肺栓塞指南課件

肺栓塞診治指南南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

SECOND

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科

大

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第

三

附

屬

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院臨床遇到的問題1.如何發(fā)現(xiàn)患者有肺栓塞?2.到底要溶栓還是單純抗凝?3.使用普通肝素還是低分子量肝素鈉?4.抗凝劑(肝素、華法林)

怎么應用?

5.療程(3、6、12月?終生?)6.多少天要監(jiān)測凝血功能?南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院基本概念·肺栓塞(pulmonary

embolism,PE)是以各種栓

子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征；·包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和

空氣栓塞等；·栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),

血栓來自靜脈系統(tǒng)或

右心，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型，

即通常所稱肺栓塞南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院PTE流行病學特征·高發(fā)病率(常見病、多發(fā)病)

;·高病死率(如未及時診治)

;·高致殘率(如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復);●

高漏診率高誤診率(癥狀缺乏特異性、確診需特殊的檢查技術)南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院危險因素·即VTE的危險因素：·任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素·分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類·年齡是獨立的危險因素。南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院·高齡惡性腫瘤·血栓性靜脈炎制動·靜脈曲張妊娠和服用避孕藥·外科手術肥胖骨折和創(chuàng)傷血液粘度高·心肺腦血管疾病吸煙·腎病綜合癥糖尿病·長途旅行植入人工假體等繼發(fā)危險因素南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院VTE的易

患

因

素高危因素(OR>10)中危因素(OR2-9)下肢骨折膝關節(jié)關節(jié)鏡手術3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院自身免疫性疾病髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術輸血嚴重創(chuàng)傷中心靜脈置管3月內發(fā)生心肌梗死化療既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓損傷促紅細胞生成素劑低危因素(OR<2)激素替代治療(按配方而定)臥床休息>3天體外受精糖尿病感染(特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)高血壓炎癥性腸道疾病長時間坐位(例如：長時間的汽車或飛機旅行)癌癥(高危轉移性疾病)年齡增長口服避孕藥腹腔鏡手術(例如：腹腔鏡下膽囊切除術)率中癱瘓肥胖產(chǎn)后妊娠淺靜脈血栓靜脈曲張血檢形成傾向南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院

肺栓塞病理生理血栓來源-下腔靜脈徑路：最多見-上腔靜脈徑路：有增多

-右心腔栓塞部位-多發(fā)多于單發(fā)，雙側多于單側-下肺多于上肺，右側多于左側南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院肺栓塞病理生理一呼吸生理生

理死腔增大通氣/血流比值失周表面活性

物質減通氣受限肺泡嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理一血流動力學南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院肺血管床減少心率加快血壓下降心輸出量下降血管阻力增加肺動脈高壓急性

右心衰肺栓塞病理生理一神經(jīng)體液介質神經(jīng)受體血管、氣道受體肺動脈高壓加重

血管通透性增加南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院TXA2

、5-HT、組胺、內皮素

-1、FDP等生物活性

物質釋放呼吸困難加重心率加快等刺激右心室擴張三尖瓣關閉不全右心室輸氧量右室壁張力

冠脈充盈

Cardiogenie

神經(jīng)激素活性shock增加體循環(huán)血壓下降

Death

心肌炎癥心輸出量下降右心室需氧量

T左心室前負荷右心室缺血右心室輸出量

山右心室收縮力南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECONDPEOPLE'SHQSPITAL

2014版病理生理過程如圖Increased

RVafterload廣因此，心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴重程度重要而簡單的臨床指標臨床表現(xiàn)癥狀：·表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，最多見。胸痛(胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛)

咯血暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀。南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院臨床表現(xiàn)1.不明原因的呼吸困難；2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、瀕死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困難、咯血、胸痛”一肺栓塞的三聯(lián)征猝死(可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停止)南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院·體征：呼吸急促哮鳴音細濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應體征發(fā)熱南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院臨床表現(xiàn)特點PE確定(n=1880)n=219PE不確定(n=528)n=546胸悶50%

8051%

59胸膜性胸痛39%

5228%

43咳嗽23%

3923%

25胸骨后痛15%

1217%

8發(fā)熱10%

710%

17咳血8%

114%

7暈厥6%

196%

11單側腿痛6%5%單側下肢腫脹24%

1518%

10肺栓塞臨床表現(xiàn)(如表),其中紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù)南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院臨床表現(xiàn)·體征：1.

心動過速2.血壓變化，重者血壓下降、休克3.頸靜脈充盈怒張或異常搏動4.P?

亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院DVT

臨床表現(xiàn)1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2.淺靜脈擴張3.皮膚色素沉著4.行走后患肢易疲勞或腫脹加重5.DVT也可完全無癥狀、體征南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院輔助檢查常規(guī)篩選檢查：·動脈血氣分析·心電圖·胸部X線平片·

血漿D-二聚體

(D-dimer)南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院動脈血氣分析低氧血癥P(A-a)O?

(肺泡-動脈氧分壓差)增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升

高***也可完全正常南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院血漿D-二聚體敏感性高：92%-100%低于500ug/ml,可基本除外急性PTE注意假陰性結果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和

感染性疾病****需注意的是，指南指出，對D-二聚體在年齡>50

歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值+加上年齡

×10南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院心電圖·SIQmTm征；·II

、III

、AVF及V?-4T波改變和ST段異常；·肺型P波；·完全或不完全性右束支傳導阻滯南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院I導Ⅱ導Ⅲ導示S?QrnT南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院ECGECG

示V1

V4南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院導T

波倒置V2V4V1V3①QRS

波群時限20.12s;

②V?或V?導聯(lián)QRS

呈rsR'型或M

型，此為最具

特征性的改變；

I

、Vs

、V?

導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s23,

2015

10:48-AMmmm√V4南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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HOSPITAL廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院9620P01-0501-0201-24日班圖

mV90-bpnr頭·

心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內徑增加，肺動脈壓增高·外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內無血流信號(DVT的直接征象);下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院超聲檢查南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院胸部X線平片-肺血管紋理變細、稀疏或消失-肺野局部浸潤影-以胸膜為基底的實變影

(Hampton's隆

起)-患側膈肌抬高-胸腔積液-右下肺動脈干增寬或伴截斷征-肺動脈段膨隆-右心室增大·超聲心動圖和周圍血管超聲檢查·核素肺通氣/灌注掃描

(V/Q

顯像)·螺旋/電子束CT

肺動脈造影

(CT

PA)·磁共振成像

(MRI)·肺動脈造影

(PAA)特殊影像學檢查南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院螺旋CT

是目前最常用的PTE

確診手段。CTPA

能夠準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內的血栓。CTPA

直接征象為：肺動脈充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE間接征象有：

(1)胸膜增厚及胸腔積液；

(2)肺內基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；(3)邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；(4)肺內實變影；

(5)

“馬賽克”征南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院CT肺動脈造影

(CTPA)Se:3lm:7518

CMPI左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸liuyongxiang

M067YM

E×i20630[A]Angiograms

provided

by

Lynne

M.HurwitzKoweek,M.D.,Duke

University

MedicalCenterA.箭頭示雙側肺栓子B.星

花

示

右

室

增

大南寧市第二人民醫(yī)院·

對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性

較高；·

適用于碘造影劑過敏的患者磁共振成像

(MRI)南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院肺動脈造影(

PAA)肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法(金標準);常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院診斷方案診斷標準：滿足以下四項標準之一者即可確診·

肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；·肺核素通氣灌注顯像高度可疑；·肺核素通氣灌注顯像中度可疑+脈彩色

Doppler

檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT;·臨床表現(xiàn)高度可疑+彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT;肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標準”南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院·肺炎；·胸膜炎；·肺部腫瘤；·冠心病(冠狀動脈供血不足、心內膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝

死

)

;·主動脈夾層；·急腹癥等南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院L診斷流程不矣是月市栓塞PE=pulmonary

embolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90by≥40

mmHgfor>15

minutes,if

not南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院*體

克

/

低

壓Tes

Noasystolic

new-onsetmm

Hg.orcaused

by非

高

危pressure

droparrhythmia.高

危沒有課提供的檢測手段，

病人不穩(wěn)定尋找引起血壓不穩(wěn)定的其它原因心臟超聲右心負荷量WYes診斷流程尋我引起而壓不穩(wěn)定的其它原因南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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HOSPITAL廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院臨床懷疑肺栓塞伴休克或低血壓可提供

CIPA且

病

人穩(wěn)定可提供CTPA

檢

查

?按肺栓塞診治CTPA

檢查管positivenegativeNo?NoYes懷疑肺栓塞無休克或低血壓評估肺栓塞可能性不治療肺栓塞治療肺栓塞

不治療/進一步評估治療肺栓塞診斷流程南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院臨床中/低度懷疑臨床高懷疑PEconfirmedPE

confirmeT

ang2107

grap

hynegativepositiveD-dimerPE診斷建議推薦等級證據(jù)水平通氣/灌流掃描提示PE高度可能可確診PEIlaB對低?；虿惶赡苁荘E的患者，無診斷意義的V/Q掃描結果結合近端CUS結果陰性可排除PEllaB下

