連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)（2024年版）共識(shí)解讀

2024-04中華腎臟病雜志2024年2月連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)(2024版)共識(shí)解讀CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則①

抗細(xì)菌藥物②

抗真菌藥物CRRT特殊情況下抗菌藥物調(diào)整策略CRRT因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響①

CRRT模式②

CRRT濾器置換液補(bǔ)充形式與CRRT

治療劑量

患者因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響藥物特性對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月目錄頁(yè)CRRT因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響①

CRRT模

式②

CRRT

濾器③

置換液補(bǔ)充形式與CRRT治療劑量參考文件中華腎臟病雜志2024年2月參考文件連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)(2024年版)解讀推薦意見(jiàn)1CRRT不同模式及治療劑量使藥物清除存在差異，抗菌藥物劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)綜合考慮患者接受CRRT

的模式及治療劑量。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)中華腎臟病雜志2024年

2

月清除機(jī)制對(duì)流作用，指溶質(zhì)伴隨溶劑通過(guò)半透膜的移動(dòng)，其不受溶質(zhì)分子量和濃度梯度差的影響，跨膜動(dòng)力是膜兩側(cè)的靜水壓差，治療時(shí)需使用置換液。清除機(jī)制彌散作用，指溶質(zhì)依靠膜兩側(cè)濃度差跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，治療時(shí)需使用透析液。■與彌散模式相比，對(duì)流模式可去除分子量較大的藥物?！鯟VVHDF同時(shí)結(jié)合了對(duì)流和彌散機(jī)制，溶質(zhì)通過(guò)濃度梯度及壓力梯度清除，治療時(shí)需

要同時(shí)使用置換液和透析液。■針對(duì)不同CRRT

模式，有研究認(rèn)為藥物的清除效率為CVVHDF>CVVHD>CVVH。參考文件

一、CRRT

模式

3種主要清除方式包括：血液濾過(guò)、血液透析以及血液透析濾過(guò)，不同模式的清除方式其液體置換機(jī)制不同。模式在靜水壓力驅(qū)動(dòng)下，中、小分子藥

物易進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。模式CVVHD模式下，小分子藥物易從高濃

度側(cè)通過(guò)彌散作用向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)移。持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾

過(guò)CVVHDF)CRRT

主要治

療模式持續(xù)靜脈-靜脈血液透析

CVVHD持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)

CVVH中華腎臟病雜志2024年2

月篩分系數(shù)(sieving

coefficient,SC)■

SC和SA分別表示超濾液(SC)

和透析液(SA)中溶質(zhì)濃度與血液溶質(zhì)濃度的比值?！蘏C或SA=0

代表所有藥物不能通過(guò)濾器√SC或SA=1代表所有藥物可以通過(guò)CRRT濾器01藥物通過(guò)濾器的能力02◆

一

項(xiàng)“CATCH”

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，利福平、替考拉寧、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、萬(wàn)古霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-

甲氧芐啶)在CVVH

期間均具有較高的SC,

提

示CVVH

對(duì)上述抗菌藥物清除率有較大的影響。參考文件(

二

)

CRRT

濾器CRRT

濾器在通透性、膜材料和膜面積方面的不同，可導(dǎo)致藥物清除率存在差異。飽和系數(shù)(saturation

SA)中華腎臟病雜志2024年2月coefficient,01

前稀釋■前稀釋指置換液在濾器前與血流混合。前稀釋模式下，血漿在進(jìn)入濾器前被稀釋，因此藥物濃度在濾過(guò)前被稀釋，前稀釋相比后稀釋模式CRRT對(duì)其清除減少。-----

--------------------02

后

稀

釋■后稀釋指置換液在濾器后加入。在后稀釋模式下，血漿直接進(jìn)入濾器，藥物清除率與流速及SC

相關(guān)?！?/p>

CRRT治療劑量是透析液流速(Qa)

和超濾液流速(Q)的總和?！粞芯勘砻?，較高的治療劑量會(huì)增加某些藥物的清除率，可能需要更高的抗菌藥物劑量。CRRT

治療劑量計(jì)算如下：

一般來(lái)說(shuō)，

CVVHD

模式下的清除率(CLcwHp)=Qa×SA;CV

VHDF

模式下的清除率(CLcwHpF)=(Q+Qa

)×SA;CVVH

后稀釋模式下的清除率(Clewn())=Q×SC,

而

CWH

前稀釋模式下的清除率(CLcwm())

尚需考慮血液流速(Q,)

和置換液流速(Qm)

的

影

響

，CLcwn

pre

)=Q×SC×Q?

