短效硝苯地平。應著重去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因，酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥，消除恐懼心理。2.縣級醫(yī)院。（?）高血壓急癥建議靜脈用藥治療，根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注的基礎(chǔ)上降壓，將血壓逐漸降至適宜水平，具體可參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》。（三）中醫(yī)藥治療（⑨⑩）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南》和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。六、患者管理（一）醫(yī)療機構(gòu)管理。（??）1.醫(yī)療機構(gòu)應對高血壓患者進行管理與持續(xù)隨訪，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院高血壓管理隨訪頻率、隨訪內(nèi)容及年度評估見表8。表8高血壓管理及隨訪隨訪頻率§常規(guī)，血壓穩(wěn)定患者每3個月至少一次血壓測量§血壓未達標或血壓波動不穩(wěn)定者，每2周至1個月隨訪一次，直至達標§建議家庭血壓測量與診室血壓測量相結(jié)合§有條件時可采用移動血壓設備上傳血壓數(shù)據(jù)至數(shù)據(jù)中心，進行血壓信息化隨訪。隨訪內(nèi)容§查體：血壓、心率、體重（超重/肥胖者）§新發(fā)：冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病、外周動脈粥樣硬化病等§生活方式評估與建議§服藥依從性、不良反應§治療方案調(diào)整年度評估危險因素監(jiān)測（適用于所有醫(yī)療機構(gòu)）§血常規(guī)§尿常規(guī)§生化：血脂、血糖、尿酸、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血鈉靶器官損害與并存相關(guān)疾病評估（適用于縣級醫(yī)院）§心電圖§超聲心動圖§頸動脈超聲§胸片§動態(tài)血壓監(jiān)測§眼底檢查中醫(yī)隨訪。血壓穩(wěn)定患者每3個月進行一次中醫(yī)辨證；血壓未達標或血壓波動不穩(wěn)定者，每2周至1個月進行一次中醫(yī)辨證。2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級診療中的應用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認。（二）患者自我管理。1.鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗。了解高血壓的基礎(chǔ)知識，加深對高血壓的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預行為知曉率。2.家庭血壓測量：指導患者開展家庭自我測量血壓，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標準認證的合格的上臂式自動血壓計自測血壓。指導患者掌握測量技術(shù)和規(guī)范操作，如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務人員作為治療參考。3.夏季和冬季血壓管理：患者堅持服用降壓藥，在夏季或冬季可能會出現(xiàn)血壓顯著降低或增高的現(xiàn)象，患者應該在換季前到醫(yī)療機構(gòu)進行藥物劑量或種類的調(diào)整，保持血壓平穩(wěn)達標。4.保持健康的生活方式：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入；合理膳食，平衡膳食；控制體重；戒煙，避免被動吸煙；不飲或限制飲酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。（三）中醫(yī)健康管理。（??）1.中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。2.辨證施膳：根據(jù)患者的證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合判斷結(jié)果給予膳食指導，同時指導管理對象控制脂肪和鹽分攝入。3.運動調(diào)養(yǎng)：為管理對象個體化選擇恰當?shù)倪\動方式（慢跑、快走、散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等）、運動量、運動時間和頻率。4.情志調(diào)理：為患者辯證選擇不同的音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。附件3縣域血脂異常分級診療技術(shù)方案血脂異常通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL－C）血癥等。其中低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）及總膽固醇（totalcholesterol，TC）水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的主要危險因素，近年來患病率逐年增高。以他汀為主的降脂藥物降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險。然而由于擔心不良反應等原因，治療依從性不佳。實施分級診療將有助于改變當前血脂管理控制率低下的現(xiàn)狀。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應加強宣教，提高血脂異常知曉率；遵從臨床路徑，提高治療率，特別是增加依據(jù)ASCVD危險分層規(guī)范治療率；合理隨訪，提高血脂達標率，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病及死亡。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)的功能定位（一）村衛(wèi)生室。負責督導群眾定期前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行血脂篩查；管理血脂異常患者，督導患者定期復診，并根據(jù)轉(zhuǎn)診指征實施雙向轉(zhuǎn)診；進行患者隨訪；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。開展血脂異常的早期篩查，進行臨床初步診斷；按照縣級醫(yī)院制定的疾病診療方案指導監(jiān)督村醫(yī)進行規(guī)范診治；指導村醫(yī)開展患者隨訪、健康教育、實施雙向轉(zhuǎn)診；指導和協(xié)助村醫(yī)應用縣域血脂異常規(guī)范管理網(wǎng)絡平臺監(jiān)督患者治療；進行血脂等指標的隨訪檢測，酌情開展并發(fā)癥篩查。