公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策

近年來，我國醫(yī)療水平逐步提升，各種類型各種規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)層出不窮，整個醫(yī)療行業(yè)日趨飽和，加劇了公立醫(yī)院的市場競爭形勢；同時，新醫(yī)改出臺的各項措施與公立醫(yī)院考核指標(biāo)都大大縮減了公立醫(yī)院的利潤空間。在如此現(xiàn)狀之下，公立醫(yī)院想要持續(xù)發(fā)展，就得控制醫(yī)療服務(wù)成本，對醫(yī)院資源進(jìn)行整合分配，提高資源利用率，提升管理水平，提高經(jīng)濟效益。這就要求醫(yī)院改變經(jīng)營模式，從以前的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理；要求醫(yī)院進(jìn)行更全面的成本核算，構(gòu)建高效率、低成本的經(jīng)營模式。而從我國公立醫(yī)院目前成本核算情況可以得知，大多數(shù)醫(yī)院的核算結(jié)果對于醫(yī)院運營沒有產(chǎn)生實際效果，仍然存在很多問題。加強公立醫(yī)院成本核算，從內(nèi)部來講，能幫醫(yī)院節(jié)約成本，提高競爭力，實現(xiàn)運營的高效率與持續(xù)性；從外部講，能降低醫(yī)療費用，以更低的醫(yī)療費用讓患者享受更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看病貴的難題，為醫(yī)療服務(wù)定價、政府財政補償方案制定提供更多有效信息。一、加強公立醫(yī)院成本核算的重要性（一）加強公立醫(yī)院成本核算是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度要求近年來，多項政策下發(fā)要求公立醫(yī)院強化內(nèi)部控制，加強成本核算。從2015年開始實施的公立醫(yī)院改革意見對落實成本控制，實施全成本核算的重視程度提出了新的要求；到國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2021]4號《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，由國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，也強調(diào)了公立醫(yī)院成本核算的重要性，有助于提升單位內(nèi)部管理水平和運營效率，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。并且隨著當(dāng)代醫(yī)改工作的日漸深入，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、解決看病貴等問題都得從降低成本著手，這就體現(xiàn)出成本核算在醫(yī)療服務(wù)中的定價作用的重要性。目前推行的按病種、項目付費制度，以及按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）付費制度都要以成本核算為定價基礎(chǔ)，這一切都表明，不論是從現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度需求還是外部政策環(huán)境都要求公立醫(yī)院加強成本核算。（二）加強公立醫(yī)院成本核算是實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)實現(xiàn)公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，除了醫(yī)院自己的營收，還取決于我國政府部門的資金投入情況，加強公立醫(yī)院成本核算不但能對醫(yī)院內(nèi)部資源使用進(jìn)行優(yōu)化，同時能讓政府部門對醫(yī)院財政補助效果進(jìn)行衡量，繼而調(diào)整財政補償率，優(yōu)化政府資源配置。公立醫(yī)院在進(jìn)行全成本核算時，客觀地展示出醫(yī)院成本產(chǎn)生以及形成過程，通過醫(yī)院每個組成部分的拆開分析，逐一劃分各個核算單位成本的來源以及構(gòu)成的狀況。通過對拆分開的單一核算單位核算費用收支，反映每一項醫(yī)療項目所耗費的材料和人工價值，通過與其他同等級醫(yī)院成本橫向?qū)Ρ?，可以得出本院耗占比及成本是否合理，為資源使用量化分析提供有力支持，從而改善資源的利用效率并避免不必要的浪費，改變傳統(tǒng)上醫(yī)院經(jīng)營管理過程中忽視投入產(chǎn)出以及醫(yī)療資源浪費的問題，同時避免科室之間爭設(shè)備以及爭人員的情況，降低各部門資源消耗，節(jié)約各項成本，提升資金使用效率，讓醫(yī)院有限的資源得到最優(yōu)的配置。