/(Q+Qep中華腎臟病雜志2024年

2月指南·

解讀(

二

)

C

R

R

T

濾

器置換液補(bǔ)充形式可分為前稀釋與后稀釋。置換液補(bǔ)充形式藥物特性對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月參考文件連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)(2024年版)解讀推薦意見(jiàn)2CRRT期間抗菌藥物劑量調(diào)整應(yīng)考慮藥物特性，如分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積(apparent

volume

of

distribution,Vd)和藥物清除途徑。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)中華腎臟病雜志2024年

2

月■CRRT

中藥物清除受其自身特性的影響(表2)?！?/p>

分

子

量、蛋白結(jié)合率、

V?

和藥物清除途徑被認(rèn)為是CRRT期間PK參數(shù)的重要影響因素?！較大的藥物(≥2

L/kg

)

在血管外分布廣泛或組織親和力較高，反之，V較小的藥物則在血管內(nèi)濃度較高。親脂性藥物往往具有較大的V,

受到較少的腎臟清除，不易經(jīng)由CRRT

清除，因此V較大的藥物通常不需要調(diào)整劑量?！較小的藥物多數(shù)為親水性藥物，大多數(shù)親水性藥物以原形經(jīng)腎臟清除，因此V較小的藥物更容易被CRRT

清除，往往需要調(diào)整藥物劑量?！?/p>

CRRT作為持續(xù)治療手段，可能導(dǎo)致組織中藥物重新分布而進(jìn)入血管，從而提高藥物清除率?！鏊幬锴宄适侵竼挝粫r(shí)間內(nèi)血漿中的藥物被完全清除的總量，即清除率=藥物清除速率/血藥濃度。■總清除率是指藥物在不同器官清除率的總和?！?/p>

接

受CRRT

時(shí)，藥物清除尚存在體外清除過(guò)程，即存在體外清除率。當(dāng)體外清除率大于總清除率的25%時(shí)，通常認(rèn)為體外清除具有重要的臨床意義，■經(jīng)非腎途徑清除藥物或腎臟清除小于25%～30%,CRRT

對(duì)藥物清除的影響較小，但考慮到CRRT

對(duì)體液的清除作用，

CRRT

也可能在一定程度上增加經(jīng)由其他器官清除藥物的清除率?！鰧?duì)于主要經(jīng)腎臟清除的藥物，在CRRT

期間需進(jìn)行劑量調(diào)整。■對(duì)于主要經(jīng)非腎途徑清除的藥物，原則上不需要調(diào)整劑量。中華腎臟病雜志2024年2月參考文件藥物特性對(duì)CRRT

中抗菌藥物劑量的影響哌拉西林51716~480.24L/kg1主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性50%~100%fT>MIC他唑巴坦300一0.4

L/kg主要經(jīng)腎清除頭孢他啶636<100.24L/kg1.9主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性45%~100%fT>MIC阿維巴坦2650.31L/kg2.7主要經(jīng)腎清除頭孢曲松55485~955.8~13.5

L8經(jīng)腎及膽道清除時(shí)間依賴性45%~100%fT>MIC頭孢吡肟5712018L2主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性45%~100%fT>MIC舒巴坦255380.3

L/kg1主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性fT>MIC美羅培南43820.29L/kg主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性50%~100%fT>MIC亞胺培南24015~250.27L/kg主要經(jīng)腎清除間依賴性50%~100%fT>MIC阿米卡星5850~100.26L/kg2~3主要經(jīng)腎清除濃度依賴性C/MIC

