Get格雅呼吸衰竭查房

呼吸衰竭查房ppt課件2021/10/10星期日1護理查房目的:通過對22床劉祥華的護理查房，及時發(fā)現呼吸衰竭患者的護理問題并督查護理措施是否落實到位，從而提高危重患者護理質量。2021/10/10星期日22021/10/10星期日32021/10/10星期日4診斷：1.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫2.呼吸衰竭3.冠心病、房顫4.心功能4級5.腦堵塞后遺癥既往史：2021年左股骨干骨折，2021年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支氣管炎5年，冠心病房顫10余年，腦出血史10余年，腦堵塞史4年過敏史：無2021/10/10星期日5病情回憶：患者五余年來反復出現咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)作超過3個月，多在感冒、勞累后出現，發(fā)作時感胸悶、喘憋，咳嗽、咳痰，痰為黃色膿痰，活動后加重。平時用抗炎藥物治療，病情時有反復?；颊哂?月3日摔傷后致右股骨干粉碎性骨折，家屬拒絕手術及牽引治療，予右下肢肢具外固定。2021年2月4日受涼后胸悶、喘憋，咳嗽、咳痰再發(fā)并加重收入我科，醫(yī)囑下病重，予抗炎、止咳、化痰、平喘治療，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2021年2月7日轉入ICU進一步治療。2021年3月1日，因費用問題轉入我科。2021/10/10星期日6輔助檢查：9月10日血常規(guī)：紅細胞3.9X%〔50-70〕9月10日：血生化示：白蛋白33g/L〔35-50〕,總膽紅素：27.7umol/L〔5.1-21〕、直接膽紅素：umol/L、間接膽紅素umol/L,鈉：133〔136-145〕mmol/L，CO2結合力18(22-32)mmol/L2021-9-10胸片示：兩肺紋理增多血常規(guī)：中性粒細胞百分:83%血培養(yǎng)：大腸埃細菌胸片示：兩肺未見明顯異常征象血生化示：白蛋白32g/L，CO2結合力15.mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，紅細胞，中性粒細胞百分比74.5%痰培養(yǎng)：無致病菌生長，胸苷激酶：胸片示：兩肺未見明顯異常征象2021/10/10星期日7目前用藥1.抗炎：頭孢孟多酯2.祛痰：鹽酸氨溴索

3.膀胱沖洗：0.9%NS500ml4.解痙平喘：硫酸沙丁胺醇4.8mgtid5.抗血栓：阿司匹林75mgqd6.控制心律：穩(wěn)心顆粒2021/10/10星期日8護理措施機械通氣護理：病人監(jiān)護：1.〕呼吸：觀察患者有無自主呼吸，有無人機對抗，觀察氣道分泌物的色、質、量及粘稠度，監(jiān)測血氧飽和度，血氣分析。2.〕監(jiān)測心律、心率和血壓變化3.〕體溫變化4.〕意識狀態(tài)氣切護理：1.評估2.體位3.病室環(huán)境4.吸痰護理5.氣囊護理6.氣切皮膚護理7.氣道加溫、濕化呼吸機參數及功能監(jiān)測防止意外：及時傾倒呼吸機管道中的積水防止吸入氣管內引起嗆咳和感染

2021/10/10星期日9管道護理：1.懸掛標識2.建床尾護理單3.妥善固定4家屬健康宣教5.嚴格交接班，加強巡視6.正確使用約束帶：〔1〕認真對患者進行評估，使用約束具后建立床尾護理單。〔2〕使用約束帶時肢體處于功能位，保證患者舒適平安，長期使用者，2小時松解一次?！?〕定期檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄，防止不必要的損傷。2021/10/10星期日10生活護理1、評估并幫助患者滿足各項生理需要如：鼻飼流質飲食口腔護理排泄護理皮膚護理相關知識宣教2021/10/10星期日11患者家屬知識宣教飲食指導協助翻身拍背本卷須知用藥平安相關知識2021/10/10星期日12皮膚護理：評估根據要求建立壓瘡護理單氣墊床應用定時翻身營養(yǎng)支持2021/10/10星期日13目前仍存在護理問題：

1.清理呼吸道低效:與患者意識障礙導致咳嗽無效有關2.營養(yǎng)失調:與患者不能經口進食，鼻飼喂養(yǎng)不當，吸收差有關3.便秘:與長期臥床結腸平滑肌張力減低和腸蠕動減弱等有關4.壓瘡的危險:與患者長期臥床、活動嚴重受限，皮膚潮濕，營養(yǎng)缺乏等有關。5.管道滑脫的風險：與防范意識不強，措施落實不到位有關6失禁性皮炎可能:與患者小便失禁，皮膚潮濕有關7潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成2021/10/10星期日14

