高血壓指南課件

中國高血壓防治指南1血壓水平的定義和分類類別

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓

<120和<80正常高值

120~139

和/或80~89

高血壓≥140和/或≥90

1級高血壓（輕度）140~159和/或90~99

2級高血壓（中度）160~179和/或100~109

3級高血壓（重度）≥180和/或≥110

單純收縮期高血壓

≥140和<90

2高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險因素導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性可促使主動脈夾層形成，增加猝死的風(fēng)險全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素3高血壓影響了約2億中國人心腦血管死亡占總死亡的40%以上，其中高血壓為首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。血壓在115/75－185/115mmHg的個體，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，其CVD的危險性增加一倍腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。心血管疾病危險4高血壓患者診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。5病史家族史：高脂血癥、糖尿病及心腦腎疾病家族史。病程：患病時間，血壓最高水平，治療情況及不良反應(yīng)。癥狀及既往史：有無冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常、腎臟疾病等癥狀及治療情況。有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀。生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量、吸煙支數(shù)、體力活動量、體重變化等。藥物引起高血壓：如避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、類固醇、NSAIDs、EPO、環(huán)孢菌素、安非他明、中藥甘草等。社會心理因素：家庭、工作、文化程度、精神創(chuàng)傷史。6體格檢查正確測量血壓、心率，必要時測立位血壓和四肢血壓測量BMI、腰圍、臀圍有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲亢面容、下肢水腫聽診頸、胸、腹部動脈及股動脈有無雜音觸甲狀腺全面心肺檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊四肢動脈搏動神經(jīng)系統(tǒng)體征7實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。推薦項目：24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/L時測定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。選擇項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。8方法簡要描述門診休息5分鐘；測量兩次；坐在有靠背的椅子上；與對側(cè)血壓作比較以進(jìn)一步確定動態(tài)血壓監(jiān)測白大衣高血壓的指征；如果不存在睡眠時血壓下降10%—20%的現(xiàn)象，則其發(fā)生心血管事件的危險會增加。自測血壓有利于患者監(jiān)測降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評估白大衣高血壓血壓測量方法9門診血壓測量通過聽診測量血壓需要正確地查看刻度以及使用有效的儀器患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘；雙腳著地、上臂置于心臟水平，排空膀胱須用適當(dāng)大小的袖帶以保證測量的準(zhǔn)確性至少測量2次,以后測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓醫(yī)生應(yīng)口頭告訴血壓數(shù)值和血壓應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)并寫給患者10動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測可提供在無靶器官損害的情況下評價白大衣高血壓的可靠證據(jù)動態(tài)血壓測值常低于診所血壓測值診斷標(biāo)準(zhǔn)：24h≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg。大多數(shù)人在夜間血壓下降10%—20%，為杓型；＜10%為非杓型，收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準(zhǔn)。血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值），≥35mmHg為晨峰血壓增高。11動態(tài)血壓的應(yīng)用高血壓的診斷評估診斷白大衣高血壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律12自測血壓對下列幾項有幫助:監(jiān)測降壓治療的效果提高治療依從性

評價白大衣高血壓在家測量的平均血壓≥135/85mmHg應(yīng)考慮為高血壓家中血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)13心血管危險因素高血壓（1-3級）男性＞

55歲；女性＞

65歲吸煙糖耐量受損血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm），或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸＞10umol/L14靶器官損害左室肥厚心電圖：sokolow-Lyons＞3.8mV或Cornell＞2440mV·ms超聲心動圖LVMI：男≥125，女≥120g/m2頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)＜0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿：30-300mg/24h15伴臨床疾患腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史

慢性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損：血肌酐男＞133umol/L；女＞124umol/L，尿蛋白＞

300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡恰⒉秃笱?、糖化血紅蛋白（HbA1c)≥6.5%16高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110

無 低危 中危 高危1~2個危險因素 中危 中危 很高?！?個危險因素

高危 高危 很高危 或靶器官損害臨床并發(fā)癥或并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史17治療的目標(biāo)最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。血壓控制目標(biāo)是＜140/90mmHg，65歲老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如耐受還可降；有糖尿病或腎病的高血壓患者，可降至130/80mmHg以下，腦卒中后一般目標(biāo)＜140/90mmHg。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。1819生活方式改變改變收縮壓大致降低減輕體重5–20

