消化系統(tǒng)疾病的辨證論治及護理

關(guān)于消化系統(tǒng)疾病的辨證論治及護理一、消化性潰瘍的辨證論治及施護第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病案1

李某，男，42歲。因“間斷性上腹部疼痛不適3年余，加重半月”就診。3年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，未系統(tǒng)檢查及治療，近半月來患者自覺上腹部疼痛加劇，呈陣發(fā)性，且疼痛放射至后背部，空腹痛甚，嘔吐酸水，口干口苦，納食欠佳，大便干，小便色黃?；颊咝须娮游哥R檢查提示：十二指腸球部潰瘍（A1期），慢性萎縮性胃炎。觀其舌紅，苔黃膩，脈弦滑。入院后查C14呼氣試驗：HP（-）。西醫(yī)治療予以泮托拉唑鈉靜滴抑酸護胃；硫糖鋁混懸凝膠口服保護胃黏第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膜。中醫(yī)四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“胃脘痛病（胃瘍）”范疇，證屬濕熱中阻；治療以清熱化濕，行氣和胃止痛，方以健胃化濁湯加減，方藥如下：

藿香15g半夏10g黃芩10g黃連10g茯苓15g蒲公英30g梔子10g浙貝母15g海螵蛸20g焦神曲20g炒白術(shù)15g炙甘草5g

水煎分早晚兩次服，每日一劑配合穴位貼敷（雙足三里，雙內(nèi)關(guān)，中脘）每日一次

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囑患者避免過度勞累，忌食油炸、辛辣食物、酒類等助火食品，按時規(guī)律飲食，避免過饑過飽。注意觀察大便顏色、性狀、有無出血情況發(fā)生。

治療一周后患者上腹部隱痛基本消失，口干口苦明顯緩解，納食較前增加。中藥處方調(diào)整如下：藿香15g半夏10g黃芩10g黃連5g茯苓15g蒲公英30g梔子10g焦山楂15g

焦神曲20g焦麥芽15g炒白術(shù)15g炙甘草5g水煎分早晚兩次服，每日一劑

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治療兩周后患者諸癥皆除，復查電子胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（H2期），慢性萎縮性胃炎。予以患者出院。

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

消化性潰瘍（PU）是指胃腸黏膜被胃液消化形成的潰瘍，可發(fā)生在食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合口和含有胃粘膜的梅克爾（Meckel）憩室，一般指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。其形成和發(fā)展與酸性胃液和胃蛋白酶的消化作用、幽門螺桿菌（Hp）感染、非甾體類抗炎藥，以及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能紊亂等有密切關(guān)系。本病的主要臨床表現(xiàn)是長期周期性發(fā)作，并有明顯的節(jié)律性的上腹部疼痛，可伴有泛酸、流涎、惡心、嘔吐、噯氣等，還可并發(fā)出血、穿孔及幽門梗阻，第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天常與胃炎并存，本病屬于中醫(yī)學的“胃脘痛”、“胃痞病”、“吐酸”、“嘈雜”等范疇。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)癥狀：上腹部疼痛是潰瘍病最常見的癥狀之一，常呈節(jié)律性、周期性和長期性的特點，每年春秋季節(jié)變化時易發(fā)病。疼痛的性質(zhì)常為空腹痛、隱痛、灼痛、脹痛。胃潰瘍疼痛發(fā)生于進餐半小時后，至下餐前緩解。如發(fā)生在幽門管的潰瘍則上腹痛的節(jié)律性不明顯。十二指腸潰瘍疼痛為空腹

第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天痛、半夜痛，進食后可以緩解。發(fā)生在十二指腸球部以下的球后潰瘍，多表現(xiàn)為夜間痛及背部放射痛。胃潰瘍的疼痛部位在上腹部偏左，十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，后壁穿透性潰瘍疼痛可放射至背部7-12胸椎區(qū)。消化性潰瘍的發(fā)作可伴有噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐等癥狀。9%-25%的患者，尤其是老年人常無上腹部疼痛等典型癥狀，而是以上消化道出血或急性穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診。體征：潰瘍病在緩解期體征可不明顯，病情發(fā)第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天作期可有上腹部壓痛，多和潰瘍存在部位相一致，如胃潰瘍的壓痛多在劍突下左方，幽門前區(qū)潰瘍多在上腹正中或稍偏右，十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹。

理化檢查：

1.胃鏡檢查：是確診消化性潰瘍的主要方法，必要時可在內(nèi)鏡下治療。

2.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影可以顯示X線的直接征象和間接征象。龕影是直接征象，有診斷意義。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