（三）加強公立醫(yī)院成本核算是提升醫(yī)院市場競爭力的有效手段公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟的擠壓下，生存空間被不斷壓縮，面對國家解決看病難看病貴的降費需求，公立醫(yī)院只有不斷提升市場競爭力，才能在市場經(jīng)濟的洪流下立足。要提升醫(yī)院的競爭力，就需要進(jìn)行投入產(chǎn)出管控，而公立醫(yī)院可以通過成本核算的數(shù)據(jù)來實現(xiàn)目標(biāo)成本的管控。把目標(biāo)成本細(xì)分為醫(yī)院日常管理的每一個細(xì)控點，對醫(yī)院目標(biāo)成本管理執(zhí)行的情況進(jìn)行分析，并且定期考核，落實各個成本責(zé)任中心的指標(biāo)，并結(jié)合工作量以及固定費用等方面的情況，將成本管理的指標(biāo)具體落實到人，將成本管理目標(biāo)變?yōu)獒t(yī)院每個職工的自覺行動。并采取相應(yīng)的獎罰措施，使得各個科室的收支情況賬目更加清晰，營造全成本管理的氛圍。通過全成本核算將經(jīng)濟管理與技術(shù)管理融合在一起，對收支進(jìn)行效益測算分析，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量化為經(jīng)濟效益，使得醫(yī)院職工的勞務(wù)價值與分配效益掛鉤，強化醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而在激勵機制下提高醫(yī)療質(zhì)量以及工作效率，最終降低醫(yī)院的運營成本，提高公立醫(yī)院的市場競爭力。（四）加強公立醫(yī)院成本核算有助于提升醫(yī)院的管理能力公立醫(yī)院作為一個特殊的個體，它運營方式與一般企業(yè)是有所不同的，因為它本身所承擔(dān)的公益性，所以它不能按照企業(yè)追求效益的運營模式來管理，公立醫(yī)院性質(zhì)的獨特性對醫(yī)院管理者的管理能力提出來高要求。通過全成本核算，醫(yī)院管理者能夠掌握醫(yī)院的總體情況，了解各個科室成本的狀況以及收支結(jié)余的狀況。醫(yī)院的成本核算是將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中實際產(chǎn)生的各種耗費按照一定方法進(jìn)行歸集分配，反映了醫(yī)療服務(wù)過程涉及的人事、技術(shù)、物資、設(shè)備多項管理內(nèi)容，是對醫(yī)院運行內(nèi)部管理的全面監(jiān)管，有助于醫(yī)院內(nèi)部控制能力的提升。并且在進(jìn)行成本核算時，需要財務(wù)部門對核算對象、方法以及賬務(wù)處理方法進(jìn)行更新改革，有助于提升財務(wù)管理質(zhì)量，完善財務(wù)核算制度，使得財務(wù)核算結(jié)果更準(zhǔn)確透徹，而各級管理層通過核算數(shù)據(jù)分析，對成本控制、流程分析以及績效考評有更客觀科學(xué)的認(rèn)知，在進(jìn)行經(jīng)營決策時，方向更明晰合理，能大幅提升管理者對醫(yī)院的管理質(zhì)量。二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算存在的問題（一）對成本核算意識薄弱近年來，隨著醫(yī)改政策的頒布，公立醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境有所改變，同時公益性質(zhì)也被強化。這些對醫(yī)院的全成本核算提出新要求，以期通過成本核算有效控制成本支出、從而提升經(jīng)濟效益，完善自身財務(wù)管理能力，提升公立醫(yī)院核心競爭力。但事實上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院管理層及職工對成本控制都有一定忽視。領(lǐng)導(dǎo)層更側(cè)重于提升醫(yī)療單位的服務(wù)水平及技術(shù)水平，對內(nèi)部成本控制認(rèn)知薄弱，這就形成了公立醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療，忽視財務(wù)管理，在進(jìn)行經(jīng)營決策時，往往只考慮技術(shù)含量，不考量這項工作的成本控制以及收益情況。目前來說，醫(yī)院成本核算大多停留在收支核算上，將簡單的收支結(jié)余作為績效分配的一種輔助考核手段，其他的成本核算仍不被看重。而醫(yī)院的全成本核算實際是臨床各科室對全院各項經(jīng)費分?jǐn)偨Y(jié)果體現(xiàn)，涉及醫(yī)院運行管理的方方面面，它并不是獨立于科室之外的，而是圍繞醫(yī)院日常工作、基建建設(shè)、設(shè)備購置、醫(yī)療技術(shù)提升來開展的。而從領(lǐng)導(dǎo)層到職工對成本核算意識不足，導(dǎo)致成本核算不被重視，即使開展了成本管理和核算工作，仍然重核算，輕分析，成本核算結(jié)果多為應(yīng)對檢查，并未應(yīng)用到醫(yī)院內(nèi)部控制成本的管理工作中，導(dǎo)致成本管理形同虛設(shè)。