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。（三）縣級醫(yī)院。對原發(fā)性、繼發(fā)性高脂血癥、伴發(fā)的其他心血管危險因素及ASCVD診斷明確；按照疾病診療指南與規(guī)范制定個體化治療方案，有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院，應結(jié)合患者實際情況，制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；開展肝腎功能、肌酸激酶等生化檢測，監(jiān)測降脂治療潛在不良反應；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓；牽頭建立縣域血脂異常規(guī)范管理的網(wǎng)絡平臺；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)局進行評估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級診療服務路徑圖1縣域血脂異常分級診療臨床路徑注：①-?的具體內(nèi)容對應文中相應編號的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標準（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。對疑似血脂異常者轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行初步篩查。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準。1.初次篩查（根據(jù)癥狀、體征）疑為血脂異常，但不具備血脂檢測條件。2.疑為家族性高脂血癥。3.疑并存其他危險因素需確診者。4.疑伴發(fā)ASCVD需確診者。5.疑為繼發(fā)性高脂血癥。6.隨訪期間血脂控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應。7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應服務者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。1.診斷及治療方案明確、病情穩(wěn)定的患者。2.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準。病情穩(wěn)定，長期隨訪者，就近醫(yī)療。四、患者的篩查、診斷與評估（一）篩查。（①）1.篩查項目。臨床上血脂檢測的基本項目為TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB和脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）的臨床意義、干預手段尚不明確，不建議作為常規(guī)檢測。2.篩查頻率。20～40歲成年人每2～5年測量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40歲及以上人群至少每年檢測血脂一次；心血管疾病高危人群每6個月檢測血脂一次；ASCVD患者每3～6個月測定一次血脂。因ASCVD住院患者，應在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。3.重點人群。（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。（二）診斷與評估。（②⑥）血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風險。血脂合適水平和異常切點主要適用于ASCVD一級預防目標人群（表1）。表1血脂合適水平和異常切點（mmol/L）分層TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平＜2.6＜3.4合適水平＜5.2＜3.4＜4.1＜1.7邊緣升高5.2～6.23.4～4.14.1～4.91.7～2.3升高≥6.2≥4.1≥4.9≥2.3降低＜1.0注：主要適用于ASCVD一級預防目標人群1.病史采集。（②）（1）年齡、起病特點。（2）飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、體重變化。（3）個人史及治療史的詢問。（4）家族史詢問：高血壓、糖尿病家族史、早發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等家族史、家族性高脂血癥患者。（5）皮膚檢查：皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。2.體格檢查。（②）（1）測量身高、體重。（2）血壓、心率。3.實驗室檢查。（②⑥）血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。4.血脂異常與ASCVD風險評估。（②⑥）符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者LDL-C1.8～4.9mmol/L（或）TC3.1～7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險危險因素個數(shù)*血清膽固醇水平分層（mmol/L）TC3.1～4.1（或）LDL-C1.8～2.6TC4.1～5.2（或）LDL-C2.6～3.4TC5.2～7.2（或）LDL-C3.4～4.9無高血壓0～1個2個3個低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）有高血壓0個1個2個3個低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）ASCVD10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危：◎收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg◎BMI≥28kg/m2◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）◎吸煙◎HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）圖2血脂異常與ASCVD風險評估注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎臟病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療。ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）5.血脂異常的臨床分類。