慢性腎衰竭病人的護(hù)理-1課件

慢性腎衰竭病人的護(hù)理慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱(chēng)為尿毒癥。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1正常腎功能

排泄調(diào)節(jié)內(nèi)分泌慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1正常腎功能的實(shí)現(xiàn)

腎小球?yàn)V過(guò)

腎小管重吸收與分泌

內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1

腎功能不全概念腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能代償期

50%~80%〈2(133~177)無(wú)2氮質(zhì)血癥期20%~50%2~5(186~442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期

10%~20%5~8.0(451~707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）<10%>8(707)顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<15或透析慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾病：

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國(guó)常見(jiàn)病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見(jiàn)病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；

矯枉失衡學(xué)說(shuō)；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)；腎小管高代謝學(xué)說(shuō)；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴(lài)性）；腎素活性增加（腎素依賴(lài)性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見(jiàn)死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周?chē)窠?jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1腎病面容慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見(jiàn)。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過(guò)低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無(wú)尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無(wú)需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無(wú)水腫則不限水慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)并發(fā)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開(kāi)引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類(lèi)促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵⑽魃潮壤?、西咪替丁?/p>

慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1五、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1六、常用護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1七、護(hù)理措施1、

一般護(hù)理（1）休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，對(duì)睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無(wú)法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無(wú)法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對(duì)病人活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動(dòng)休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來(lái)源由糖類(lèi)、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_12）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類(lèi)、豆類(lèi)等。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1

3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過(guò)的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1

4）鉀：尿量超過(guò)1000ml無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入。可將水果、肉類(lèi)及蔬菜經(jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。5）磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚(yú)類(lèi)。若攝取過(guò)量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過(guò)高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1

6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類(lèi)煮過(guò)后再食用，會(huì)造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1（3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過(guò)0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過(guò)監(jiān)測(cè)液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_13．皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過(guò)氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1七、護(hù)理措施（二）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無(wú)液體量過(guò)多的表現(xiàn)；有無(wú)各系統(tǒng)癥狀；有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無(wú)感染的征象。慢性腎衰竭病人的護(hù)理_1七、護(hù)理措施用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無(wú)頭痛、高血壓及