生命體征評估

關于生命體征評估四大生命體征體溫脈搏呼吸血壓第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生命體征的評估一、體溫測量與評估二、皮溫測量與評估三、新生兒體溫調節(jié)與評估四、脈搏測量與評估五、呼吸測量與評估六、無創(chuàng)血壓測量與評估七、有創(chuàng)動脈血壓測量與評估八、中心靜脈壓監(jiān)測與評估第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天口溫----范圍在36.3-37.2℃

肛溫----范圍在36.5-37.7℃腋溫----范圍在36.0-37.0℃

耳溫----范圍在36.0-37.5℃正常體溫年齡、性別、情緒與運動、晝夜的時間、氣溫體溫變化

體溫測量與評估第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱：是臨床上最常見，由生物性病原如細菌，病毒，立克茨氏體，原蟲，霉菌寄生蟲等感染到引起。非感染性：是由于蛋白質及其分解產生物被吸收而引起發(fā)熱。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱程度的判斷第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天熱型：各種體溫曲線形態(tài)第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低體溫指各種原因引起的產熱減少或散熱增加導致體溫低于正常的范圍臨床分期輕度：32.0-35.0℃中度：30-32.0

℃重度：30＜℃致死溫度：23.0-25.0

℃第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體溫的評估評估的目標：學會判斷體溫的有無異常，動態(tài)監(jiān)測體溫變化及伴隨癥狀。評估的重要步驟：1）正常的體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫分析患者的病情及其原因4）選擇合適測量部位5）選擇正確的測量方法與時間6）對新生兒、老年智障、精神異常、意識不清、煩躁和不合作的患者，護士應在旁協(xié)助患者測量體溫第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體溫的評估7）體溫與病情不符時，必須重測。8）體溫過高時，觀察有無頭痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，關節(jié)腫痛，傷口紅腫，為患者實施降溫9）有無畏寒、

四肢冰冷、發(fā)紺現象，并注意觀察患者神志、血壓、心率、呼吸等臨床變化，為患者實施保溫、升溫等措施10）體溫計使用后正確消毒。11）及時準確記錄。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體溫的評估評估結果：1）正常體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫，分析患者病情及原因通過下圖看看怎么評估、分析患者病情與原因第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天皮溫測量與評估皮溫：是指人體皮膚表面的溫度。皮溫測定是了解局部血液循環(huán)情況，判斷再造肢體及皮瓣存活的主要指標。正常皮溫33~35°C,與鄰近組織的皮溫差為1~2°C。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天皮溫的評估觀察皮膚及皮瓣顏色有無改變，有無進行烤燈治療機停止時間，局部有無輔料包扎或覆蓋。局部烤燈治療時，停止照射30min后測量皮溫。有輔料包扎或覆蓋的傷口者，打開敷料30min后測量皮溫。應評價患者給予治療或其他干預措施后的皮溫變化，每4~6小時測量皮溫一次。評估的對象：肢體手術、斷指（肢）再植、皮瓣移植的情況；患者主訴肢體疼痛、蒼白、厥冷、麻木和運動障礙及糖尿病患者出現足部并發(fā)癥時。評估頻率：評估時機：評估結果：發(fā)現皮溫差＞2~3°C時，提示有血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫高或過低。

當患側測量部位皮溫﹤33°C或﹥35°C，且與鄰近組織相差2~3°C，提示有血運循環(huán)障礙，如相差3~5°C，表示血液循環(huán)嚴重障礙。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新生兒體溫調節(jié)與評估第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新生兒正常的體溫新生兒正常體溫：新生兒皮膚溫度維持在36～37℃時耗氧量最低，又能保證正常代謝。剛出生的新生兒尤其是早產兒、體溫調節(jié)功能差，體溫調節(jié)中樞發(fā)育未成熟，當環(huán)境溫度改變程度超越機體調節(jié)能力時，則會造成新生兒發(fā)熱，或體溫過低。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體溫的評估評估步驟：1、了解病史：是否曾暴露于過冷或過熱的環(huán)境中，是否使用取暖裝置、太陽照射等。2、評估環(huán)境溫度和患兒的胎齡、日齡、體重、皮膚、病情治療等情況。如有劇烈哭鬧、運動、進食、洗澡、冷熱敷、灌腸等應休息30min后再測量。3、選擇合適的體溫測量方法：新生兒禁止測量口溫。常用方法肛溫測量、體表（背部、頸下，腋下腹部）溫度測量。4、讀書、判斷，必要時肛溫、腋溫對照復查。5、定時測量體溫。體溫異常時每H測量，正常后每4H測量。6、準確記錄。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱動脈脈搏，簡稱脈搏(pulse）第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、根據患者主訴、臨床表現、用藥后反應等，決定評估的時機、頻率和觀察的重點內容。測量嬰幼兒的脈搏應在測量體溫和血壓前進行。2、測量工具正確，計時器用秒表。測量前患者安靜狀態(tài)，否則應休息30min后測量。3、協(xié)助患者取自然體位。選擇合適的測量部位：凡表淺、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位。評估的步驟第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估測量的正確方法：第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估異常脈搏：1．脈率異常：