肢

C

U

S考慮對部分PE疑似患者行下肢CUS尋找DVT,結果若為陽性可

避免進一步影像學檢查IbB臨床疑似PE的患者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PE1BCUS只發(fā)現(xiàn)遠端DVT應考慮進

一

步檢查確診PEllaB肺動脈造影臨床評估和非侵入性檢查結果不一致時可考慮行肺動脈造影l(fā)lbMRAMR

A不應被用來排除PEⅢACT=計算機斷層掃描；CUS=

下肢近端靜脈超聲；DVT=深靜脈血栓；PE=

肺栓塞；MRA=

磁共振動脈

造影；RV=右心室；TOE=經(jīng)胸心動超聲檢查；V/Q=通氣-灌注a推薦級別診斷建議南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院·

一般治療·抗凝治療·溶栓治療·手術及介入治療·病因治療南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院PTE

的

治

療1PESI

分級

Ⅲ-

PES1分

級

1-IV或sPESI≥1

Ⅱ或sPESI=0中?；颊哌M一步危險分層1右心室功能(超聲或CT),

生物標志物兩者均陽性兩者之一陽性成均陰性I肺栓塞治療策略(

如下圖臨床懷疑肺栓塞Q

PEOPLE二人否指南推薦的非高危患者診斷流程確診肺栓塞是指南推薦的高?；颊咴\斷流程中高?；颊呖鼓槐O(jiān)測，考慮補救性

再灌注治療低?；颊呖紤]早期出院；門診監(jiān)

護；抗凝中低?；颊摺鼓?；住院治療高危患者再灌注治療臨床風險評估(PESI或sPESI)1休克或低血壓?確診肺栓塞臨

床

懷

疑

CTEPH超聲示三尖瓣

反

流>2

.8m/s及

>

3

個

月

的

抗

凝

治

療右

心

導

管

和

肺

動

脈

造影

(傳統(tǒng)DSA

、

多排

CT

或

磁

共

振

成

像

)至

少

1

~2

個

或

大的

肺

段

缺

損可能CTEPH陰

性排除CTEPH不

確

定不

確

定CTEPH南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院V/Q掃

描CTEPH

團

隊

評

估是

否

可

以

手

術

治

療是另一家有經(jīng)驗中

心

再

次

評

估一…4持

續(xù)

癥

狀

性

肺動

脈

高

壓肺

動

脈

球

囊

成形

術

等

新

技

術肺動脈

血

栓內

膜

剝

脫

術南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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PFOPLE'S

HOSPITAI廣

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院明

確

診

斷CTEPH,終

生

抗

凝靶

向

藥

物

治

療肺

移

植一

……………………否事!4·一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；·呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持

無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院一般治療適應證：·大面積PTE/高危患者·次大面積PTE/中?；颊?，無禁忌證可以考慮溶栓，但是否成為溶栓的適應癥仍需待

定。·血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院溶栓治療活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命的PTE,

上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院溶栓治療絕對禁忌證：溶栓治療相對禁忌證(1):·2周內的大手術、分娩、器官活檢；·不能以壓迫止血部位的血管穿刺；

·3個月內的缺血性中風；·

10天內的胃腸道出血；·

15天內的嚴重創(chuàng)傷；·

1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院溶栓治療

相對禁忌證(2):·難于控制的重度高血壓·創(chuàng)傷性心肺復蘇；·血小板計數(shù)低于100×10^9/L;·抗凝過程中；·心包炎或心包積液；·妊娠；·細菌性心內膜炎；·嚴重肝腎功能不全；·糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等·

高齡南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院并發(fā)癥：·

主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%;最嚴重的是顱內出血，發(fā)生率約為1%-2%.·

其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血壓、嘔吐等南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行溶栓治療南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院尿激酶12hr溶栓方案：負荷量4400

IU/kg,

靜注10min,

隨后以2200

IU/kg/h持續(xù)靜滴12hrt-PA

(重組組織型纖溶酶原激活劑)50mg

持續(xù)靜脈滴注2h

(增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率)20000

IU/kg量持續(xù)靜滴2hIU,

靜注30min,IU/h持續(xù)靜滴24h2hr溶栓方案：鏈激酶負荷量250000隨后以100000推薦溶栓方案南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

SECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL廣

西

醫(yī)

科

大

學

第

三

附

屬

醫(yī)