mmHg/減10kg體重采用DASH飲食計劃8–14mmHg限制鈉的攝入2–8mmHg體力活動4–9mmHg限制每日酒精攝入量2–4mmHg戒煙；避免被動吸煙---20藥物聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑21根據(jù)強適應(yīng)證選擇用藥適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±－腎功能不全±＋＋＋﹡－頸動脈增厚＋±±－－心絞痛＋＋＋－＋心肌梗死后－﹟＋＋＋﹡﹡＋心力衰竭－＋＋＋＋慢性腦血管?。捞悄虿　溃溃姆款潉宇A(yù)防－－＋－＋蛋白尿/微蛋白尿－＋＋－－老年人＋＋＋＋－血脂異?！溃哼m用；－：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；﹡：袢利尿劑；﹡﹡：螺內(nèi)酯；﹟：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。22鈣通道阻滯劑（CCB）適應(yīng)癥老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化23鈣通道阻滯劑（CCB）不良反應(yīng)反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。24常用鈣通道阻滯劑（CCB）藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)二氫吡啶類氨氯地平2.5~101硝苯地平10~302~3緩釋片10~202控釋片30~601左旋氨氯地平1.25~51非洛地平緩釋片2.5~101拉西地平4~81尼卡地平40~802尼群地平20~602~3貝尼地平4~81樂卡地平10~20125血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（ACEI）適應(yīng)癥心力衰竭心絞痛心肌梗死后左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征26血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（ACEI）不良反應(yīng)持續(xù)性干咳低血壓皮疹血管神經(jīng)性水腫味覺異常血鉀升高禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女27常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)卡托普利25~3002~3依那普利2.5~402貝那普利5~401~2賴諾普利2.5~401雷米普利1.25~201福辛普利10~401西拉普利1.25~51培哚普利4~81咪噠普利2.5~10128血管緊張素II受體阻滯劑

（ARB）適應(yīng)癥糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征29血管緊張素II受體阻滯劑

（ARB）不良反應(yīng)腹瀉血鉀升高禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女30常用血管緊張素II受體阻滯劑藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)氯沙坦25~1001纈沙坦80~1601厄貝沙坦150~3001替米沙坦20~801坎地沙坦4~321奧美沙坦20~40131噻嗪類利尿劑適應(yīng)癥心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓32噻嗪類利尿劑不良反應(yīng)低血鉀5%左右禁忌證：痛風(fēng)高尿酸血癥，明顯腎功能不全者慎用33常用利尿劑類別藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪6.25~251氯噻酮12.5~251吲噠帕胺0.625~2.51吲噠帕胺緩釋片1.51袢利尿劑呋噻米20~802保鉀利尿劑阿米洛利5~101~2氨苯喋啶25~1001~2醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20~401~3伊普利同34β受體阻滯劑適應(yīng)癥心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭35β受體阻滯劑不良反應(yīng)疲乏肢體冷感激動不安胃腸不適影響糖、脂代謝禁忌證：高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用36常用β受體阻滯劑藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)比索洛爾2.5~101美托洛爾平片50~1002美托洛爾緩釋片47.5~1901阿替洛爾12.5~501~2普萘洛爾30~902~3倍他洛爾5~20137其它降壓藥類別藥品名稱每天劑量(mg)分服次數(shù)α-受體阻滯劑多沙唑嗪1~161哌唑嗪1~102~3特拉唑嗪1~201~2中樞作用藥物利血平0.05~0.251可樂定0.1~0.82~3可樂定貼片0.251/周甲基多巴250~10002~3直接血管擴(kuò)張藥米諾地爾5~1001肼屈嗪25~1002腎素抑制劑阿利吉侖150~300138固定配比復(fù)方制劑主要組分及每片劑量每天劑量分服次數(shù)復(fù)方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）1~3片2~3復(fù)方利血平氨苯喋啶片（利血平0.1mg/氨苯喋啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）1~2片1珍菊降壓片（可樂定0.03mg/氫氯噻嗪5mg）1~2片2~3氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg1片1厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg1片1復(fù)方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg）1片1氨氯地平5mg/纈沙坦80mg1片1氨氯地平5mg/貝那普利10mg1片139單藥或聯(lián)合治療流程圖40聯(lián)合治療方案推薦參考D-CCB：二氫吡啶類CCB；D：噻嗪類利尿劑；β-BK：β阻滯劑。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB＋ARB利尿劑＋β-BKACEI＋β-BKD-CCB＋ACEIα-阻滯劑＋β-BKARB＋β-BKARB＋DD-CCB＋保鉀利尿劑ACEI＋ARBACEI＋DD＋保鉀利尿劑中樞作用藥＋β-BKD-CCB＋DD-CCB＋β-BK4142高血壓診斷書寫要求43隨訪管理項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶?很高?；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診）可隨訪觀察3個月，仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察1個月，仍≥140/90mmHg即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，隨訪血壓3周1次2周1次1周1次血壓達(dá)標(biāo)隨訪血壓3月1次2月1次1月1次測BMI、腰圍2年1次1年1次6月1次測血脂、血糖、腎功能、尿常規(guī)、心電圖4年1次2年1次1