(1)心動過速:成人脈率超過100次/min，稱心動過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足等。

(2)心動過緩:成人脈率少于60次/min，稱心動過緩。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估2．節(jié)律異常：

(1)間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)，稱間歇脈。常見于各種器質性心臟病。有規(guī)律的間歇脈可見于二聯(lián)律和三聯(lián)律(2)脈搏短細(絀脈):在同一單位時間內脈率少于心率，脈搏細速，極不規(guī)則，聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等，稱脈搏短絀。

常見于心房纖顫病人。是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產生心音，但不能引起周圍血管的搏動，而致脈率少于心率。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估3．強弱異常：

(1)洪脈:當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強大，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全等。(2)細脈或絲脈:當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低則脈搏弱而小，捫之如細絲稱細脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏的測量與評估動脈管壁彈性異常：

動脈硬化時管壁可變硬失去彈性，呈條索狀或迂曲狀，診脈時如按在琴弦上。常見于動脈硬化的病人。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天呼吸過程是由3個相互銜接并同時進行的環(huán)節(jié)構成，即外呼吸，氣體運輸和內呼吸。正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率16~20次/min;節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費力。正常呼吸

呼吸測量與評估第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天根據患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度決定測量呼吸的時機、頻率。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，以及體位改變對呼吸造成的影響。同時注意觀察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴隨癥狀。觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。觀察患者神志變化，有無缺氧或CO2潴留的表現。對于危重、機械通氣患者，需注意血氣分析的主要參數變化，判斷酸堿平衡失調。準確記錄。機械通氣患者在體溫單第一欄35℃以下縱格用黑筆注明“輔助呼吸”。呼吸評估步驟第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天異常的呼吸頻率異常：(1)呼吸過速:呼吸頻率超過24次/min，稱呼吸過速，也稱氣促。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率大約增加3-4次/min.(2)呼吸過緩:呼吸頻率低于10次/min，稱呼吸過緩。常見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等。深度異常：聲音異常：形態(tài)異常：

(1)深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。(2)淺快呼吸:是一種淺而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。常見于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可見于瀕死病人。(1)蟬鳴樣呼吸:表現為吸氣時產生一種高音調的似蟬鳴樣音響。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。(2)鼾聲呼吸:表現為呼吸時發(fā)出一種粗大的軒聲。常見于昏迷、神經系統(tǒng)疾病等。（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：當肺、胸膜或胸壁的疾病產生劇烈疼痛時，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。（2）腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強：當腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤等使膈肌下降受限，可出現腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天異常的呼吸（節(jié)律異常）(1)潮式呼吸:又稱陳-施呼吸，是一種呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經過一段時間(5-30s)后，又開始重復以上的周期性變化，周而復始像潮水漲退樣。常見于腦炎、腦膜炎、顱內壓增高和巴比妥類藥物中毒等。(2)間斷呼吸:又稱畢奧呼吸，表現為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替，常在臨終前發(fā)生。（3）抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸叫正常淺而快，胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫的突然受到抑制。常見于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外傷。（4）嘆息樣呼吸：在一般正常呼吸節(jié)律中插入1次深大呼吸并常伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥等。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天異常的呼吸（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難。吸氣時間延長，三凹癥明顯（吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結核。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天異常的呼吸（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難。吸氣時間延長，三凹癥明顯（吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結核。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天評估步驟：1、掌握評估時機：根據患者主訴、臨床表現、情緒、治療及用藥反應、環(huán)境等。2、選擇合適的測量工具：血壓計符合計量標準的水銀血壓計，或經國際標準檢驗合格的電子血壓計。標準袖帶：氣囊長22~26cm，寬12cm氣囊至少應包裹80%上臂，大多數人的臂圍26~35cm，肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血壓的測量與評估血壓（BP）是反映循環(huán)系統(tǒng)功能的指標。形成和影響血壓的因素主要包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血壓正常的測量第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血壓測量時的注意事項測得血壓偏低：肱動脈高于心臟水平袖帶纏太緊袖帶過寬測得血壓偏高：肱動脈低于心臟水平