中國心力衰竭診斷和治療指南2024解讀

慢性心衰治療《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀2024年3月中華心血管病雜志2024年3月

前言：六年來，心衰的治療特別是藥物治療取得了很多突破性的進(jìn)展，從慢性心衰的分類，治療證據(jù)的豐富，到合并癥的管理，都在不斷更新。為了把這些研究成果應(yīng)用到中國的心衰患者診治中，本次指南做了全面且系統(tǒng)的更新指南·解讀《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國心衰的診療水平。01

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南·解讀中華心血管病雜志2024年3月02通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。1

心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個(gè)方面：產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；定義23中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀分

類

■根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度可以分為：>

慢

性

心

衰

(CHF)>

急

性

心

衰(AHF)AHF

有兩種形式√一種是慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重，稱為“急性失代償性心力衰竭(ADHF)”,是AHF的主要形式之一，約占80%~90%;√另一種是既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作，稱為

“新發(fā)的急性心力衰竭”,約占10%~20%?！?/p>

根

據(jù)

患

者初

次

評(píng)

估

時(shí)

超

聲

心

動(dòng)

圖

檢

查

的

左

心

室

射

血

分

數(shù)(LVEF)

水

平

，

心

衰

可

以

分

為

三

種

基

本

類

型

：>“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)”、>“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)”>

“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)”。HFpEF

可以進(jìn)一步分為√

“射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭

(HFnEF)”√

”射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF)”。此外，還有幾種特殊類型：

“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)”

和“射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭(HFrecEF)”、“射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)”

、

“改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)

(詳見圖1)中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀指南·解讀慢性HFrEF的藥物治療1.利尿劑2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)3.β受體阻滯劑4.MRA5.SGLT2i6.

可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑7.

伊伐布雷定8.

洋地黃類藥物9.

其他藥物指南·解讀指南·解讀治療目標(biāo)目標(biāo)改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心

臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。限

鈉(<3g/d

)有助于減輕和控制NYHA心功能

Ⅲ/IV級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征(Ⅱa,C)。對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者水?dāng)z入量應(yīng)<2L/d。推薦意見中華心血管病雜志2024年3月??1.適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,C)。3.應(yīng)用方法■根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對(duì)利尿

劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜?！鲇忻黠@液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)

系?！鐾蟹テ仗箤?duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！鰟┝?/p>

過

大

：不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。■劑量

不

足

：利尿劑用量不足，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增力β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。■注意

事

項(xiàng)

：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧?，應(yīng)用這些藥物時(shí)可考慮減少或停用利尿劑。2.禁忌證①無液體潴留的癥狀及體征；②

已知對(duì)某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；③

痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；④

低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4

強(qiáng)效抑制劑

(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；⑤

無尿。指南·解讀一

、

利

尿

劑中華心血管病雜志2024年3月環(huán)良反應(yīng)處理電解質(zhì)丟失■血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對(duì)于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀?！龅外c血癥(血鈉<135mmol/L)時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理?！鋈舻外c血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑?！龅外c血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。■若無淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物(如硝酸酯)的劑愛

。腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足：④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。指南·解讀一

、

利

尿

劑注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀一

、

利

尿

劑

治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量

表5注中華心血管病雜志2024年3月1)有血管神經(jīng)性水腫病史；2)雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；3)妊娠婦女、哺乳期婦女；4)重度肝功能損害(Child-Pugh

分級(jí)C

級(jí)),膽汁性肝硬化和膽汁淤積；

5)已知對(duì)ARB或ARNI過敏?！?/p>

有以下情況者須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L③癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。①對(duì)NYHA

心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用

ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍

有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB,以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率

(I,B)。指南

·

解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

■推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI(I,A)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。2、

禁

忌

證或

ACEI(I,A)

或

ARB(I,A)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)1、

適

應(yīng)

癥1.ARN中華心血管病雜志2024年3月■沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50mg,2次/d,

包括下列患者：新診斷的心衰患者；②未服用過ACEI或ARB的患者；③

既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI或ARB(≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)的患者；④收縮壓100~110mmHg

的患者；⑤中度肝功能損害(Child-Pugh

分級(jí)B級(jí)

)

患

者⑥

年齡≥75歲的老年人。■對(duì)于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d。■對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg,2次/d:(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。注意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，

eGFR≥30mlmin-1.1.73m-2,

并停用ACEI36h,因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI

劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量(表

6),起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。藥物起始劑量目標(biāo)劑量ACEI卡托普利6.25mg,3次m)50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次d10mg,2次福辛普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d賴諾普利5mg,1次/d20~35mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4-8mg,1次/d雷米普利1.25mg.1次/d5mg,2次/d貝那普利V)2.5mg.1次/d10~20mg,1次/dARB坎地沙坦4mg

.

