老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討課件

神經(jīng)內(nèi)科李玲老年/中風(fēng)患者延續(xù)性護理服務(wù)探討老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討老年∕中風(fēng)患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理的定義延續(xù)性護理的必要性延續(xù)性護理的發(fā)展（國內(nèi)-國外）開展延續(xù)性護理存在的問題社區(qū)個案分享結(jié)合我院可開展的工作老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理的定義延續(xù)性護理：設(shè)計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)，具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。包括：制定出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討老年慢性病的流行特點指以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、損害健康和嚴(yán)重危害社會等特點。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前中國有慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的70%。慢性病是導(dǎo)致全球死亡與傷殘的主要原因，也占用了最多的衛(wèi)生資源。隨著慢性病患者發(fā)病率的“井噴”趨勢，長期住院治療不僅不利于患者的身心恢復(fù)，而且加重家庭與社會的負(fù)擔(dān)。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討我國目前發(fā)展延續(xù)護理的必要性人口老齡化增加了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。慢性病持續(xù)上升，疾病負(fù)擔(dān)日益加重。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量持續(xù)增加。醫(yī)療費用持續(xù)上漲患者對延續(xù)護理服務(wù)的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康問題，有較高的健康照護需求。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理的目標(biāo)提高患者生存質(zhì)量降低再入院率節(jié)省衛(wèi)生費用合理利用衛(wèi)生資源老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)護理的效益降低醫(yī)療成本；縮短住院時間；減少反復(fù)入院及急診就診率；提高社區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理服務(wù)效果評價延續(xù)性護理服務(wù)效果評價指標(biāo)患者的臨床結(jié)局及功能狀態(tài)對醫(yī)療資料的使用，包括患者急癥訪問次數(shù)、平均住院日、再次入院率等患者對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度其他：包括患者的醫(yī)療費用、生活質(zhì)量、照顧者的壓力及負(fù)擔(dān)老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討國外延續(xù)性護理的發(fā)展美國賓夕法尼亞大學(xué)護理學(xué)院Naylor等在1989年主持開展了一項關(guān)于老年出院患者延續(xù)護理干預(yù)的臨床護理研究，發(fā)現(xiàn)患者再次住院次數(shù)減少、醫(yī)療費用降低顯著。方法：出院前全面評估患者的健康需求及能夠利用的各種資源，對其進行健康教育、出院指導(dǎo)、電話隨訪、家庭訪視。由高級實踐護士主導(dǎo)，多學(xué)科專業(yè)人員組成團隊（包括臨床醫(yī)師、護士、社會工作者、出院計劃者、藥劑師及其他健康服務(wù)人員），實施延續(xù)護理干預(yù)。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)護理實施模式出院計劃模式（DischargePlanning）個案管理模式（CaseManagement)延續(xù)護理模式（TransitionalCareModel,TCM）高級實踐護士主導(dǎo)的TCM等老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討TCM模式患者入院時即開始篩選、評估，制定系列的，以實證為基礎(chǔ)的延續(xù)護理方案整個過程由護士主導(dǎo)，多學(xué)科專業(yè)團隊提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的健康照顧支持。TCM可以保證患者得到連續(xù)性照護，形成良性循環(huán)，從而有效控制疾病進程，提高患者的生活質(zhì)量，降低其衛(wèi)生服務(wù)利用。目前，美、英等國都在本國醫(yī)療服務(wù)體系中大力推行延續(xù)護理。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討香港、臺灣延續(xù)護理的發(fā)展2002年香港理工大學(xué)黃金月等將TCM引入香港，開展糖尿病、腎病晚期、冠心病等多項延續(xù)護理研究，結(jié)果顯示延續(xù)護理是一種安全、有效的干預(yù)方式，由專科護士對患者進行出院前健康教育及出院后隨訪，患者飲食、用藥、運動等自我管理行為的依從性得到提高。香港學(xué)者提出了4C特色的延續(xù)護理模式：全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討國內(nèi)延續(xù)護理的發(fā)展目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對延續(xù)護理尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，限于模糊的認(rèn)識，經(jīng)驗性嘗試或?qū)嶒炐袨?。研究對象包括高血壓、腦卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要進行健康教育、電話隨訪及家庭訪視，部分醫(yī)院通過護士專家門診、延續(xù)護理中心、延續(xù)護理網(wǎng)站等多種形式，探索與實踐延續(xù)護理。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討我國延續(xù)護理存在的不足對延續(xù)護理認(rèn)識不足缺乏組織與管理未形成專業(yè)團隊社區(qū)與醫(yī)院的銜接問題缺乏相關(guān)保障機制老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理的重要性延續(xù)性護理是適應(yīng)社會發(fā)展需要的新型護理模式。我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有的條件，發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合實際情況，發(fā)展符合我國國情的延續(xù)護理模式。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討完善我國老年患者延續(xù)護理的建議發(fā)展醫(yī)院延伸護理，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化結(jié)夠。健全長期護理保險制度。衛(wèi)生服務(wù)成本分擔(dān)制度有待革新。培養(yǎng)專業(yè)延續(xù)護理專業(yè)護士。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。構(gòu)建延續(xù)護理質(zhì)量評價指標(biāo)。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討借鑒先進經(jīng)驗，拓展延續(xù)護理服務(wù)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院卒中單元的運作：是一個獨立病房，由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成（包括腦卒中專科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師、職業(yè)治療師、物理治療師、護士、工人等）病房環(huán)境、布局：采用香港專家設(shè)計與建議，以無障礙設(shè)計為主。出院病人轉(zhuǎn)介社區(qū)醫(yī)院的流程。局域網(wǎng)的轉(zhuǎn)介。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討轉(zhuǎn)介流程病區(qū)醫(yī)護轉(zhuǎn)介社區(qū)聯(lián)絡(luò)護士接見填轉(zhuǎn)診表電話隨訪／家居訪視慢病管理小組老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討社區(qū)中心如何實施延續(xù)護理服務(wù)社區(qū)聯(lián)絡(luò)護士到病區(qū)接見病人多團隊合作的上們訪視社區(qū)日間中心康復(fù)慢性病自我管理小組健康教育與健康促進老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容開展延續(xù)性護理服務(wù)：延續(xù)護理護士在病房護士長的配合下，在出院前24小時與患者及照顧者訪談，告之延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容，對病人進行出院前護理評估，制定出院計劃，建立相關(guān)檔案資料，必要時在病人出院前家訪一次，了解家居環(huán)境，協(xié)助改造。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)護理的服務(wù)范圍教會患者藥物自我管理動態(tài)評估和記錄患者的健康狀況及時提供初級保健和?？谱o理跟進教會患者早期識別和有效應(yīng)對病情惡化的危險因素選擇部分個案家訪，定期組織開展各種“病友會”及健康講座，社醫(yī)義診，開展慢性病及康復(fù)期的社區(qū)管理老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討香港延續(xù)性護理服務(wù)簡介香港醫(yī)療體制與內(nèi)地的區(qū)別。出院病人還可回醫(yī)院的日間康復(fù)中心做康復(fù)訓(xùn)練。義工上門為有需要的患者做延續(xù)性護理服務(wù)指導(dǎo)。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)服務(wù)出院計劃出院轉(zhuǎn)介多團隊合作的家庭訪視患者管理自我管理小組老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討個案護理成效高血壓合并腦梗塞患者的家居訪視腦卒中個案護理52歲腦梗塞女性患者，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留有左側(cè)肢體乏力，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅳ級，心情低落。經(jīng)過社區(qū)護士上門指導(dǎo)專業(yè)康復(fù)鍛煉后，患者左上肢肌力恢復(fù)到Ⅳ級，左下肢肌力恢復(fù)到Ⅳ－級，可以做家務(wù)，外出會友。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討我們應(yīng)學(xué)習(xí)跟進：充分使用護理評估工具，做好動態(tài)跟進，并在患者出院時制定出院計劃為其出院后進行連續(xù)性的康復(fù)提供指導(dǎo)。