院肺栓塞溶栓治療推薦鏈激酶250,000IU作為負荷劑量治療30分鐘，再以10,000IU/h治療12-24小時遞增方案：1,500,000IU治療2小時尿激酶4,400IU/kg作為負荷劑量治療10分鐘，再以4,400IU/kg·h治療12-24小時遞增方案：3,000,000IU治療2小時rtPA100mg治療2小時；或0.6mg治療15分鐘(最大劑量為50mg)溶栓治療禁忌證絕對禁忌證·出血性中風或不明原因卒中南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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HOSPITAL廣西醫(yī)科

大

學

第三

附

屬醫(yī)院IU=國際單位；rtPA=重組組織型纖溶酶原激活劑?；局委熆鼓幬铮浩胀ǜ嗡?/p>

(UFH)

、

低分子肝素(LMWH)、華法林(口服)抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求·

PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療·

LMWH

與UFH:

效果相當、同樣安全，用前應測定基礎APTT

、PT及

血

常

規(guī)·口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

SECOND

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西

醫(yī)

科

大

學

第

三

附

屬

醫(yī)

院抗凝治療肝素推薦用法：·靜脈：3000～5000

IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h

持續(xù)靜滴；·皮下：3000～5000IU,

繼250IU/kg/12h****目標

(APTT

達到正常值1.5-2.5倍)使用肝素的時機：·疑診PTE時，即開始使用·UK或SK治療結束后，

APTT達正常上限的2倍時

加用·rtPA

(重組組織型纖溶酶原激活劑)

溶栓結束

后可使用南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

SECOND

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西

醫(yī)

科

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第

三

附

屬

醫(yī)

院抗凝治療低分子肝素和戊多糖(磺達肝葵鈉)用于治療肺栓塞的推薦劑量劑量間隔依諾肝素1.0mg/kg或1.5

mg/kg每12小時一天一次a亭扎肝素175

U/kg—天一次a達肝素鈉100

IU/kg°或200

|U/kg每12小時一天一次b那曲肝素86

|U/kg或171

IU/kg每12小時一天一次磺達肝癸鈉5mg(體重<50

kg);7.5mg(體重50-100kg);10mg(體重>100

kg)一天一次所有治療方式均為皮下注射。IU=國際單位；LMWH=

低分子肝素。a:依諾肝素在美國及一些歐洲國家被批準以注射劑量為1.5mg/mg

每天一次用于治療住院治療的PE。b:對于癌癥患者，第一個月的注射劑量為200IU/kg(最大劑量為18000IU)每天一次，然后以150IU/kg

每天一次治療五個月。此期結束后，長期應用維生素K

拮抗劑或低分子肝素或直至癌癥治愈c:那曲肝素被批準在部分歐洲國家用于治療PE。

行入家園南寧市第二人民醫(yī)疏肝素使用療程·普通肝素使用，注意血小板，

PLT<30%以上

或PLT<100X109/L停止使用●低分子量肝素鈉，

一般按體重給藥是有效

的，不需檢測APTT

和調整劑量、使用療程：肝素一般與華法林重疊使用至

少5天，當INR

(2-3s)或者PT

延長至正常

值的1.5-2.5倍時，持續(xù)至少24小時方可停用肝素。南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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三

附

屬

醫(yī)

院華法林：·使用方法：低分子肝素開始應用后的第1～3天加用，肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d,依INR調節(jié)，與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR

連續(xù)二天達2.5后停用，或PT延長至正常值的1.5-2.5倍停用?！けO(jiān)測方法：

PT-INR·持續(xù)應用時間：視致栓原因，>3～6個月，或終生南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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附

屬

醫(yī)

院抗凝治療如何定期監(jiān)測凝血功能服用初期，要3~5天查一次INR

,達到治療濃度后，近一個月，每周查一次INR,

平穩(wěn)以后至少每個月

查一次INR。南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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第

三

附

屬

醫(yī)

院肺

栓

塞

抗

凝

治

療

時

限

推

薦推薦等級證據(jù)水

平對

于

繼

發(fā)

于

短

暫的(

可

逆的

)

危

險因

素

的

P

E

患

者

，口

服

抗

凝

治

療

推薦3月1B對

于

無

誘

因的

P

E

患

者

，

推

薦口

服

治

療

至

少

3

個

月1延

長口

服

抗

凝

治

療

時間

應

考

慮

首

發(fā)

無

誘因的

P

E

和

低出

血

風

險llaB無限

期

抗

凝

治

療

推

薦

用

于

再

發(fā)的

無

誘

因

P

E

患

者1B必須延

長

抗

凝治

療，

利

伐

沙

班(20

m

g

,

一日一次

),

達比

加

群

(1

5

0

m

g

,

一日

二

次，

對

于

年

齡

大

于

8

0

歲的

患

者

或

同

時

應

用

維

拉帕

米的

患

者

，

1

1

0

m

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,

一日

二

次

)

,

阿

哌

沙

班(

2

.