表2血脂異常的臨床分類TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血癥降低6.血脂異常的病因分類。（1）繼發(fā)性：是指由于其他疾病所引起的血脂異常，包括肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。（2）原發(fā)性：包括兩大類。一類是與不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等）有關(guān)的血脂異常；另一類是由單一基因或多個基因突變所致，多具有家族聚集性，有一定的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。（三）血脂異常的中醫(yī)診斷與評估。（⑥）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參照2017年發(fā)布的《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》進行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療。（③④⑤⑦⑨）（一）治療目的。在生活方式改善的基礎(chǔ)上，根據(jù)ASCVD危險程度制定調(diào)脂目標，啟動治療及隨訪，控制伴存的危險因素，以降低ASCVD風險。（二）健康生活方式及危險因素控制。（④）1.低脂且均衡飲食（表3）。表3降低膽固醇的膳食建議要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的7%膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纖維10～25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉、每天至少消耗200kcal熱量2.控制體重：維持健康體重（BMI20.0～23.9kg/m2）。3.身體活動：建議每周5～7天、每次30min中等強度身體活動。ASCVD患者可行運動負荷試驗評估安全性，作為參照指導身體活動。4.戒煙：避免吸煙及吸入二手煙。5.限酒：少量飲酒也可使高TG血癥患者TG進一步升高，提倡限制飲酒。（三）藥物治療。（③⑦）1.治療原則：根據(jù)個體ASCVD危險程度決定是否啟動藥物治療。LDL-C為首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。2.治療目標（表4）：表4不同ASCVD危險人群LDL-C治療達標值A(chǔ)SCVD危險等級LDL-C（mmol/L）低危、中危＜3.4高危＜2.6極高危＜1.8LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標值以內(nèi)者，LDL-C仍應降低30%左右。3.臨床調(diào)脂達標首選他汀類藥物。多數(shù)患者適用中等強度他汀，可根據(jù)個體情況，適當調(diào)整。若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。4.其他血脂異常的干預。（1）高甘油三酯血癥。血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首先應用非藥物干預措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。若TG水平僅輕、中度升高[2.3～5.6mmol/L（200～500mg/dl）]，以降低ASCVD危險為主，根據(jù)前述建議選用他汀類藥物。經(jīng)他汀治療后，如非HDL-C仍未達標，可加用貝特類、高純度魚油制劑。對于嚴重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG的藥物，如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸。（2）低HDL-C血癥。對于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無藥物干預的足夠證據(jù)。5.常用降脂藥物。（1）降低膽固醇藥物：包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇等。1）他汀類：他汀是目前主要的降膽固醇藥物，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。中等強度及高強度他汀類藥物列表如下（表5）。表5中等強度及高強度他汀類藥物高強度（每日劑量可降低LDL-C≥50%）中等強度（每日劑量可降低LDL-C25%～50%）阿托伐他汀40～80mg（80mg國人經(jīng)驗不足，須謹慎使用）阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5～10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2～4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2g他汀應用取得預期療效后應繼續(xù)長期應用，如能耐受應避免停用。如果應用后發(fā)生不良反應，可采用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等方法處理。絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者。包括：肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。肌肉不良反應，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類劑量或停藥。其他不良反應還包括新發(fā)糖尿病、頭痛、失眠、腹痛、惡心等，總體發(fā)生率不高。2）膽固醇吸收抑制劑。依折麥布有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推薦劑量為10mg/d。可與他汀聯(lián)用增強療效；或單獨用于他汀不耐受的患者。禁用于妊娠期和哺乳期。3）其他。包括普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇、紅曲提取物及相關(guān)制劑等，具有一定降膽固醇作用，可參考相關(guān)指南酌情使用。（2）降低甘油三酯藥物。1）貝特類。貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（peroxisomeproliferator-activatedreceptoralpha，PPARα）和激活脂蛋白酯酶（lipoproteinlipase，LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有：非諾貝特片每次0.1g、每日3次；微粒化非諾貝特每次0.2g/次、每日一次；吉非貝齊每次0.6g、每日2次；苯扎貝特每次0.2g、每日3次。