使用Barthel(ADL)評分，找出病人存在的問題。3、鼓勵患者參與慢性病管理中心，助人助樂。老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討B(tài)arthel指數(shù)評定量表老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討

項目分?jǐn)?shù)內(nèi)

容初期評定//中期評定//末期評定//一、進食1050o自己在合理的時間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需輔具時，應(yīng)會自行穿脫。o需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。o依賴。二、轉(zhuǎn)移151050o自理。o需要少量幫助(1人)或語言指導(dǎo)o需兩人或1個強壯、動作嫻熟的人幫助。o完全依賴別人。三、修飾50o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。o需要別人幫忙。四、上廁所1050o可自行進出廁所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。o需他人幫忙。五、洗澡50o可獨立完成（不論是盆浴或淋?。?。o需別人幫忙。六、行走（平地45m）151050o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。o需別人幫忙。七、上下

樓梯1050o可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。o無法上下樓梯。八、穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。o需別人幫忙。九、大便控制1050o能控制。o偶爾失禁（每周＜1次）。o失禁或昏迷。十、小便控制1050o能控制。o偶爾失禁（每周＜1次）或尿急（無法等待便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。o失禁、昏迷或需要他人導(dǎo)尿?？?/p>

分醫(yī)師簽名老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討結(jié)合我院實際可開展的工作對現(xiàn)用的護理評估表做好動態(tài)跟進，細(xì)化跌倒風(fēng)險，針對不同風(fēng)險級別患者制定相應(yīng)的提醒標(biāo)識置于床頭以便提醒并指導(dǎo)患者及家屬安全活動