5

m

g

,

一日

二

次

)

,

應

考

慮作為

維

生

素

K

拮

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劑的

替

代

治

療(除了患者

有

嚴

重腎

功

能

減

低

)llaB°對已

延

長

抗

凝

治

療的患

者，

用

藥

間

隔

應

再

評

估

繼

續(xù)

抗

凝

治

療

的風

險

-

獲

益比1對

于

拒

絕

或

不

能

夠

耐

受

任

何

形

式口

服

抗

凝

治

療的患

者，

考

慮

阿

司

匹

林

作

為

次

級

V

T

E

預防

方

法lIbB對于腫瘤合并PE的患者，治療初始3至6個月，根據(jù)體重應用皮下注

射低分子量肝素llaB對

于

腫

瘤

合

并

P

E

的

患

者

，

應

考

慮

無

限

期

延

長

抗

凝

治

療

時

間

或

直

到腫

瘤

治

愈IlaC南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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屬

醫(yī)

院治療時限入家園妊娠女性發(fā)生PE的推薦推薦等級證據(jù)水平在妊娠女性疑診PE的患者，確保采取驗證過的方法行正規(guī)診斷評估|D-二聚體的檢測必要，以避免不必要的輻射，因為陰性結果，同

非妊娠患者有相似臨床意義IIb靜脈加壓超聲必要，以避免不必要輻射，近端DVT診斷進一步證

實PEIIb對疑診PE的妊娠女性，若胸部X線正常，應用灌注顯像以排除PEIIbC若胸部X線異?；蚍物@像無法進行，考慮CT造影檢查lla對于妊娠患者，無休克或低血壓，推薦根據(jù)體重應用低分子量肝

素抗凝治療1B南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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院特殊類型肺栓塞CT=計算機斷層掃描；DVT=深靜脈血栓形成；LMWH=低分子量肝素；PE=肺栓塞C介入家園妊娠女性發(fā)生PE的推薦推薦

等級證據(jù)水平腫瘤患者初發(fā)PE應和有癥狀的PE采取相同管理策略llaD-二聚體陰性結果與非腫瘤患者有相同陰性診斷價值llaB對于腫瘤合并PE的患者，前3至6個月，推薦根據(jù)體重應用皮下注射低分子量肝素抗凝llaB對于腫瘤合并PE的患者，無限期延長抗凝治療時限(超過3-6個月)或直至腫瘤治愈llaLMWH=

低分子量肝素；PE=

肺栓塞心介入家園8.3非血栓栓塞性肺栓塞不同種類的細胞也可導致非血栓栓塞性肺栓塞，包括脂肪細胞、南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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院手術和介入治療·

肺動脈血栓切除術：適應證及標準，手術死亡率高·

介入治療：經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓(是否積極推薦，尚有爭議);主要適用于溶栓治療禁忌證者·腔靜脈濾器：指征待作進一步評價；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥；充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE;近端高危血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE;行肺動脈血栓切除及內膜剝脫術的病例南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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醫(yī)

院肺栓塞的預防·

積極醫(yī)治腳部感染·

防治下肢靜脈曲張等危險因素南寧市第二人民醫(yī)院NANNINGSECOND

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醫(yī)

院新型抗凝藥物·

(1)達比加群：達比加群是直接凝血酶抑制劑。RE-COVER試驗比較了VTE患者達比加群(150mg,每日2次)與華法林的治療作用[32],主要觀察事件為有癥狀、客

觀確診的VTE患者的6個月復發(fā)率，共納入2539例，21

%僅有PE,9.6%同時有PE和DVT,兩組均給予腸道外抗凝

劑，平均10

天，有效性終點方面達比加群不劣于華法林(

HR

1.10;95%Cl0.65-1.84)

,大出血事件無統(tǒng)計學差異

,但達比加群的所有出血事件更少(HR

0.71;95%

Cl0.59-0.85)。

RE-COVERⅡ研究納入2589例患者[33],

進一步驗證了這一結果。南寧市第二人民醫(yī)院NANNING

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附

屬

醫(yī)

院(2)利伐沙班：為直接Xa

因子抑制劑。依據(jù)EINSTEIN-DVT