氣管切開術(shù)及術(shù)后病人規(guī)范化管理

氣管切開術(shù)及術(shù)后病人

規(guī)范化管理五官科：董文琴2021/10/10星期日1完整版PPT課件

氣管切開術(shù)是能迅速、有效改善肺通氣，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣措施，搶救生命的急救手術(shù)。特別是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能減退、下呼吸道異物以及呼吸停止時，為治療原發(fā)疾病爭取更多的時間。作為有創(chuàng)開放性的治療手段，術(shù)后氣道管理是防止肺部感染、改善預(yù)后、提高搶救成功率的關(guān)鍵。2021/10/10星期日2完整版PPT課件一、氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥1、各種原因所致的上呼吸道梗阻。（急性會厭炎、喉水腫、咽喉部腫瘤、外傷等）2、各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞。（呼吸中樞抑制致昏迷咳嗽反射消失；機(jī)械性呼吸障礙如呼吸肌麻痹、呼吸肌痙攣；肺部感染）3、頭頸頜面部手術(shù)前建立臨時或長期呼吸通道。（預(yù)防性氣管切開），（保持術(shù)中、術(shù)后呼吸道通暢；避免麻醉插管影響手術(shù)操作）4、各種原因造成的呼吸功能減退。（慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺性腦病等）5、人工呼吸：呼吸停止時氣管切開給予人工呼吸。6、下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。2021/10/10星期日3完整版PPT課件二、氣管切開術(shù)主要并發(fā)癥觀察1、出血：（1）原發(fā)性出血：發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24小時的出血，多為靜脈性出血?？蔀閭诔鲅驓夤軆?nèi)出血。（2）繼發(fā)性出血：發(fā)生在術(shù)后4～5日的出血，以動脈性出血為多，絕大多數(shù)為無名動脈瘺，死亡率高。護(hù)理中嚴(yán)密觀察有無出血發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。2、皮下氣腫：發(fā)生在術(shù)后12小時內(nèi)，頸部腫脹，有捻發(fā)音或握雪感。觀察皮下氣腫的范圍是否擴(kuò)大。輕者可自行吸收；重者可穿刺放氣。3、縱隔氣腫和氣胸：多見于小兒。多表現(xiàn)胸痛和呼吸困難，輕者可自行吸收，重者立即請胸外科處理。4、感染：切口感染和肺部感染均可能發(fā)生。觀察患者切口情況、氣管分泌物的性狀、體溫變化等，一旦發(fā)生給予充分吸痰和抗感染治療，切口處嚴(yán)格消毒。2021/10/10星期日4完整版PPT課件5、喉-氣管狹窄：氣管切開位置過高損傷環(huán)狀軟骨造成。處理需喉氣管成形，T形管植入術(shù)。6、氣管食管瘺：進(jìn)食嗆咳，食物經(jīng)內(nèi)套管咳出。經(jīng)鼻飼多可自愈，瘺口較大者，需手術(shù)修補(bǔ)。7、拔管困難：可因氣管切口處肉芽增生，喉狹窄，氣管狹窄等造成拔管困難。針對原因由醫(yī)生處理。8、再度并發(fā)呼吸道阻塞：（1）氣管套管阻塞：表現(xiàn)：套管阻塞，病人出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，氣管阻力高，血氧飽和度下降，吸痰管插入受阻，檢查套管被痰痂、血痂或其他異物阻塞。應(yīng)急措施：立即拔除內(nèi)套管，吸凈外套管痰液，更換同型號消毒內(nèi)套管；對于無內(nèi)套管的一次性塑料或硅膠套管，淺部痰痂、血痂或異物用槍狀鑷直接夾出，深部痰痂或血痂配合醫(yī)生更換同型號套管。