8~10環(huán)丙沙星33120~402.4

L/kg4主要經(jīng)腎清除濃度依賴性AUC/MIC≥125~250

C/MIC≥12中華腎臟病雜志2024年2月抗菌藥物相對(duì)分子蛋白結(jié)合率

質(zhì)量

(%)表觀分布容積半衰期(h)

清除方式PK/PD特征

PK/PD參數(shù)及靶值表2

重癥患者藥代動(dòng)力學(xué)(PK)參數(shù)及PK/藥效學(xué)(PD)

靶值參考文件左氧氟沙星36124~381.36

L/kg7主要經(jīng)腎清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC≥125~250,C/MIC≥12莫西沙星40130~502.2

L/kg10~14經(jīng)尿及糞便清除濃度依賴性AUC?/MIC≥125~250,Ca/MIC≥12替加環(huán)素58571~897~9

L/kg42經(jīng)腎及膽道清除時(shí)間-濃度

AUC?-z?/MIC依賴性多黏菌素B1189600.07~0.20L/kg6主要經(jīng)非腎途徑清除濃度依賴性

AUC

50~100

mg·h·L-多黏菌素E1748>500.34L/kg2~3主要經(jīng)腎清除濃度依賴性

C

2mg/L[16]甲磺酸鈉萬(wàn)古霉素144810~550.7

L/kg4~6主要經(jīng)腎清除時(shí)間-濃度

AUC?-24/MIC

400~600依賴性替考拉寧170990~950.9~1.6L/kg70~100主要經(jīng)腎清除時(shí)間依賴性，C>10mg/L長(zhǎng)PAE中華腎臟病雜志2024年2月抗菌藥物相對(duì)分子蛋白結(jié)合率

質(zhì)量

(%)表觀分布容積半衰期(h)

清除方式PK/PD特征PK/PD參數(shù)及靶值表2重癥患者藥代動(dòng)力學(xué)(PK)參數(shù)及PK/藥效學(xué)(PD)靶值參考文件抗菌藥物相對(duì)分子蛋白結(jié)合率表觀分布容積半衰期(h)清除方式PK/PD特征PK/PD參數(shù)及靶值質(zhì)量(%)利奈唑胺3373140~50

L565%經(jīng)非腎途徑

清除時(shí)間依賴性，

長(zhǎng)

P

A

EAUC?-/MIC

80~120,≥85%fT>MIC,C2~8

mg/L[達(dá)托霉素1620920.1

L/kg8~9主要經(jīng)腎清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC≥666

mg/L復(fù)方磺胺甲噁唑290SMZ

70;SMZ

12~18

L;TMP

11;主要經(jīng)腎清除尚不清楚(SMZ-TMP)TMP

44TMP

100~120LSMZ

9氟康唑3061050

L20~50主要經(jīng)腎清除濃度依賴性AUC?-2a/MIC≥55~100伏立康唑349584.6

L/kg非線性PK<2%藥物以原形經(jīng)腎清除時(shí)間-濃度依賴性中國(guó)人群建議C……0.5~5.5mg/L[ig泊沙康唑70098~99226~295L20~66主要經(jīng)糞便清除時(shí)間-濃度依賴性C>1.00~1.25mg/L(治療),C≥0.7mg/L(預(yù)防)[19卡泊芬凈1092979.7

L13代謝物經(jīng)尿及糞便清除濃度依賴性AUC?-24n/MIC>3000米卡芬凈1270>990.39L/kg14.0~17.2主要經(jīng)糞便清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC>3000兩性霉素B924AMB

4

L/kg;AMB

24;緩慢經(jīng)腎清除濃度依賴性C/MIC(AMB)脂質(zhì)體0.1~0.4L/kg脂質(zhì)體6.8注：SMZ:磺胺甲噁唑；TMP:甲氧芐啶；fT>MIC:游離藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間；PAE:抗生素的后效應(yīng)；C…:

平均穩(wěn)態(tài)血藥濃

度；C:血藥峰濃度；Cmn:血藥谷濃度；AUC?-2n:24h藥時(shí)曲線下面積；MIC:最低抑菌濃度中華腎臟病雜志2024年2月表2

重癥患者藥代動(dòng)力學(xué)(PK)參數(shù)及PK/

藥效學(xué)(PD)