3.幽門螺桿菌（Hp）檢測：按檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者通過胃鏡檢查取胃粘膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)和聚合酶鏈反應等；后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學檢查。

4.隱血檢測：經(jīng)3天素食后，如糞便隱血陽性，提示為活動性潰瘍。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

診斷要點

1.長期反復發(fā)作的周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，應用制酸和堿性藥物可緩解。

2.上腹部有局限性壓痛。

3.胃鏡檢查：可見到潰瘍。

4.X線鋇餐：見潰瘍龕影。

第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、胃食管反流病的辨證論治及施護第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

胃食管反流?。℅ERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管導致的一系列慢性癥狀和食管粘膜損傷，包括非糜爛性反流性食管炎（NERD）、反流性食管炎（RE）以及其并發(fā)癥如食管狹窄、出血、穿孔和Barrett食管（BE）。本病是食管抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果，一般預后良好。本病屬于中醫(yī)學的“嘈雜”、“吐酸”、“胸痛”、“噎膈”等范疇。

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)

癥狀：燒心、反酸和胸骨后疼痛等。其他可有吞咽困難、咽部異物感、慢性咳嗽、聲音嘶啞、喉炎、哮喘、肺纖維化、牙病、小兒發(fā)育遲緩等不典型表現(xiàn)。

體征：一般無明顯陽性體征。有的患者僅在壓胸骨后感到隱痛或劍突下輕度壓痛。2.理化檢查

胃鏡及病理：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天方法，食管炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。

上消化道X線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。

24小時食管pH監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，正常食管pH<4的時間應小于6%，反流持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3，反流持續(xù)最長時間為18分鐘，超過此值即認為食管有酸暴露，懷疑有堿反流可用24小時膽汁監(jiān)測儀進行監(jiān)測。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

食管動力測定：正常人食管靜息壓為15-30mmHg（2.0-4.0kPa），如LES壓力<6mmHg（0.8kPa）則提示LES功能不全。

食管酸灌注試驗：向食管內(nèi)灌注0.1mmol/L的鹽酸，如出現(xiàn)胸骨后灼痛則為陽性。

質(zhì)子泵抑制劑試驗：如用奧美拉唑20mg，1日2次，治療7日若患者的癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，提示為明顯酸相關(guān)疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，可考慮GERD診斷。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷要點1.具有典型的GERD癥狀，如明顯的燒心、反酸和胸骨后疼痛等癥狀，胃鏡檢查有食管炎的表現(xiàn)即可診斷RE。2.有典型的燒心、反酸等癥狀，結(jié)合上述理化檢查如能排外其他疾病，且胃鏡檢查食管未見病變，但相關(guān)檢查證實存在病理性胃-食管反流者，即可診斷NERD。3.當胃鏡和病理學活檢發(fā)現(xiàn)有明顯柱狀上皮化生或有杯狀細胞存在時可診斷為BE。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天辨證論治

本病的病因病機為情志不暢，飲食不節(jié)，勞累過度等因素導致脾胃升降失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆。病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。病性為虛實相兼，寒熱錯雜。

1.肝胃不和證

證候：燒心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素發(fā)作，胃脘脹悶，連及兩脅，胸悶喜太息，噯氣頻頻，大便不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

治法：疏肝解郁，和胃降逆

方藥：柴胡疏肝散合香蘇散加減。柴胡10g，白芍15g，川芎10g，香附10g，紫蘇梗10g，陳皮10g，枳殼15g，旋復花10g（包煎），郁金10g，海螵蛸15g。

加減：胸骨后或胃脘部疼痛，加川楝子10g，延胡索10g以理氣止痛；情緒抑郁，加合歡皮10g，綠萼梅6g以理氣解郁；噯氣頻頻，加代赭石9g（先煎），沉香3g以和胃降逆；脘腹脹滿，加枳實10g，厚樸10g，萊菔子20g以理氣除脹。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中成藥：健胃消脹合劑50ml，口服，每日三次。2.肝胃郁熱證

證候：燒心，反酸，胸骨后或胃脘部燒灼樣疼痛，心煩易怒，嘈雜不適，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。

治法：疏肝泄熱，和胃降逆

方藥：化肝煎合左金丸牡丹皮10g，梔子10g，白芍15g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，浙貝母15g，黃連6g，吳茱萸3g，煅瓦楞15g（先煎）第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