清理呼吸道低效

預期目標：予翻身拍背，吸痰prn，深部痰液有效排除1〕環(huán)境：適宜的室溫〔20-22℃〕和濕度〔60％-70％〕以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天鼻飼溫開水1500ml以上，利于痰液的稀釋和排出。3〕定時翻身拍背q2h4〕必要時吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當提高吸入氧的濃度，防止吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，防止呼吸道交叉感染5〕用藥的護理:遵醫(yī)囑給予祛痰解痙平喘藥物

評價：呼吸機輔助呼吸下，吸痰prn,血氧飽和98%-100%2021/10/10星期日15營養(yǎng)失調

相關因素：與患者不能經口進食消耗較多有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：1〕妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食2〕定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物3〕保證每日的攝入量4〕定時回抽胃管，及時評估胃殘留量。評價：患者淺昏迷狀態(tài)，營養(yǎng)狀況良好2021/10/10星期日16便秘

相關因素：與長期臥床結腸平滑肌張力減低和腸蠕動減弱等有關

預期目標：患者大便通暢，無干結護理措施：1〕鼻飼高蛋白高維生素粗纖維食物2〕增加鼻飼溫開水，水果汁等刺激胃腸蠕動流食的次數3〕每日定時予順時針腹部按摩1-2次4〕遵醫(yī)囑予調節(jié)腸道菌群藥物〔雙歧桿菌三聯活菌膠囊〕，必要時開塞露納肛。評價：目前患者大便1次/5-7天2021/10/10星期日17壓瘡的危險

相關因素：與患者活動嚴重受限，皮膚潮濕，營養(yǎng)缺乏有關

預期目標：防止壓瘡產生護理措施：1〕壓瘡風險評估，建立風險評估單每天評估。2〕使用氣墊床3〕嚴密觀察皮膚情況，定時更換臥位，防止拖、拉4)保持衣物、床單元平整、枯燥，如有潮濕及時更換5〕營養(yǎng)支持。評價：未發(fā)生壓瘡2021/10/10星期日18管道滑脫的風險

預期目標：各導管固定穩(wěn)妥且通暢護理措施：1〕床頭懸掛防滑脫標識提醒護士及其他醫(yī)務人員警惕，進行管道滑脫風險評分并按級采取相應措施。2〕妥善固定各管道并標識外露長度，防止滑脫。3〕加強宣教，告知患者家屬置管的目的和本卷須知4〕嚴格交接班，及床頭交接班。5〕正確使用約束帶，嚴密觀察皮膚色澤5〕一旦發(fā)生管路滑脫，應及時執(zhí)行管路滑脫的應急預案評價：各導管固定穩(wěn)妥且通暢2021/10/10星期日19失禁性皮炎可能

相關因素：與患者小便失禁，皮膚潮濕有關預期目標：防止失禁性皮炎1〕病室溫度適宜2〕保持衣物、床單元干凈、平整3及時給予便后護理4〕保持皮膚清潔枯燥，易潮濕部位及時擦干并擦拭紫草油等5〕嚴密觀察皮膚狀態(tài)評價：沒有發(fā)生皮炎2021/10/10星期日20潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎2.正確翻身拍背，利于痰液引流3氣囊壓力保持在正常范圍〔20厘米水柱〕4吸痰時無菌操作，吸痰前后醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生5呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1-2次，集水器處于低位，冷凝水及時傾倒，防止逆流。6濕化器加水使用無菌用水，每天更換。2021/10/10星期日21潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成與患者年齡、臥床、慢性病、骨折有關護理措施：1〕保持大便通暢2〕抬高低肢20℃。3〕每2h翻身，軸線翻身，肢體處于功能位，被動屈伸按摩下肢4〕踝泵運動2021/10/10星期日22呼吸機使用前的例行檢查步驟1、主機電源氣源是否連接好。是□否□

2、整套外部管道是否連接好。是□否□

a濕化器開關是否翻開。是□否□

b濕化是否注水?！菜鎽桓哂谝缶€〕是□否□

c溫度是否調制在35~37℃。是□否□

d萬向架固定管道，確認積水杯是否在最低位。是□否□

↑2021/10/10星期日233、接上模肺通氣試機〔在控制模式下進行〕是否是急救時或上次維護后已證實機器處于良好的備用狀態(tài)，可簡化以下步驟，只進行1、2、3a即可。是□否□

a吸氣呼吸流量檢測——分鐘通氣量/潮氣量設置值與監(jiān)測值是否一致〔允許50ml的誤差〕。是□否□

b觸發(fā)靈敏度的檢測——將其值設置在2擠壓模肺，是否能夠觸發(fā)機器送氣。是□否□

cPEEP的檢測——觀察壓力基線是否與設置值一致，偏差小于10%。是□否□

2021/10/10星期日24d吸入氣體氧濃度檢測——按純氧2分鐘通氣定標即可。是□否□

e管路脫落報警檢測——取掉模肺，機器是否報警。是□否□

f氣密性檢查和壓力上線報警〔是否漏氣〕—