2021/10/10星期日5完整版PPT課件套管阻塞原因：氣道濕化不足：正常成人呼吸道失水量約300-500ml/d；氣管切開后呼吸道失水量800-1200ml/d；支氣管黏膜-纖毛清除功能障礙，分泌物難以排出；氧氣經(jīng)套管口吹入，加重氣道黏膜干燥。有效吸痰不夠：吸痰時機(jī)不當(dāng)、不徹底；吸痰管插入深度不夠等。分泌物滯留于局部，形成痰痂阻塞氣道。套管原因：沒有內(nèi)套管的一次性氣管套管。（2）氣道或氣管切開周圍組織出血表現(xiàn)與應(yīng)急措施：分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性出血以靜脈性出血為主，局部用凡士林或碘仿紗條壓迫，給予鎮(zhèn)靜、止咳、止血藥物。繼發(fā)性大出血較少見，以動脈性出血為多，死亡率極高，死亡原因是氣道阻塞和急性失血，立即有效止血和保持氣道通暢，必要時手術(shù)修補(bǔ)或結(jié)扎出血血管。2021/10/10星期日6完整版PPT課件出血原因：原發(fā)性出血：氣管切開術(shù)后套管刺激；呼吸道內(nèi)分泌物增加，吸痰刺激氣道，劇烈咳嗽致切口周圍靜脈破裂出血。傷口感染：氣管切開周圍組織因分泌物刺激，炎癥浸潤，組織脆性增加，甚至糜爛壞死。特別是放療后頸部感染者，壞死組織深達(dá)血管，致血管破裂大出血。動脈損傷：氣管切開位置低，帶管時間長，套管不合適，套管和氣囊壓迫、摩擦損傷氣管粘膜，致局部黏膜組織缺血壞死，損傷無名動脈致大出血。吸痰方法不當(dāng)：負(fù)壓過大或局部吸痰持續(xù)時間過長，使氣管粘膜血管受損破裂出血。（3）氣管套管脫出表現(xiàn)：分為部分和完全脫出。術(shù)后48小時內(nèi)最危險。氣管切開術(shù)后病人經(jīng)套管呼吸時安靜無聲，如呼吸有阻塞音，面色發(fā)紫，煩躁，呼吸、心率加快，血壓升高，出汗等，套管口氣流細(xì)微，說明套管部分脫出；如突然面色青紫，呼喊，呼吸停止，表示套管完全脫出。2021/10/10星期日7完整版PPT課件應(yīng)急措施：一旦發(fā)現(xiàn)脫管，立即報告醫(yī)生，如部分脫出，立即將套管沿切口正中線直行插入，呼吸困難解除。插入困難將套管立即拔出，包括完全脫管時，若有自主呼吸、意識清楚，應(yīng)安慰病人，密切觀察呼吸；呼吸困難者，用止血鉗插入切口，直抵氣管內(nèi)，將氣管切口撐開，解除呼吸困難，立即將原外套管帶蕊準(zhǔn)確插入氣管內(nèi)，并同時通知醫(yī)生處理。

2021/10/10星期日8完整版PPT課件脫管原因：★套管系帶固定不牢或過松，更換系帶、換墊、取放內(nèi)套管、吸痰操作不當(dāng)?！锾坠芟录啿級|過厚?！锓矸椒ú划?dāng)：未保持頭、頸、軀干在同一軸線?！镱i部切口過大致使套管活動度過大?！锊∪藷┰辍暝馔獍喂?。★劇烈咳嗽時意外脫管?！锾坠芸人詴r意外脫管?！锾坠苓x擇不當(dāng)，肥胖頸部短粗者套管過短。2021/10/10星期日9完整版PPT課件★皮下氣腫逐漸加重使套管脫出?！锖粑鼨C(jī)外圍管道的牽拉。（4）氣管套管移位表現(xiàn)與應(yīng)急措施：發(fā)生短期或漸進(jìn)性呼吸困難，表現(xiàn)為憋氣、氣短、煩躁不安、甚至面唇紫紺，血氧飽和度下降等，無脫管、無痰痂，分泌物不多，但套管氣流弱。應(yīng)立即讓病人平臥，調(diào)整套管位置以改善呼吸。氣管套管移位原因：★金屬套管位置逆轉(zhuǎn)（180°），套管內(nèi)口與氣管壁抵觸致呼吸困難。多發(fā)生于肥胖頸項粗短者，套管系帶松弛者，吸痰、更換內(nèi)套管等操作不當(dāng)時?！镱i部傷口敷料過厚壓迫套管底板或?qū)⑻坠芡葡蛞粋?cè)，頸部過度屈、伸位，套管內(nèi)口移位接觸氣管壁。2021/10/10星期日10完整版PPT課件（5）氣管套囊滑脫阻塞氣道套囊滑脫阻塞氣道，病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，吸痰管插入困難，套管口無氣流。應(yīng)立即將氣囊放氣，更換套管。（6）氣管軟化腫瘤壓迫氣管時間過長致氣管軟化塌陷，而套管長度有限，成人套管長度僅75-80mm，支撐范圍小，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。氣管插管長度足以支持軟化氣管，應(yīng)立即更換為氣管插管。2021/10/10星期日11完整版PPT課件三、氣管切開術(shù)后病人規(guī)范化管理什么是規(guī)范化管理？規(guī)范化管理是通過系統(tǒng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行一整套科學(xué)的、有約束力的管理標(biāo)準(zhǔn)和工作標(biāo)準(zhǔn)來開展各項管理工作以及生產(chǎn)作業(yè)活動的一種管理方式。