靶值參考文件患者因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見(jiàn)3對(duì)于接受CRRT的重癥感染患者，應(yīng)考慮器官功能狀態(tài)并結(jié)合病原菌最低抑菌濃度

(minimuminhibitory

concentration,MIC)調(diào)整抗菌藥物劑量，考慮到重癥患者PK/PD

存在個(gè)體差異，血藥濃度監(jiān)測(cè)是最佳的抗菌藥物劑量調(diào)整手段。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)參考文件連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)(2024年版)解讀中華腎臟病雜志2024年

2

月■重癥患者往往伴有液體負(fù)荷改變，水腫、腹水、

表

3

患者個(gè)體差異對(duì)藥物藥代動(dòng)力學(xué)

的影響

胸腔積液、低蛋白血癥等都可引起V?

增

加，因

患者因素影響藥物濃度變化

此可能需要更高的抗菌藥物劑量。重癥患者由低蛋白血癥游離藥物增多

升高或降低于疾病可能使抗菌藥物PK

改變，影響藥物濃度肝腎功能受損清除減少升高(表3)。高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)清除增加

降低重癥患者臟器功能受損往往導(dǎo)致藥物清除減少(心輸出量增加)此時(shí)需要減少劑量。而CRRT可能會(huì)增加藥物液體平衡改變表觀分布容積增加

降低的清除，需要對(duì)應(yīng)補(bǔ)充藥物劑量，在調(diào)整藥物(毛細(xì)血管滲漏、第三間隙)劑量的同時(shí)，還需要考慮患者的殘余腎功能。腎功能亢進(jìn)清除增加降低

參考文件藥物特性對(duì)CRRT

中抗菌藥物劑量的影響◆基于患者個(gè)體差異，建議對(duì)于接受CRRT的患者進(jìn)行抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。中華腎臟病雜志2024年2月CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則①

抗細(xì)菌藥物②

抗真菌藥物參考文件中華腎臟病雜志2024年2月頭孢他啶參考腎功能正?；颊邉┝拷o藥：在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，建議頭孢他啶負(fù)荷劑量2g,

維持劑量CVVHDF模

式下3gqd

持續(xù)輸注或CVVH模式下2gq8h

延長(zhǎng)輸注4h(弱推薦)頭孢吡肟參考腎功能正常患者劑量給藥：在重癥感染或病原菌MIC較高或接受較高CRRT

治療劑量時(shí)，建議給予頭孢吡肟

2gq8h延長(zhǎng)輸注4h

或持續(xù)輸注(弱推薦)頭孢曲松無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)哌拉西林-他唑巴坦參考腎功能正?；颊邉┝拷o藥：在CVVHDF治療劑量為3.0~3.5L/h時(shí)，建議哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h;

在CVVH治

療劑量為20～40ml-kg'1·h~'時(shí)，建議哌拉西林-他唑巴坦3.375gq6h;

對(duì)于MIC=32mg/L的病原菌感染，建議哌拉西林-

他唑巴坦4.5gq6h

。在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，建議哌拉西林-他唑巴坦持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注4h(強(qiáng)推薦)頭孢哌酮-舒巴坦參考腎功能正?；颊邉┝拷o藥：在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，CVVH期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據(jù)舒巴坦劑量計(jì)算，給予舒巴坦≥1gq8h

(

弱推薦)亞胺培南參考腎功能正常患者劑量給藥：對(duì)于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5gq6h;對(duì)于MIC4～16mg/L

的病原菌感染，建議給予1.0gq6h

(強(qiáng)推薦)美羅培南參考腎功能正常患者劑量給藥：對(duì)于MIC=8mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南2gq8h,必要時(shí)持續(xù)

輸注或延長(zhǎng)輸注3h

給藥，或3～6gqd

持續(xù)輸注(弱推薦)參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則■針對(duì)24h持續(xù)CRRT的無(wú)尿患者，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合專家意見(jiàn)推薦不同抗菌藥物劑量調(diào)整方案(表4)。藥物CRRT劑量推薦表4

