血液凈化的步驟和護(hù)理

關(guān)于血液凈化的步驟和護(hù)理

內(nèi)容提要簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第2頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

簡(jiǎn)介

連續(xù)血液凈化技術(shù)(ContinuousBloodPurification,CBP)

模仿人的自然腎臟功能，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害

第3頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介技術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)單純治療腎衰救治MODSMOST近年被認(rèn)為是膿毒血癥治療最重要的進(jìn)展之一第4頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介PRISMAFLEX費(fèi)森尤斯第5頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介組成：4/5個(gè)蠕動(dòng)泵

1個(gè)肝素泵

3/4個(gè)稱(chēng)重裝置

4個(gè)膜式壓力傳感器超濾精確率:±0.45%第6頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Prisma系統(tǒng)功能特點(diǎn)WastePump廢液泵DialysisPump透析液泵ReplacementPump置換液泵BloodPump血泵FivePumps五泵HeparinPump肝素泵第7頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介透析液廢液秤置換液秤第8頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析液PBP液秤置換液秤廢液秤第9頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介3種濾器大小M100 (120ml)M60 (90ml)M10 (60ml)第11頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用第12頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第14頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開(kāi)機(jī)接通電源→打開(kāi)開(kāi)關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開(kāi)所有的開(kāi)關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第15頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備第16頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開(kāi)機(jī)接通電源→打開(kāi)開(kāi)關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開(kāi)所有的開(kāi)關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第17頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天安裝電源開(kāi)啟QUERY?CONTINUM繼續(xù)RESTART重新激活回到關(guān)機(jī)前操作屏幕選擇病人，重新開(kāi)始治療第18頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHOOSEPATIENT選擇病人

NEWPATIENTSAMEPATIENTCUSTOMMODELASTTREATMENTHISTORY新病人同一位病人開(kāi)機(jī)時(shí)預(yù)設(shè)參數(shù)上次治療歷史開(kāi)機(jī)時(shí)預(yù)設(shè)參數(shù)新病人上次治療歷史同一位病人HELP幫助第19頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CONFIRMPATIENT確認(rèn)新病人CONTINUE 確認(rèn)這是新病人繼續(xù) 刪除上次病人的治療記錄CANCEL 取消新病人選擇 取消 返回前面病人選擇屏幕CANCEL取消CONTINUE繼續(xù)第20頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHOOSETHERAPY選擇治療方式請(qǐng)直接按壓所需的治療模式鍵SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP第21頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天22AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第22頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement置換液Dialysate透析液PRISMA

Access出血Return回血Effluent廢液第23頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天LOADSET安裝配套選擇CVVHDF垂直握住濾器，將配套卡匣放入支架按線(xiàn)路圖裝上置換液和透析液管裝人4個(gè)壓力傳感器將廢液管（黃色標(biāo)記）、廢液袋安裝固定動(dòng)脈血管，左下角鉤掛預(yù)充液收集袋將靜脈管按標(biāo)準(zhǔn)裝好按LOAD鍵CANCELLOADHELP第24頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開(kāi)機(jī)接通電源→打開(kāi)開(kāi)關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開(kāi)所有的開(kāi)關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第25頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CONNECTLINESTOSOLUTIONS將管連接溶液袋靜脈（藍(lán)色）廢液（黃色）置換液（紫色）透析液（綠色）打開(kāi)所有的管路，按PRIME開(kāi)始自動(dòng)預(yù)充PRIMEHELP第26頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第27頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天Loadingpumps，pleasewait泵管安裝進(jìn)行中，請(qǐng)等待準(zhǔn)備溶液預(yù)充液，抗凝劑，置換液continue第28頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)充液NS3000ml+900mg肝素休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路注意問(wèn)題排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報(bào)警器密切觀(guān)察管路有無(wú)滲漏預(yù)沖第29頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRIMINGTESTPASSED

預(yù)充檢測(cè)完成預(yù)充檢測(cè)完成并通過(guò)自檢1.確認(rèn)以下數(shù)字正確（0~9）2.編號(hào)正確，continue。（取掉預(yù)沖液袋和預(yù)沖液收集袋）警告：如果編號(hào)錯(cuò)誤，請(qǐng)關(guān)機(jī)，并通知維修REPRIME重復(fù)預(yù)充MANUALREPRIME手動(dòng)預(yù)充CONTINUE繼續(xù)HELP幫助自檢未通過(guò)的，重復(fù)預(yù)充第30頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開(kāi)機(jī)接通電源→打開(kāi)開(kāi)關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開(kāi)所有的開(kāi)關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第31頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)置血流量新生兒嬰兒體重<20kg體重>20kgml/min10-2020-4050-7575-100第32頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

參數(shù)設(shè)置置換液：血流量的1/5-1/10透析液：15-20ml/min/m2BSA超濾量：2-5ml/kg/h第33頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天SETFLOWRATES設(shè)置流速按醫(yī)囑設(shè)置的初始參數(shù)準(zhǔn)備完畢CONTINUE