目的是為了建立規(guī)范的工作程序，提高工作質(zhì)量和工作效率。（一）規(guī)范化評估1、評估時機(jī)：氣管切開病人必須動態(tài)評估。交接班時、巡視病房時、病人體位改變時、吸痰前后、外出檢查治療前后、實(shí)施各項治療或護(hù)理前后、入院前已行氣管切開的病人入室后。2021/10/10星期日12完整版PPT課件2、評估內(nèi)容：局部情況：氣管套管位置是否正確、氣流是否通暢，固定帶松緊度，切開周圍皮膚顏色、清潔度及有無滲血、皮下氣腫，切開敷料的干濕度、有無滲血，鼻飼操作前檢查氣囊有無漏氣，咳嗽、咳痰情況，痰液顏色、量、粘稠度，內(nèi)套管管腔內(nèi)清潔度。痰液分度：【據(jù)痰液粘稠度】1度：痰如米湯，容易咳出；2度：痰的外觀粘稠，需用力咳出；3度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰時痰液附著在管壁上不易咳出。全身情況：病人生命體征尤其是體溫、呼吸、指脈氧，病人意識、合作程度，病人體位，肺部呼吸音，口唇及甲床顏色，呼吸機(jī)管道位置，外出檢查治療時陪同醫(yī)師情況。2021/10/10星期日13完整版PPT課件（二）病室環(huán)境管理★病室環(huán)境安靜、清潔、空氣新鮮，室溫保持在22℃左右，濕度保持在50-60%，室內(nèi)經(jīng)常灑水或應(yīng)用加濕器；★嚴(yán)格控制陪床探視，盡量安置在單間或人少的房間；★有感染和非感染者分室居住，避免交叉感染；★每日定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面地面，定期做空氣培養(yǎng)。2021/10/10星期日14完整版PPT課件（三）標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程人工氣道管理（1）套管選擇：為病人選擇型號合適套管，盡量使用帶有內(nèi)套管的一次性套管，此類導(dǎo)管材料組織相容性好、固定穩(wěn)固性好、適用于長期使用呼吸機(jī)者。為防止氣管套囊滑脫阻塞氣道，使用前先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，以減少換管次數(shù)。（2）內(nèi)套管護(hù)理：內(nèi)套管每天取出清洗消毒至少2次，防止痰痂阻塞套管和細(xì)菌污染；清洗內(nèi)套管前先吸凈套管內(nèi)分泌物；取內(nèi)套管時注意固定好外套管底板，內(nèi)套管環(huán)旋轉(zhuǎn)到豁口處（如為摻硅聚乙烯套管，按照箭頭方向先解除卡口裝置）再將內(nèi)套管取出，不可用蠻力，以免一并帶出外套管；內(nèi)套管先用生理鹽水徹底洗凈，金屬管用3%的過氧化氫溶液浸泡20分鐘，摻硅聚乙烯套管用0.5%洗必泰溶液浸泡20分鐘；用生理鹽水沖洗，空干即可放回外套管。2021/10/10星期日15完整版PPT課件（3）氣管切開傷口護(hù)理：經(jīng)常檢查傷口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次，氣管套管的紗布墊保持清潔，每日更換至少2次；有污染、浸濕及時更換，觀察氣管墊滲出物的性質(zhì)，切口分泌物異常隨時做細(xì)菌培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)異常菌感染并對癥處理；固定導(dǎo)管的系帶要松緊適當(dāng)，以能容納1指為宜，打死結(jié)。隨時根據(jù)患者頸部腫脹、敷料厚度等及時調(diào)整，以防過緊造成局部皮膚損傷，過松導(dǎo)管脫出；套管下紗布墊勿過厚；皮下氣腫和頸部敷料過厚時嚴(yán)密觀察呼吸，及時調(diào)整套管位置：更換系帶、換墊、取放內(nèi)套管要固定外套管。（4）人工氣道濕化管理：&濕化重要性：有效氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的重要措施。2021/10/10星期日16完整版PPT課件氣道濕化不足，粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)，嚴(yán)重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，加重缺氧。實(shí)驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。