急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。急性呼吸窘迫綜合征

(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)2021/10/10星期日1ppt課件ARDS柏林定義2021/10/10星期日2ppt課件ARDS柏林定義2021/10/10星期日3ppt課件ARDS是常見(jiàn)的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病死率在40%～50%。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化。ARDS機(jī)械通氣2021/10/10星期日4ppt課件呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

2021/10/10星期日5ppt課件2021/10/10星期日6ppt課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)建了12個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題，并采用目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE（GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation）方法，即推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)方法，制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)》（下文簡(jiǎn)稱“指南”）。ARDS患者機(jī)械通氣指南（試行）2021/10/10星期日7ppt課件“強(qiáng)推薦”——利明顯>弊或弊明顯>利，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇或拒絕該干預(yù)措施，大多數(shù)患者亦會(huì)從中明顯獲益“弱推薦”——利可能>弊或弊可能>利，指南制定工作組對(duì)此推薦意見(jiàn)不是很確信，此時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估和患者意愿和價(jià)值觀進(jìn)行綜合選擇“無(wú)明確推薦意見(jiàn)（UG）”——利弊相當(dāng)、未確定目標(biāo)人群或制定推薦意見(jiàn)的證據(jù)不足等GRADE分級(jí)2021/10/10星期日8ppt課件為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ARDS患者床旁機(jī)械通氣治療時(shí)提供最佳的治療方案減少與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性肺損傷的發(fā)生，進(jìn)而整體提高國(guó)內(nèi)ARDS患者的機(jī)械通氣治療水平ARDS患者機(jī)械通氣指南（試行）2021/10/10星期日9ppt課件2021/10/10星期日10ppt課件ARDS患者機(jī)械通氣的管理2021/10/10星期日11ppt課件問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？2021/10/10星期日12ppt課件問(wèn)題背景通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問(wèn)題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。2021/10/10星期日13ppt課件證據(jù)概要目前有3項(xiàng)RCT研究比較了VCV和PCV對(duì)ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，共1089例患者。研究發(fā)現(xiàn)兩者間的氣壓傷發(fā)生率、住院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2021/10/10星期日14ppt課件VCV：限制患者的VT，減少肺泡過(guò)度充氣所致VALI的風(fēng)險(xiǎn)。PCV

：目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)PCV時(shí)吸氣流量隨自主呼吸用力程度的改變而變化，能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功PCV流量波形為遞減波，能延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時(shí)，VT會(huì)隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變(VT/功能殘氣量)增加的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)施2021/10/10星期日15ppt課件ARDS機(jī)械通氣時(shí)，沒(méi)有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV；應(yīng)仔細(xì)地評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺(tái)壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)。臨床實(shí)施2021/10/10星期日16ppt課件推薦意見(jiàn)

臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

2021/10/10星期日17ppt課件2021/10/10星期日18ppt課件肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切肌松藥的恰當(dāng)應(yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生肌松藥的不合理應(yīng)用亦會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生問(wèn)題背景2021/10/10星期日19ppt課件目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來(lái)自法國(guó)同1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究，僅對(duì)阿曲庫(kù)銨藥物進(jìn)行了研究。整合上述3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(shí)(48h)應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率、ICU病死率和28d病死率，氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯降低，且不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)概要2021/10/10星期日20ppt課件目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等，但對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)。在保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張，若此時(shí)ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時(shí)間(<48h)應(yīng)用肌松藥。臨床實(shí)施2021/10/10星期日21ppt課件推薦意見(jiàn):