CRRT

期間抗菌藥物劑量調(diào)整推薦中華腎臟病雜志2024年2

月阿米卡星在CRRT時(shí)推薦給予較高的負(fù)荷劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)整，維持

Cm/MIC在8～10(強(qiáng)推薦)重癥感染時(shí)，環(huán)丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建議400mgq8h,CVVHD模式下建議200mgq8h(弱推薦)對(duì)于敏感的革蘭陽(yáng)性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為25ml·kg'1·h-

'或30ml·kg~1·h-'時(shí)，建議給予左氧氟沙星500～750mgqd(弱推薦)無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)CVVHDF:負(fù)荷劑量20mg/kg,500mgq12h維持劑量；CVVH:負(fù)荷劑量20mg/kg,500mgq8h維持劑量。建議根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，維持穩(wěn)態(tài)C?！?0～20mg/L或AUC?-za/MIC

在400～600(強(qiáng)推薦)CRRT時(shí)建議替考拉寧給予負(fù)荷劑量10～12mg/kgq12h

(連續(xù)2d),

第3天起給予10～12mg/kgq72

h。對(duì)于非復(fù)雜

抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標(biāo)C

為15～30mg/L;對(duì)于嚴(yán)重和/或復(fù)雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎),推薦目標(biāo)C為20～40mg/L。推薦根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)在CRRT治療劑量<25ml·kg1·h~`

時(shí)，建議達(dá)托霉素給藥劑量為6~8mg/kgqd,

而在30~35ml·kg'1·h~

'下，建議給藥

劑量為8～10mg/kgqd(強(qiáng)推薦)無(wú)需調(diào)整劑量，建議行血藥濃度監(jiān)測(cè)，維持穩(wěn)態(tài)C2~8mg/L

(強(qiáng)推薦)無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)原則上不需要調(diào)整劑量，推薦常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使多黏菌素BC……達(dá)到2~4mg/L.或

AUC-zn

達(dá)到50~

100mg·h·L-'

(強(qiáng)推薦)阿米卡星環(huán)丙沙星

左氧氟沙星莫西沙星萬(wàn)古霉素替考拉寧達(dá)托霉素利奈唑胺

替加環(huán)素多黏菌素B中華腎臟病雜志2024

年2

月參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則藥物

CRRT劑量推薦表

4

CRRT

期間抗菌藥物劑量調(diào)整推薦藥物CRRT劑量推薦硫酸黏菌素暫無(wú)數(shù)據(jù)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)推測(cè)無(wú)需調(diào)整劑量多黏菌素E甲磺酸鈉在CRRT期間推薦給予負(fù)荷劑量2×C…(mg/kg,以CBA計(jì)),12～24h后給予維持劑量，其中CVVHDF時(shí)給予CBA220mgq12h,CVVH和CVVHD時(shí)給予CBA每日劑量192×C(mg),每8~12小時(shí)給藥1次，并根據(jù)血藥濃度

監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，使多黏菌素EC達(dá)到2mg/L或AUC?達(dá)到50mg·h·L-1(弱推薦)復(fù)方磺胺甲噁唑

在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為1~6L/h時(shí)，可考慮以甲氧芐啶10mg/kgqd,分2次給藥，并進(jìn)行血藥(磺胺甲噁唑-甲氧芐啶)濃度監(jiān)測(cè)，治療耶氏肺孢子菌肺炎時(shí)維持磺胺甲噁唑C在100～200mg/L(弱推薦)氟康唑CVVH治療劑量為2L/h時(shí)，建議給予氟康唑200～400mg

qd;CVVHD治療劑量為2L/h和4L/h時(shí)，建議分別給予氟康唑400～800mg

qd和600mg

q12h;CVVHDF治療劑量為2~3L/h時(shí)，如病原菌MIC≤8mg/L,建議給予氟康唑

400～800mg

qd,如病原菌MIC為8~16mg/L,建議給予氟康唑800mg

qd(強(qiáng)推薦)伏立康唑

無(wú)需調(diào)整劑量，建議優(yōu)先選擇口服制劑(強(qiáng)推薦)泊沙康唑

無(wú)需調(diào)整劑量，建議優(yōu)先選擇口服制劑(強(qiáng)推薦)艾沙康唑

無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)卡泊芬凈

無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)米卡芬凈

無(wú)需調(diào)整劑量(強(qiáng)推薦)兩性霉素B脂質(zhì)體

無(wú)需調(diào)整劑量(弱推薦)注

：CRRT:

連續(xù)性腎替代治療；MIC:最低抑菌濃度；CVVHDF:

持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)；CVVH:

持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)；CVVHD:

持

續(xù)靜脈-靜脈血液透析；C:血藥峰濃度；C:血藥谷濃度；C:平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度；AUC

。2:24h穩(wěn)態(tài)濃度-時(shí)間曲線下面積；CBA:多黏菌

素E活性基質(zhì)中華腎臟病雜志2024年2月參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則表4

CRRT期間抗菌藥物劑量調(diào)整推薦參考文件

(一)抗細(xì)菌藥物

1.β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物√

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多數(shù)經(jīng)腎臟清除，可被CRRT清除，

CRRT期間需要對(duì)應(yīng)調(diào)整劑量。(1)頭孢菌素類推薦意見(jiàn)-

-

-

-①CRRT不同模式下使用頭孢菌素類藥物可參考腎功能正常患者的劑量給藥。(推薦級(jí)別：弱推薦)②

在重癥感染或病原菌MIC

較高時(shí)，建議給予頭孢他啶負(fù)荷劑量2g,

維持劑量CVVHDF模式下3gqd

持續(xù)輸注或CVVH

模式下2gq8h延長(zhǎng)輸注4h。(推薦級(jí)別：弱推薦)③

在重癥感染或病原菌MIC

較高或接受較高CRRT治療劑量時(shí)，建議給予頭孢吡肟2gq8h延長(zhǎng)輸注4h或持續(xù)輸注。(推薦級(jí)別：弱推薦)④頭孢曲松在CRRT期間無(wú)需調(diào)整劑量。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)-----中華腎臟病雜志2024年2月①

CRRT不同模式下使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑可參考腎功能正常患者的劑量給藥。(推薦級(jí)別：弱推薦)②

CVVHDF治療劑量為3.0～3.5L/h時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5g

q8

h;CVVH治療劑量為20～40ml:kg-1·h-1時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦3.375g

q6

h;對(duì)于MIC=32

mg/L的病原菌感染，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5g

q6

h,必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注4h。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)③

在重癥感染或病原菌MIC

較高時(shí)，

CVVH

期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據(jù)舒巴坦劑量計(jì)算，給予舒巴坦≥1g

q8h,

必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注。(推薦級(jí)別：弱推薦)中華腎臟病雜志2024年2月參考文件

(一)抗細(xì)菌藥物

(2)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑推薦意見(jiàn)-=--------①

CRRT不同模式下使用碳青霉烯類抗菌藥物可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)②

對(duì)于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5gq6h;

對(duì)于MIC4~16mg/L的病原菌感染，建議給予1.0

g

q6

h。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)③

對(duì)于MIC=8

mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南劑量2g

q8

h,必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注3

h給藥，或3～6gqd持續(xù)輸注。(推薦級(jí)別：弱推薦)參考文件

(一)抗細(xì)菌藥物

①

阿米卡星在CRRT時(shí)推薦給予較高的負(fù)荷劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)整，維持Cx/MIC

在8～10之間。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)(3)碳青霉烯類抗菌藥物2.氨基糖苷類抗菌藥物中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)①主要經(jīng)腎臟清除的喹諾酮類藥物在CRRT期間清除率有所增加，因此需要相應(yīng)增加劑量。(推薦級(jí)別：弱推薦②

重癥感染時(shí)，環(huán)丙沙星在CVVH

或CVVHDF

模式下建議400mg

q8h,CVVHD模式下建議200

mg

q8h。(推薦級(jí)別：弱推薦)③

對(duì)于敏感的革蘭陽(yáng)性菌感染，在CVVH

或CVVHD

模式下

，C

RRT

治療劑量為25m

lkg-1.h-1或30

ml·kg1.h-1時(shí)建議給予左氧氟沙星500～750mg

qd。(推薦級(jí)別：弱推薦)④

莫西沙星經(jīng)肝腎雙通道途徑清除，在CRRT

期間無(wú)需調(diào)整劑量。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)參考文件

(一)抗細(xì)菌藥物

3.