加減：燒心明顯，可見黃芩10g，蒲公英30g以清熱；反酸嘈雜，加海螵蛸20g，煅牡蠣15g以制酸和胃；心煩易怒者，加連翹15g以清心。

中成藥：加味左金丸，口服，1次6g，每日2次。

3.氣郁痰阻證

證候：吞咽不利，咽中如有物梗阻，每因情志不暢而加重，時有燒心反酸，嘈雜不適，時有咽癢咳嗽或痰鳴氣喘發(fā)作，食欲不振，大便不爽，舌淡苔薄白，脈弦或滑。

治法：理氣化痰，和胃降逆第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

方藥：半夏厚樸湯加減姜半夏10g，厚樸10g，紫蘇梗10g，陳皮10g，茯苓15g，白芍15g，香附10g，枳殼15g，煅瓦楞15g（先煎）

加減：痰郁化熱，加竹茹15g，黃芩10g以清熱化痰；呃逆明顯，加旋復花10g（包煎），代赭石15g（先煎）；以降逆；肝郁氣滯明顯，加郁金15g，柴胡10g以疏肝理氣解郁；咽癢咳嗽，加桔梗10g，枇杷葉10g，浙貝母10g以利咽；痰鳴氣喘發(fā)作，加用麻黃9g，杏仁10g以宣肺平喘。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

中成藥：木香順氣丸，口服，一次6g，1日2-3次。

4.氣滯血瘀證

證候：胸骨后或胃脘部刺痛，脘腹脹滿，或有吐血黑便，偶有反酸燒心，噯氣不舒，形體消瘦，吞咽困難，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。

治法：理氣活血，和胃降逆

方藥：丹參飲合失笑散加減丹參15g，檀香5g，砂仁5g（后下)，川楝子10g，延胡索10g，郁金10g，當歸10g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，三七粉3g（沖服）第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

加減：疼痛較甚，加蒲黃10g（包煎），五靈脂10g（包煎）以活血止痛；嘔血黑便，加白芨粉3g（沖服），地榆炭15g以止血；食欲不振，加雞內(nèi)金15g，焦神曲15g健脾開胃。

中成藥：元胡止痛滴丸20粒，口服，每日3次。

5.胃陰虧虛證

證候：胸骨后或胃脘部隱痛，嘈雜燒心，口干咽躁，五心煩熱，消瘦乏力，口渴不欲飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中降逆

加減：疼痛較甚，加蒲黃10g（包煎），五靈脂10g（包煎）以活血止痛；嘔血黑便，加白芨粉3g（沖服），地榆炭15g以止血；食欲不振，加雞內(nèi)金15g，焦神曲15g健脾開胃。

中成藥：元胡止痛滴丸20粒，口服，每日3次。

5.胃陰虧虛證

證候：胸骨后或胃脘部隱痛，嘈雜燒心，口干咽躁，五心煩熱，消瘦乏力，口渴不欲飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中降逆第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減北沙參15g，麥冬10g，玉竹15g，白芍15g，延胡索10g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，煅瓦楞15g，炙甘草5g

加減：大便秘結(jié)，加枳實10g，瓜蔞15g以理氣潤腸通便；口干苔少，加石斛15g，生地黃15g以養(yǎng)陰生津。

中成藥：陰虛胃痛顆粒，口服，1次5g，每日3次

6.寒熱錯雜證

證候：胸骨后或胃脘部燒心反酸明顯，胃痛隱隱，第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天喜溫喜按，空腹時胃脘痛甚，得食痛減，泛吐清水，食欲不振，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌質(zhì)紅，苔白，脈虛弱。

治法：辛開苦降，和胃降逆

方藥：半夏瀉心湯加減半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，煅瓦楞15g（先煎），陳皮10g，茯苓15g，延胡索10g，枳殼10g等

加減：嘔吐清水，加竹茹10g，生姜10g以化痰止嘔；神疲乏力，大便溏薄，加砂仁5g（后下），炒第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天白扁豆15g，炒白術(shù)15g以健脾益氣；畏寒肢冷，大便溏薄，加炒白扁豆15g，炒白術(shù)15g，炒薏苡仁15g，炮姜10g以健脾溫中。

輔助治療：1.艾灸：足三里，內(nèi)關(guān)，中脘，內(nèi)關(guān)、神闕等。2.穴位貼敷：天樞、中脘、膈腧等。耳穴：脾、胃、神門等。3.穴位注射：足三里、合谷等穴。4.中頻脈沖電治療儀（胃腸動力儀）。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

施護

觀察燒心、反酸的頻率，程度、伴隨癥狀及與飲食的關(guān)系。指導患者飯后30分鐘內(nèi)不宜平臥，餐后宜取直立位或0.5-1小時后進行散步，運動時間30-40分鐘，以身體發(fā)熱、微汗、不感到疲勞為宜。由于反流易發(fā)生在夜間，睡眠時宜抬高床頭30°。睡前不進食，晚餐與入睡的間隔不少于3小時；腹部第29頁,共36頁，