1次32mg,1次d纈沙坦40mg,1次/d160mg,2次/d氯沙坦25~50mg,1次/d150mg,1次/dARNI沙庫巴曲纈沙坦25~100°mg,2次/200mg,2次/d指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)3、

應(yīng)用方法表6表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理腎功能惡化■如果肌酐較基線升高>30%,應(yīng)減量；若升高>50%,應(yīng)停用。高鉀血癥■血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)停用ARNI;■血鉀>6.0mmol/L時(shí)，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓對(duì)于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L,可增加食鹽攝入；必要時(shí)暫時(shí)減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。指南·解讀二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，2)妊娠婦女，3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。■

以下情況須慎用：①

血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30ml-min-11.73m-2②血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg),④左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)指南

·

解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

ACEI

能改善HFrEF

患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力，降低住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)

證實(shí)在HFrEF

患者中，無淪是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益?！鰧?duì)既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)

的

慢性HFrEF患

者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病

率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受(I,A)。■盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量(表6)。■

調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫?！鱿嚓P(guān)處理同ARNI。2、

禁

忌

證4、

不

良

反

應(yīng)1、適應(yīng)癥3、

應(yīng)

用

方

法2.ACEI中華心血管病雜志2024年3月■除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI?！黾韧蚰壳坝邪Y狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF

患者，不能

耐受ARNI或ACEI時(shí)

，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A);■對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)。指南·解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

■包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫?！鰪男┝块_始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開

始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。4、

不

良

反

應(yīng)2、

禁

忌

證1、

適

應(yīng)

癥■ARB

耐受性好，長期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB中華心血管病雜志2024年3月3、

應(yīng)

用

方

法■對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦

使用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾

或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除

非有禁忌證或不能耐受(I,A)?！雠R床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF

患

者

中

，長期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀三、β受體阻滯劑①心原性休克②病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)但未植入心臟起搏器、③心率<50次/min④低血壓(收縮壓<90mmHg)、⑤

支氣管哮喘急性發(fā)作期2、禁忌證1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月中華心血管病雜志2024年3月腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）■即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。■NYHA心功能IV級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。■β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量(

表

7)或最大可耐受劑量，并長期使用?！鍪轨o息心率降至60次/min

左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，

一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過緩(50~60次/min)

和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑指南·解讀三、β受體阻滯劑

量

；嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟受體阻滯劑治療。

表7治療慢性HFrEF常用β受體阻

滯

劑及其劑量

表7190mg,1次/d10mg,1次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)

50~100mg,2次/d3、

應(yīng)用方法注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；"為方便滴定，初始考慮使用酒石酸美托洛爾，劑量穩(wěn)定后建議更換為表中前3種藥物之一11.875~23.75mg.1次/d1.25mg,1次/d3.125mg,2次/d6.25mg,2次/d藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾

比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾“中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理心衰惡化■當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動(dòng)過緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用并重新評(píng)估患者的臨床情況。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑指南

·

解讀

四、醛固酮受體拮抗劑-

MRA

■研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA,可使NYHA心功能Ⅱ~IV

級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。■主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或

eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L

或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應(yīng)停用。■腎功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA

外，還需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(

發(fā)

生

率

1

0

%

)

,為可逆性?！鲆榔绽獙?duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。■螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg,1次/d,至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg,1次/d?！鲆榔绽?，初始劑量25mg,1次/d,

目標(biāo)劑量50mg,1

次/d?！鯩RA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥?！鍪褂肕RA

治療后3d

和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測1次，以后每3個(gè)月1次?！?/p>

對(duì)

有

癥

狀

的HFrEF

患者，推薦使用MRA

降低心衰

死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。4、

不良反應(yīng)3、

應(yīng)用方法①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②

血鉀>5.0mmol/L,③

妊娠婦女。1、適應(yīng)癥2、

禁

忌

證

)中華心血管病雜志2024年3月或?3.應(yīng)用方法■臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg,1

次/d。對(duì)于收縮壓<100mmHg

的患者起始劑量可為2.5~5mg?！鲈陂_始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者?！?/p>

對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否

存在酮癥酸中毒。指南·解讀五、SGLT2i■對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤40%

的

HFrEF

患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分。2.禁忌證①有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達(dá)格列凈)④低血壓。1.適應(yīng)證■有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I,A)。中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能

并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥低血糖與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。指南·解讀五、SGLT2i4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀

六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑

■維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生成相對(duì)不足的情況下，

增

加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷

(cGMP)合成增加。①同時(shí)使用其他sGC

刺激劑的患者，②

妊娠期婦女，③

eGFR<15mlmin1.1.73m-2④

低血壓，■近期發(fā)生過心衰加童事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)