常見不良反應包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發(fā)生率均＜1%。2）煙酸類。煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用，但患者耐受性差。常見不良反應包括顏面潮紅、皮疹，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等。慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風者禁用。3）高純度魚油制劑。主要成分為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5～1.0g、每日3次，主要用于治療高TG血癥。不良反應少見，發(fā)生率約2％～3％，包括消化道癥狀，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。6.新型調(diào)脂藥物。包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑等，目前成本較高，可及性差。7.常用聯(lián)合用藥建議。（1）他汀與依折麥布聯(lián)合應用。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。（2）他汀與貝特聯(lián)合應用。兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。適用于有嚴重高TG血癥的混合性高脂血癥患者，以及高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。應重視他汀類和貝特類藥物聯(lián)用時的安全性。非諾貝特與他汀類藥物合用安全性相對較好。開始合用時他汀宜用小劑量，采取白天服用貝特類藥物、晚間服用他汀類藥物的方式，避免血藥濃度顯著升高，并密切監(jiān)測肌酶和轉(zhuǎn)氨酶變化。如無不良反應，可逐步增加他汀劑量。（3）他汀與n-3脂肪酸聯(lián)合應用。他汀與魚油制劑n-3脂肪酸聯(lián)合應用可用于治療混合性高脂血癥，且不增加各自的不良反應。服用較大劑量n-3脂肪酸有增加出血的危險，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應用。（四）中醫(yī)藥治療。（⑦）根據(jù)具體病情，參照2017年發(fā)布的《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。六、患者管理（一）醫(yī)療機構(gòu)管理。（⑧⑩??）1.醫(yī)療機構(gòu)應對血脂異?；颊甙凑誂SCVD危險評估的分層進行分級管理（表6）。特殊人群血脂異常的管理參見《中國成人血脂異常防治指南》（2016年修訂版）。表6ASCVD危險分層及分級管理項目一級管理二級管理ASCVD危險評估低危、中危高危、極高危建立健康檔案立即立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）可非藥物治療3個月后不達標時啟動立即開始隨訪周期6～12個月一次3～6個月一次隨訪藥物不良反應等6～12個月一次3～6個月一次隨訪合并的危險因素6～12個月一次3～6個月一次隨訪并發(fā)癥6～12個月一次3～6個月一次轉(zhuǎn)診必要時必要時2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級診療中的應用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認。（二）患者自我管理。1.提倡血脂異?；颊咦晕夜芾恚部梢猿闪⒆晕夜芾硇〗M等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗。在專業(yè)人員的指導下，認識血脂異常的危害，提高防治知識知曉率，戒煙限酒、調(diào)整飲食、適當運動、心理平衡，學習并正確認識降脂藥物可能出現(xiàn)的不良反應和注意事項，增強防治血脂異常的主動性及藥物治療的依從性，提高藥物治療作用及副作用等知曉率。增進醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預行為知曉率。（三）啟動治療前后管理流程及注意事項。1.飲食與非藥物治療者，開始3～6個月應復查血脂水平，如血脂控制達標，則繼續(xù)非藥物治療，但仍須每6個月至1年復查，長期達標者可每年復查一次。2.服用調(diào)脂藥物者，需要進行更嚴密的血脂監(jiān)測。參照2016版《中國成人血脂異常防治指南》，啟動藥物治療前檢測肝功能、肌酸激酶，進行安全性評估；首次服用調(diào)脂藥者，應在用藥6周內(nèi)復查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。血脂達標且無藥物不良反應者，逐步改為每6～12個月復查一次。如治療3～6個月后血脂仍未達標，則需調(diào)整藥物劑量、種類或聯(lián)合治療，并在治療6周內(nèi)復查。3.治療性生活方式改變和調(diào)脂藥物治療需長期堅持，才能有更大臨床獲益。（四）中醫(yī)健康管理。（⑧）1.中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。2.運動調(diào)養(yǎng)：指導患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。3.情志調(diào)理：指導患者合理應用情志相勝、怡情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。附件4縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負責冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者，按照上級醫(yī)院已制定的診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責識別、診斷和初步處理高危冠心病患者并向上轉(zhuǎn)診；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定冠心病患者。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。（三）縣級醫(yī)院。縣級醫(yī)院負責冠心病的臨床診斷、高?；颊叩木戎危凑赵\療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓?？h級醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴重程度以及醫(yī)院的實際診療能力，及時與上級醫(yī)院進行對接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級診療服務路徑圖1縣域冠心病分級診療臨床路徑注：①-?的具體內(nèi)容對應文中相應編