（二）管理體系不完善，核算制度不健全公立醫(yī)院的成本核算是一項技術(shù)活，健全的成本核算制度和規(guī)范科學(xué)的成本管理體系是開展成本核算的有力保障。但就目前情況來說，公立醫(yī)院尚未搭建完整成熟的成本核算體系。首先，公立醫(yī)院對各個科室的劃分不一致，雖然有的醫(yī)院也開展了全成本核算，但是判定成本的正確性與全面性成難題，無法與其他單位形成橫向?qū)Ρ?，難以看出這個本院的成本是否合理，最終導(dǎo)致成本分析結(jié)果無法得以應(yīng)用。其次，成本費用分?jǐn)偛痪?，目前公立醫(yī)院的成本分?jǐn)偰Ｊ绞菍嵭锌剖抑?，?gòu)成直接成本和間接成本，即各個科室所消耗的藥品、日常用品及醫(yī)療設(shè)備則直接認(rèn)定為該科室的使用成本，而后勤部門的支出的成本又以間接成本分?jǐn)偟礁髋R床部門。這種分?jǐn)偰Ｊ绞沟门R床科室不認(rèn)可，而且在成本控制上也很難對后勤部分資源使用的情況進(jìn)行監(jiān)控，使得各個科室彼此間推卸責(zé)任，無法保證其分?jǐn)偣叫?，無法反映各科室真實的成本內(nèi)容。（三）信息化水平低，核算數(shù)據(jù)欠缺成本核算不僅僅是財務(wù)部門的職責(zé)，它是醫(yī)院運營過程中的流程細(xì)分，關(guān)系到臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤各個部門，并且涉及的成本數(shù)據(jù)量比較大，各個模塊還會出現(xiàn)重疊交叉，僅靠財務(wù)人員手工統(tǒng)計分析是不可能完成的。這就需要醫(yī)院加強信息化建設(shè)，依靠信息化將醫(yī)院經(jīng)營活動各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、加工，達(dá)到資源共享的目的。所以在進(jìn)行成本核算時需要各科室的配合，提高數(shù)據(jù)收集速度和質(zhì)量。但就目前來看，一是科室認(rèn)為成本核算僅是財務(wù)人員工作的錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致科室更看重科室任務(wù)，不會主動配合成本核算的工作流程，最終產(chǎn)生信息孤島。二是由于醫(yī)院成本核算是比業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)以及財務(wù)信息系統(tǒng)出現(xiàn)晚很多的，大多醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)甚至成本核算系統(tǒng)都是互相獨立的，而更換系統(tǒng)花費頗高，導(dǎo)致信息化建設(shè)進(jìn)程不快，各科室信息無法共享，財務(wù)科成本核算人員在收集數(shù)據(jù)時信息不全。且核算時以人工為主的核算方式工作量大，頗費精力，但得出的分析數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性與全面性上仍然有所欠缺，這就使得成本核算結(jié)果無法應(yīng)用于實際，不能產(chǎn)生結(jié)果導(dǎo)向，核算結(jié)果無法應(yīng)用于實際。（四）財務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)不高公立醫(yī)院的成本核算人員，它不僅需要掌握財務(wù)會計方面知識的同時還要具有一定的醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的知識，是一項專業(yè)性較強的崗位。但是在公立醫(yī)院重醫(yī)療，輕財務(wù)的思想下以及醫(yī)院歷年來控制人力成本的觀念下，財務(wù)人員大多身兼數(shù)職。且近些年醫(yī)院發(fā)展壯大，體系也更加的完善，但財務(wù)人員卻未增加，財務(wù)人員所面臨的工作量及財務(wù)管理壓力也越來越大。且部分安于現(xiàn)狀的工作態(tài)度也使得財務(wù)人員在學(xué)習(xí)新式的財務(wù)管理手段以及接收新政策上學(xué)習(xí)能力偏低。在目前的成本核算體系里，財務(wù)核算與醫(yī)療業(yè)務(wù)是相互分離的，成本核算人員對醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)展所涉及的流程及用到物資設(shè)備了解較少，大多是從財務(wù)管理角度去思考核算成本，而且在核算進(jìn)程中與一線臨床醫(yī)護(hù)人員也無法配合融洽。因此，成本核算工作無法細(xì)分到臨床工作的每個流程，導(dǎo)致成本核算工作很難開展，無法取得應(yīng)有的效果。最終呈現(xiàn)出醫(yī)院財務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不高，無法達(dá)到業(yè)財融合，造成醫(yī)院財務(wù)管理成效不高，財務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)無法滿足醫(yī)院發(fā)展需求。