建議對(duì)早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日22ppt課件2021/10/10星期日23ppt課件隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（VT：10～15ml/kg）可能會(huì)導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過(guò)度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺(tái)壓（稱為“肺保護(hù)性通氣策略”）是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開(kāi)始成為學(xué)者們開(kāi)始爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。問(wèn)題背景2021/10/10星期日24ppt課件共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。整合上述研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率。證據(jù)概要[4]TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed,2000,342(18):1301-1308.[52]Ahighpositiveend-expiratorypressure,lowtidalvolumeventilatorystrategyimprovesoutcomeinpersistentacuterespiratorydistresssyndrome:arandomized,controlledtrial[J].CritCareMed,2006,34(5):1311-1318.[53]Evaluationofaventilationstrategytopreventbarotraumainpatientsathighriskforacuterespiratorydistresssyndrome.Pressure-andVolume-LimitedVentilationStrategyGroup[J].NEnglJMed,1998,338(6):355-361.[54]Prospective,randomized,controlledclinicaltrialcomparingtraditionalversusreducedtidalvolumeventilationinacuterespiratorydistresssyndromepatients[J].CritCareMed,1999,27(8):1492-1498.[55]Tidalvolumereductionforpreventionofventilator-inducedlunginjuryinacuterespiratorydistresssyndrome.TheMulticenterTrailGrouponTidalVolumereductioninARDS[J].AmJRespirCritCareMed,1998,158(6)：1831-1838.[56]Effectofaprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed,1998,338(6)：347-354.2021/10/10星期日25ppt課件小潮氣量通氣策略的實(shí)施可參考ARMA研究的設(shè)置方法。逐漸降低水平至6ml/kg(理想體重)。VT選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，綜合考慮患者病變程度、平臺(tái)壓水平(低于30cmH2O)、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。對(duì)于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能會(huì)加重肺損傷的發(fā)生；過(guò)強(qiáng)的自主吸氣努力會(huì)顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過(guò)度牽張的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低平臺(tái)壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。對(duì)于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者(如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓)，常因胸腔內(nèi)壓力異常增加導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時(shí)平臺(tái)壓水平有可能會(huì)超過(guò)30cmH2O。臨床實(shí)施2021/10/10星期日26ppt課件調(diào)節(jié)潮氣量后，若平臺(tái)壓>30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時(shí)應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生。需注意的是，降低VT后，雖然最大程度地調(diào)節(jié)呼吸頻率(35次/min)，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥。除伴有顱內(nèi)高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況的患者外，一般大多數(shù)患者能耐受高碳酸血癥的發(fā)生，即采用允許性高碳酸血癥。對(duì)于非常嚴(yán)重的CO2潴留患者(經(jīng)積極處理后pH仍低于7.2)，有條件單位此時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如ECMO、體外CO2清除技術(shù)等。臨床實(shí)施2021/10/10星期日27ppt課件推薦意見(jiàn)

推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

2021/10/10星期日28ppt課件2021/10/10星期日29ppt課件對(duì)于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。過(guò)高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚。問(wèn)題背景2021/10/10星期日30ppt課件共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對(duì)照組存在顯著差異的RCT研究。整合上述所有研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率和增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)概要2021/10/10星期日31ppt課件2010年1項(xiàng)Meta分析結(jié)果還提示高水平PEEP可能會(huì)增加輕度ARDS患者住院病死率的風(fēng)險(xiǎn)，因此，輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：

①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時(shí)<150mmHg；

②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。臨床實(shí)施2021/10/10星期日32ppt課件對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會(huì)導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療（可參見(jiàn)ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法）相反，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療（可參見(jiàn)ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法）臨床實(shí)施2021/10/10星期日33ppt課件在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多。但目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最佳。臨床實(shí)施2021/10/10星期日34ppt課件推薦意見(jiàn)：

建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日35ppt課件2021/10/10星期日36ppt課件ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。而高濃度吸氧導(dǎo)致的肺損傷與ARDS病變很相似，因此，ARDS病變進(jìn)展很難辨別是否由于氧中毒所致。因此，對(duì)于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。問(wèn)題背景2021/10/10星期日37ppt課件有證據(jù)顯示低氧血癥會(huì)增加機(jī)械通氣患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但高濃度氧療或高氧血癥亦是有害的；目前研究已證實(shí)高濃度氧療可能對(duì)慢性阻塞性肺疾病、心臟驟停、腹部術(shù)后和危重癥患者有害，但對(duì)于ARDS的影響仍不清楚。高濃度氧療或高氧血癥有可能會(huì)導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺泡通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等肺損傷改變；降低機(jī)體免疫反應(yīng)水平；增加系統(tǒng)血管阻力，降低心輸出量和增加機(jī)體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生。證據(jù)概要2021/10/10星期日38ppt課件實(shí)施保守性氧療(目標(biāo)SpO2：90%～92%)可能對(duì)于機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)是安全的，但還有待于進(jìn)一步的RCT研究來(lái)證實(shí)。我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%～95%和PaO255～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。另外，對(duì)于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。臨床實(shí)施2021/10/10星期日39ppt課件推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日40ppt課件2021/10/10星期日41ppt課件RM是指通過(guò)短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會(huì)影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。問(wèn)題背景2021/10/10星期日42ppt課件證據(jù)概要僅對(duì)Jadad評(píng)分3分以上的臨床研究（共5項(xiàng)）進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率和28d病死率的趨勢(shì)；在重要指標(biāo)中，RM還可以降低嚴(yán)重低氧事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間都無(wú)明顯影響。2021/10/10星期日43ppt課件到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式。臨床實(shí)施2021/10/10星期日44ppt課件無(wú)論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①RM可能對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<200mmHg)患者更有效；②RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長(zhǎng)4～6h，因此多數(shù)學(xué)者建議通過(guò)PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平；③預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素包括早期ARDS患者(機(jī)械通氣時(shí)間<48h)，病變呈彌漫性改變的肺外源性ARDS患者，低PEEP水平，重度ARDS，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高（>30ml/cmH2O）和胸壁順應(yīng)性正常患者；④對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施RM應(yīng)慎重。臨床實(shí)施2021/10/10星期日45ppt課件推薦意見(jiàn)：

