咳喘病例范文

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呼吸內(nèi)科病歷示例

入院記錄

林長(zhǎng)生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991年12月7日下午門(mén)診入院。

患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù)7～10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。常常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市33醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。

此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量削減，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)113109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

誕生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。

父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。

體格檢查體溫36℃，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，慢性重病容。神志清晰，取斜坡臥位，呼吸及語(yǔ)言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)特別。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無(wú)特別氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)章。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增加，呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱，

呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門(mén)、外生殖器無(wú)特別。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消逝。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。

檢驗(yàn)血紅蛋白156.0g/L，紅細(xì)胞4.831012/L(480萬(wàn))，白細(xì)胞113109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。

最終診斷（1991-12-8）初步診斷

慢性支氣管炎急性發(fā)作1．慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性堵塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性堵塞性肺氣腫，呼吸1．衰竭

肺功能Ⅳ級(jí)慢性肺源性心臟病，心力衰竭

慢性肺源性心臟病，心力衰竭肺功能Ⅳ級(jí)，心功能Ⅳ級(jí)

心功能Ⅳ級(jí)2．胃下垂

2．胃下垂3．前列腺肥大

3．前列腺肥大4．缺齒，

4．缺齒,

入院病歷

姓名林長(zhǎng)生工作單位職別上海越劇院退休琴師

性別男住址上海市新豐路351弄4號(hào)

年齡68歲入院日期1990-12-7

婚否已病史采集日期1990-12-714:30

籍貫浙江省嵊縣病史記錄日期1990-12-7

民族漢病史陳述者本人

主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

現(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，早晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無(wú)氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7～10天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干

重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。

今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量削減，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適，伴惡心，無(wú)嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今日下午來(lái)我院就診，血像：白細(xì)胞113109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。

過(guò)去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預(yù)防接種。

小結(jié)

患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，7～10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作2～3次，1974年以來(lái)漸漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺(jué)氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠?dān)當(dāng)琴師40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)113109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。

最終診斷（1990-12-8）初步診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性堵塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性堵塞性肺氣腫，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ級(jí)慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂

心功能Ⅳ級(jí)3.前列腺肥大

2.胃下垂4.缺齒，

3.前列腺肥大

4.缺齒，

第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷

入院記錄

辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。

患者于1952年～1956年間，常宿營(yíng)野外，常常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，晨起發(fā)覺(jué)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽猛烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無(wú)粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后，則常常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)消失上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿進(jìn)展到腰部，尿量明顯削減，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1976年發(fā)覺(jué)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次消失洋地黃過(guò)量狀況。近2月來(lái)，始終服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。

咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無(wú)胸痛、咯血史。1976年發(fā)覺(jué)血壓增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),間歇服降壓藥治療,1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史。

誕生于原籍。1952年入伍后初4年常常在野外宿營(yíng)。無(wú)疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，，近2年來(lái)少飲，家族中無(wú)類似病史。

體檢檢查體溫37.8℃，脈搏92±/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā)育正常,養(yǎng)分中等,神志清晰,慢性病容,應(yīng)答切題,斜坡臥位,體檢合作.皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透亮?????，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外耳無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛。口角輕度發(fā)紺，無(wú)皰疹。7∣6齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。

頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見(jiàn)特別動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)

對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)全都，呼吸動(dòng)度增加，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞特別呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅間，無(wú)胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散，無(wú)局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率120±/min，心律肯定不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性舒張中、晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期Ⅰ級(jí)遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期Ⅰ級(jí)嚴(yán)厲吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。

全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，可見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消逝，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見(jiàn)有6cm手術(shù)疤痕。腹松軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。

肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。

脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。

檢驗(yàn)血常規(guī)，紅細(xì)胞431012/L（400萬(wàn)），血紅蛋白