喹諾酮類抗菌藥物中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見(jiàn)①

與腎功能正?；颊邉┝肯啾?，萬(wàn)古霉素和替考拉寧在CRRT期間建議減少給藥劑量。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)②

在CVVH

模式下，建議萬(wàn)古霉素給予負(fù)荷劑量20

mg/kg,維持劑量500mg

q8

h;在CVVHDF

模式下，建議萬(wàn)古霉素給予負(fù)荷劑量20mg/kg,

維持劑量500mg

q12h。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，維持穩(wěn)態(tài)Cmin在10～20mg/L,

或AUCo~24h/MIC

在400～600。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)③CRRT

時(shí)建議替考拉寧給予負(fù)荷劑量10～12mg/kg

q12

h(連續(xù)2

d),第3天起給予10～12mg/kg

q72

h。對(duì)于非復(fù)雜抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標(biāo)Cmin為15～30mg/L;對(duì)于嚴(yán)重和/或復(fù)雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎),推薦目標(biāo)Cmin為20～40mg/L

。推薦根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)中華腎臟病雜志2024年2月參考文件

(一)抗細(xì)菌藥物

4.糖肽類抗菌藥物推薦意見(jiàn)指南

·

解讀

(

一

)抗細(xì)菌藥物

①

CRRT期間常規(guī)無(wú)需調(diào)整利奈唑胺劑量，考慮到患者個(gè)體差異較大，推薦通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)整，使穩(wěn)態(tài)Cmin維持在2～8mg/

L。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)①

在CR

RT治療劑量≤25ml:kg-1h-1時(shí)，建議達(dá)托霉素給藥劑量為6～8mg/

kg

qd

,而在治療劑量30～35ml·

kg-1·h-1下，

建議給藥劑量為8～10mg/

kg

qd。(推薦級(jí)別

：強(qiáng)推薦)①

CRRT期間常規(guī)無(wú)需調(diào)整替加環(huán)素劑量。(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)6.

噁唑烷酮類抗菌藥物5.

環(huán)脂肽類抗菌藥物推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)中華腎臟病雜志2024

年2

月推薦意見(jiàn)7.

替加環(huán)素----------------------

-----------------------------------------------------①

多黏菌素E甲磺酸鈉(CMS)在

CRRT

期間推薦給予負(fù)荷劑量2×平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css,avg)[mg/kg,以

多黏菌素E活性基質(zhì)(CBA)

計(jì)],12～24

h后給予維持劑量，其中CVVHDF

模式給予CBA220mg

q12h,CVVH

和CVVHD

模式給予每日劑量192×Css,avg(mg,以CBA

計(jì)),每8～12小時(shí)給藥1次，并根據(jù)血藥濃度

監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，使多黏菌素E

Css,avg達(dá)到2

mg/L或24

h穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUCss,24h)達(dá)

到50mg:h·L-1。(推薦級(jí)別：弱推薦)②

多黏菌素B在CRRT期間原則上不需要調(diào)整劑量，推薦常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使多黏菌素BCss,avg達(dá)到2～4mg/L或AUCss,24h達(dá)到50～100mg·h-L-1

。

(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)①

在CVVH

或CVVHD模

式

下

，CRRT治療劑量在1～6

L/h時(shí)，可考慮以甲氧芐啶(TMP)10mg/kgqd,分2次給藥，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，治療耶氏肺孢子菌肺炎時(shí)維持磺胺甲噁唑(SMZ)Cmax

在100～200mg/L。(推薦級(jí)別：弱推薦)中華腎臟病雜志2024年2月指南

·

解讀

(一)抗細(xì)菌藥物