三、加強公立醫(yī)院預(yù)算管理的應(yīng)對措施（一）樹立全員成本核算意識，創(chuàng)建良好的運行環(huán)境樹立全員成本核算意識，使得全院職工深刻認(rèn)識到成本核算的重要性，感知財務(wù)管理轉(zhuǎn)型對醫(yī)院改革的迫切性，特別是提升醫(yī)院高層管理者對成本管理的重視和支持，加強醫(yī)院高層在成本管理中的參與度與導(dǎo)向作用，使得院領(lǐng)導(dǎo)肩負(fù)起統(tǒng)籌管理各種類型經(jīng)濟活動的工作職責(zé)，從根源上認(rèn)識到公立醫(yī)院財務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型的必要性及重要性。首先，只有從高層領(lǐng)導(dǎo)到院內(nèi)普通職工都認(rèn)識到成本管理的重要性，大家才能把成本核算看成一項關(guān)系自身發(fā)展的謀劃，而不是下發(fā)的一項任務(wù)，才能從根源上改善員工的節(jié)約意識，讓每一個員工都主動參與到成本管理的工作中。其次，醫(yī)院應(yīng)該定期開展與成本核算相關(guān)知識的培訓(xùn)，不斷強化臨床科室成本管理的節(jié)約意識，并從中學(xué)習(xí)新的成本管理方法。同時，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身成本核算實施情況，在成本管理的各個環(huán)節(jié)加強控制分析，找出工作中存在的各種問題，進(jìn)行分析修正，達(dá)到有效的成本控制。最終使成本管理意識深入人心，為成本核算奠定一個良好的運行環(huán)境。（二）完善管理體系，健全核算制度公立醫(yī)院是一個特殊的機構(gòu)，隨著各項改革的不斷深入以及私立醫(yī)院的沖擊，醫(yī)院要適應(yīng)這種大環(huán)境，就應(yīng)該建立一套完善的、適合醫(yī)院的、不同于公司的成本管理體系與健全的成本核算制度。首先，醫(yī)院要在合理規(guī)范的流程上搭建成本核算基礎(chǔ)框架，按照新出的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室的重新劃分，成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。結(jié)合其他單位成本核算的優(yōu)秀案例，制定成本核算工作方案及相關(guān)制度，進(jìn)一步明確各部門責(zé)任，要求各部門設(shè)立兼職成本核算員，及時、完整地報送本部門成本核算數(shù)據(jù)，然后由成本核算人員按照制定的成本方案進(jìn)行計算分析。同時，考慮相關(guān)的內(nèi)部控制風(fēng)險，制定匹配的績效考核方案，完善成本核算的質(zhì)量控制體系，規(guī)范操作過程，精準(zhǔn)反映醫(yī)院的真實成本，利用成本反饋機制，優(yōu)化成本核算制度，提升核算結(jié)果的準(zhǔn)確性與可比性。（三）加強信息化建設(shè)，加快業(yè)財融合進(jìn)程公立醫(yī)院成本核算是一項涉及面廣、數(shù)據(jù)量大的繁復(fù)工作。數(shù)據(jù)流通的便利性以及準(zhǔn)確性是除了制度與人力之外對成本核算影響最大的，而在如今的大數(shù)據(jù)時代之下，一套完整而健全的信息系統(tǒng)的重要性顯而易見。醫(yī)院應(yīng)增加在系統(tǒng)優(yōu)化方面的投入，建立網(wǎng)上原始數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)財務(wù)共享中心平臺的搭建，優(yōu)化數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的便利性，提升各部門之間的協(xié)同合作，可以在較大程度上提升醫(yī)院財務(wù)核算的質(zhì)量與效率。同時規(guī)范其數(shù)據(jù)格式，統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑，保證數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和可靠性。并加強信息安全設(shè)置，規(guī)避數(shù)據(jù)安全風(fēng)險，提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平。（四）加強培訓(xùn)，提升公立醫(yī)院財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力隨著財務(wù)制度的不斷變化和完善，醫(yī)院要加強財務(wù)人員的建設(shè)力度，提高財務(wù)人員的專業(yè)水平以應(yīng)對復(fù)雜而多樣的成本核算。醫(yī)院需要制定長期、科