建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日46ppt課件2021/10/10星期日47ppt課件俯臥位通氣通過(guò)體位改變?cè)黾覣RDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。俯臥位通氣還會(huì)使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。問(wèn)題背景2021/10/10星期日48ppt課件證據(jù)概要我們對(duì)納入的7項(xiàng)RCT研究進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可以顯著降低重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg）患者28d病死率。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間（>12h/d）和采用肺保護(hù)性通氣策略可以降低ARDS患者隨訪結(jié)束時(shí)病死率。此外，俯臥位通氣僅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者隨訪結(jié)束時(shí)病死率。2021/10/10星期日49ppt課件目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg），尤其對(duì)于PEEP水平>10cmH2O的患者。俯臥位通氣時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略可以顯著減少VALI的發(fā)生，因此聯(lián)合二者可能有相互疊加作用。俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴性。最近1項(xiàng)Meta分析還證實(shí)俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間（>12h/d）。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，還需注意其并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見(jiàn)。臨床實(shí)施2021/10/10星期日50ppt課件推薦意見(jiàn)：

我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日51ppt課件2021/10/10星期日52ppt課件由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開(kāi)放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。問(wèn)題背景2021/10/10星期日53ppt課件證據(jù)概要針對(duì)該臨床問(wèn)題，我們共檢索出3項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量RCT研究。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整合后發(fā)現(xiàn)，NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求；NPPV雖未能顯著影響患者實(shí)際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率，但這些指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)。2021/10/10星期日54ppt課件由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%。因此，早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。此外，NPPV的臨床操作亦是影響NPPV治療效果的關(guān)鍵因素之一。臨床實(shí)施2021/10/10星期日55ppt課件臨床實(shí)施2021/10/10星期日56ppt課件推薦意見(jiàn)：

我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日57ppt課件2021/10/10星期日58ppt課件ECMO是ECLA(extracorporeallungassist)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。問(wèn)題背景2021/10/10星期日59ppt課件20世紀(jì)90年代以后僅有1項(xiàng)RCT研究（CESAR研究）報(bào)道了ECMO對(duì)于重癥ARDS病死率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECMO組患者6個(gè)月內(nèi)存活且無(wú)嚴(yán)重致殘患者的比例顯著高于傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣組，同時(shí)ECMO組與傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣組相比6個(gè)月內(nèi)病死率有降低趨勢(shì)，但ECMO治療相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療延長(zhǎng)了住ICU/住院時(shí)間，增加了醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用。證據(jù)概要2021/10/10星期日60ppt課件ECMO技術(shù)操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高是重癥ARDS患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補(bǔ)救措施當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO：采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差>600mmHg；通氣頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7～10d；無(wú)抗凝禁忌臨床實(shí)施2021/10/10星期日61ppt課件推薦意見(jiàn)：

我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

2021/10/10星期日62ppt課件2021/10/10星期日63ppt課件雖然肺保護(hù)性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)肺組織亦會(huì)出現(xiàn)過(guò)度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要進(jìn)一步降低潮氣量或吸氣壓，即采用"超保護(hù)性通氣策略"，其主要內(nèi)容包括超小潮氣量(≤4ml/kg，一般在2～4ml/kg)通氣、平臺(tái)壓≤20～25cmH2O和高PEEP維持肺泡復(fù)張等，同時(shí)聯(lián)用體外CO2

清除技術(shù)(ECCO2R)應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的CO2潴留。問(wèn)題背景2021/10/10星期日64ppt課件目前關(guān)于ECCO2R治療ARDS的相關(guān)臨床研究較少，多為病例報(bào)道和回顧性研究?，F(xiàn)有研究表明，在應(yīng)用VV-ECCO2R治療后，除PaCO2和pH明顯改善外，潮氣量由6ml/kg降低至4ml/kg，肺過(guò)度充氣和肺部炎癥反應(yīng)亦明顯減輕。但未能降低ARDS患者隨訪結(jié)束病死率。證據(jù)概要2021/10/10星期日65ppt課件ECCO2R通過(guò)體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。它主要包括無(wú)泵的動(dòng)靜脈ECLA系統(tǒng)(pECLA)和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)(VV-ECCO2R)目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術(shù)可能會(huì)增加28d/60d內(nèi)的無(wú)通氣輔助時(shí)間，但仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。臨床實(shí)施2021/10/10星期日66ppt課件推薦意見(jiàn)：

重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2021/10/10星期日67ppt課件2021/10/10星期日68ppt課件HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的呼吸支持方式，氣道內(nèi)氣體在設(shè)定的平均氣道壓力水平上進(jìn)行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量(1～4ml/kg)和高通氣頻率(3～15Hz，即180～900次/min)。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護(hù)性通氣策略，通過(guò)較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開(kāi)放，改善氧合；同時(shí)因其潮氣量很小能避免肺泡過(guò)度牽張，減輕VALI的發(fā)生。問(wèn)題背景2021/10/10星期日69ppt課件最終檢出