，LVEF<45%的

心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■

NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、

LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,C)■常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用。■推薦起始劑量為2.5~5mg,1

次/d。

根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍

以達(dá)到10mg,1

次/d的目標(biāo)劑量。2、

禁忌證4、

不

良

反

應(yīng)3、

應(yīng)

用

方

法1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀七、伊伐布雷定

■伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善?！?/p>

有

癥

狀

的

竇

性

心

律HFrEF患者，合并以下情況之

一

可加用伊伐布雷定：①

β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)

②

心率≥70次/min,對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。3、

應(yīng)用方法①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動(dòng)，⑥

)依賴心房起搏，⑦

有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，⑧

妊娠和哺乳期婦女■最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩?！鋈绨l(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥?！鲂穆?lt;50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用?！鲋委熎陂g如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥?！銎鹗紕┝?.5~5mg,2次/d,治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg,

使患者的靜息心率控制在60次/min

左右，最大劑量7.5mg,2次/d。■

老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少?！鰧?duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，特別是長QT

綜合征患者?！?/p>

避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4

抑制劑合用。2、

禁忌證4、

不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀八、

洋地黃類藥物

■洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。①

心律失漳，最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒

的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻?yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)?！龅馗咝?.125~0.25mg/d,老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg,

1次/d

或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L,不應(yīng)高于1.2μg/L。①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②

心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；④

肥厚型梗阻性心肌病。已應(yīng)用利尿劑

RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i

和MRA,仍持續(xù)有癥

狀的HFrEF患者(

Ⅱb,B)2、

禁

忌

證4、

不

良

反

應(yīng)1、

適

應(yīng)

癥33)應(yīng)用方法中華心血管病雜志2024年3月

(

1、中醫(yī)中藥治療■芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對(duì)心血管有益的作用?！鰧?duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF

患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA

心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。

2、其他藥物1

.

能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、

左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。2.w-3多不飽和脂肪酸

：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充w-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。中華心血管病雜志2024年3月

指南·解讀九、其他藥物

慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見匯總：慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.CRT2.ICD3.

心臟收縮力調(diào)器(CCM)指南·解讀①

心臟再同步化治療

(CRT),用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫

(ICD)治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：指南·解讀概述中華心血管病雜志2024年3月①

竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,

左束支傳導(dǎo)阻滯

(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②

竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%

的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時(shí)限120~149ms,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(

Ⅱa,B);④

竇性心律，QRS時(shí)限130~<150ms,

非LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤

需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF

患者(I,A);⑥對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的HFrEF

患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV(Ⅱa,B)?！鯟RT

指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法

，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進(jìn)行的雙心室起搏

(BIV)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏

(CSP)?！鯟SP

包括希氏束起搏

(HBP)和左束支起搏

(LBBP)。指南·解讀一

、CRT(

1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP,③BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時(shí)限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。IC指南·解讀一、CRT推薦意見中華心血管病雜志2024年3月1.

二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者

(I,A)。2.

一級(jí)預(yù)防：①

對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD

植入，以減少心臟性猝死和總死亡率

(I,A);如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能I級(jí)，也推薦植入ICD,

減少心臟性猝死和總死亡率

(I,A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD,

以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);LVEF≤35%,NYHA心功能I級(jí)，可考慮植入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。指南·解讀二、

ICD適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月慢

性HFrEF患

者

的

治

療

流

程ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))心衰加重(癥狀或體征加重.發(fā)生心衰住院，急診使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)CRT或CRT-D晚期心衰機(jī)械循環(huán)輔助裝置指南·解讀

三、心臟收縮力調(diào)器

(CCM)

■對(duì)LVEF在25%~45%之間、

NYHA

心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130ms

(

無CRT適應(yīng)證)、藥物治療無效的慢性心衰患者，可竇性心律且LVEF<35%且QRS時(shí)限>130ms且適用竇性心律，靜息心率

>70次/min,β

受體阻

滯劑達(dá)最大耐受劑量LVEF<35%且

QRS時(shí)限<

130ms

且適用考慮應(yīng)用CCM。中華心血管病雜志2024年3月臨床癥狀

持續(xù)存在伊伐布雷定HFrEF患者姑息治療心臟移植維立西呱圖2地高辛ICD藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑CARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AACEINYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受Aβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AMRA有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ASGLT2i(達(dá)格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對(duì)于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)ⅡaⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心率≥70次/min,對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者ⅡaC地高辛應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡbB拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，ARB

為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)中華心血管病雜志2024年3月慢性HFrEF

患者的藥物治療推薦意見表

8慢

性

H

F

r

E

F

患

者

的

藥

物

治

療

推

薦

意

見注：HFrEF

為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換