&濕化液的選擇：0.45%鹽水對氣道和肺組織損害最小，是氣道濕化較為理想的濕化液。生理鹽水吸入后，支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡、支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于痰液排出和氣體交換。0.45%鹽水吸入后，在氣道內(nèi)再濃縮，接近生理鹽水，對氣道無刺激作用，利于痰液排出和氣體交換。用1.25%碳酸氫鈉進(jìn)行氣道沖洗是保證氣道濕化和預(yù)防肺部感染較為可靠的措施。2021/10/10星期日17完整版PPT課件&濕化程度：痰液粘稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂或粘液塊咳出，說明濕化滿意；如果痰液過分稀薄，聽診肺部和氣管內(nèi)濕啰音多，而且咳嗽頻繁，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌情減少。&濕化方法：人工鼻使用：微量泵控制持續(xù)氣道濕化：持續(xù)滴注法；套管口覆蓋雙層濕紗布；注射器氣管內(nèi)滴藥；氧化霧化濕化；超聲霧化吸入等。依據(jù)病人情況、設(shè)施條件選擇適宜的濕化方法。保持環(huán)境空氣的溫、濕度與保證機(jī)體充足的液體入量同樣重要。2021/10/10星期日18完整版PPT課件（5）帶氣囊的氣管套管護(hù)理：&氣囊一般可不充氣；&使用人工呼吸、有食物返流、&傷口出血等情況時，&為防止漏氣或咽喉部血液及分泌物向下流引起誤吸和肺部感染，氣囊充氣；&氣囊充氣一般7-10毫升；最小封閉壓力情況下，不需要定時放氣。必須放氣時吸凈口鼻腔及囊上積液。吸痰護(hù)理：&吸痰管的選用粗細(xì)：據(jù)氣管套管的內(nèi)徑大小選用，外徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2.材質(zhì)：以硅膠為更佳。吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉；堵塞氣道。若過細(xì)則吸痰不暢。成人一般以10～12號吸痰管，插入長度以超過套管長度2-3厘米為宜，以保證氣道深部痰液的引流。2021/10/10星期日19完整版PPT課件&吸痰時機(jī)：采用非定時即適時吸痰技術(shù)，教會病人有效咳嗽排痰，在病人有吸痰必要時再操作，吸痰選擇在翻身叩背、有痰鳴、肺部有濕啰音時，以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。&吸痰方法及注意事項（1）吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。（2）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰管一次性使用。（3）吸痰時動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰液多時忌長時間吸引。（4）在吸引氣管分泌物時，應(yīng)鼓勵病人有效的咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時間不超過15s，必要時間隔3min以上再吸引。（5）吸痰時應(yīng)掌握適宜的壓力，負(fù)壓過小痰液難以吸凈，負(fù)壓過大造成黏膜損傷。痰液稀薄時可用低負(fù)壓吸引。2021/10/10星期日20完整版PPT課件負(fù)壓一般在33.3-40.4kpa（0.033-0.040Mpa;250-303mmHg）。（6）霧化吸入后行吸痰效果較好。即霧化吸入、翻身拍背、吸痰。（7）避免插入吸痰管過深吸痰，先吸凈套管內(nèi)分泌物，再將吸痰管插入超過套管內(nèi)口2-3cm深度，掌握正確吸痰方法，勿在一個部位長時間停留。（8）吸痰前、中、后給予吸氧。（9）吸痰時手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管深入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰。（10）吸痰時先吸氣管套管內(nèi)，后吸套管外的痰液，在口腔和氣管內(nèi)同時吸痰時，應(yīng)遵循先氣管后口腔的原則。根據(jù)痰量性質(zhì)吸引2021/10/10星期日21完整版PPT課件<1>對于痰量少，色白稀薄，肺部聽診啰音少者