超濾率是血液流速的2%注意用箭頭調(diào)節(jié)設(shè)置值BLOOD血液流速PT.FLUIDREMOVAL脫水量REPLACESOLUTION置換液流速DIALYSATTE透析液流速CONTINUEHELP第34頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODIFYANTICOAG按需要改變維持5-15u/kg/h10u/kg提高30秒CONTINUE調(diào)整抗凝劑的量第35頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天CONNECTPATIENT病人上機(jī)夾住下列管道：預(yù)沖液收集袋、動(dòng)脈管道、回路管道從收集袋解下動(dòng)脈管道，連接到導(dǎo)管從預(yù)沖液袋上解下回路管道，連接到導(dǎo)管夾住所有不使用的管道，確認(rèn)，START抗凝劑START第36頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第37頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)束治療步驟停止肝素>30分鐘準(zhǔn)備肝素鹽水封管液、注射器、2個(gè)肝素帽將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低“停止”→快速斷開(kāi)動(dòng)脈端→“恢復(fù)”→回血20mlNS脈沖推注血路動(dòng)脈端→肝素NS封管斷開(kāi)靜脈端→“結(jié)束治療”→關(guān)機(jī)；20mlNS脈沖推注血路靜脈端→肝素NS封管蓋上無(wú)菌帽蓋，無(wú)菌紗布包裹，膠布固定隨訪(fǎng)ACT30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)第38頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第39頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理第40頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理監(jiān)測(cè)設(shè)備專(zhuān)人管理,定期檢查、檢測(cè)血液凈化儀器的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)反復(fù)校對(duì)每小時(shí)詳細(xì)記錄各壓力數(shù)據(jù)及各種液體量及時(shí)預(yù)測(cè)、判斷、處理報(bào)警定時(shí)監(jiān)測(cè)血管通路保證體外循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)第41頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理空氣監(jiān)測(cè)：超聲探測(cè)；0.06-0.11ml漏血監(jiān)測(cè)：探測(cè)超濾液的透明度或顏色黃疸、利福平可影響其他監(jiān)測(cè)：漏電保護(hù)、溫度監(jiān)測(cè)37℃-40℃血液凈化儀器安全性的監(jiān)測(cè)第42頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力第43頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力監(jiān)測(cè)范圍

-250-150015025045035050010-10動(dòng)脈壓(-250to50)靜脈壓(-50to350)濾器壓(10to500)廢液壓(-350to50)-350第44頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓血泵抽吸產(chǎn)生，負(fù)壓反應(yīng)血管通路所能提供的血流量流量不足時(shí)負(fù)壓值增大第45頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測(cè)靜脈壓血液流回體內(nèi)的壓力靜脈入口通暢與否的指標(biāo)血流量小、濾器位置高于心臟可出現(xiàn)負(fù)值加大血流量第46頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測(cè)濾器壓是體外循環(huán)最高壓力與血流量、濾器阻力、靜脈段壓力有關(guān)血流量與PV不變，PBF升高提示濾器凝血過(guò)度升高導(dǎo)致管路接頭崩裂、失血、破膜第47頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測(cè)TMP（跨膜壓）=(過(guò)濾器壓+靜脈壓)-濾液側(cè)壓

2壓力過(guò)大提示凝血或設(shè)定的超濾率過(guò)大與最初值比較增加150mmHg提示凝血最高限450mmHg降低措施：減低置換液流速/減低脫水流速第48頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理第49頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理

-CBP治療中患者的監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理預(yù)防感染與管路護(hù)理濾器的管理與抗凝其他護(hù)理體位壓瘡疼痛第50頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫注意保暖暖箱或遠(yuǎn)紅外床采用血液加溫儀集中操作、避免過(guò)多暴露降溫血壓有創(chuàng)監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理第51頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防感染與管路護(hù)理

發(fā)生率：ICU5-10%，隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加感染途經(jīng)：置管過(guò)程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點(diǎn)膿性分泌物第52頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作帶口罩、帽子、穿隔離衣每日局部消毒及更換無(wú)菌敷料每次使用前用安爾碘消毒導(dǎo)管口不要長(zhǎng)時(shí)間暴露，減少導(dǎo)管開(kāi)放次數(shù)使用一次性導(dǎo)管小帽第53頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理不用于靜脈高營(yíng)養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通第54頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理導(dǎo)管使用前護(hù)理:常規(guī)消毒抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊生理鹽水反復(fù)沖洗封管方法: A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液

B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)的肝素鹽水

C.2ml肝素+8mlNS導(dǎo)管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夾管，0.5-1h后抽出，無(wú)效可重復(fù)使用第55頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

濾器的管理

及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：超濾率逐漸下降、跨膜壓進(jìn)行性上升及濾器纖維色變深、管路內(nèi)有無(wú)血液分層洗膜NS或置換液沖洗氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因調(diào)整前后稀釋比例定時(shí)測(cè)定ACT，及時(shí)調(diào)整肝素劑量第56頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天濾器的管理全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec,>250sec

首劑50-100u/kg;維持5-15u/kg/h

根據(jù)ACT隨時(shí)調(diào)整肝素化溶液預(yù)沖濾器后浸泡30分鐘無(wú)肝素化：活動(dòng)出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測(cè)，血小板影響小第57頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他護(hù)理體位與壓瘡定時(shí)更換體位，在骨突出貼保護(hù)膜疼痛護(hù)理心理護(hù)理第58頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體管理預(yù)沖液:1000ml0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl

—根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配第59頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天配液原則嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格識(shí)別液體正確配制和存放

必要的標(biāo)識(shí)第60頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體管理準(zhǔn)確評(píng)估患者液體出入量準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體出入量準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時(shí)糾正偏差第61頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體管理的三級(jí)方式一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)液體的出超量二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡三級(jí)水平：理想的液體管理水平。調(diào)節(jié)每小時(shí)的液體平衡，達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP第62頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBP出入量統(tǒng)計(jì)表時(shí)間第一小時(shí)第二小時(shí)第三小時(shí)第四小時(shí)置換液量2000200020002000