兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則課件

兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則

兒內(nèi)科

1ppt課件.患兒：男,2歲主訴：發(fā)熱1周,伴乏力

查體：咽峽炎，頸部淋巴結腫大,腹部膨隆，肝大,脾大皮膚輕度黃染,擬診：ALL？急性淋巴細胞白血病Hepatitis？肝炎

病例2ppt課件.EBV感染—流行病學無種族、性別、地域差異，兒童多見發(fā)展中國家

80~100%3~6歲兒童已感染，臨床無癥狀或輕微我國

3~5歲兒童95%已血清轉化3ppt課件.EBV感染臨床癥狀兒童非特異癥狀

長時間低熱，伴有或不伴有淋巴結腫大咳嗽流涕咽炎4ppt課件.EBV相關疾病傳染性單核細胞增多癥

（Infectiousmononucleosis，IM）慢性活動性EB病毒感染

（ChronicactiveEBVinfection，CAEBV）EB病毒相關性嗜血細胞綜合征

（EBV-associatedhemophagocyticsyndrome,EBVAHS)5ppt課件.EBV相關疾病伴性淋巴增殖綜合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）鼻咽癌

（Nasopharyngealcarcinoma）Burkitt’s淋巴瘤

（Burkitt’slymphoma）霍奇金淋巴瘤

（Hodgkin’slymphoma）6ppt課件.EBV概述1958，DennisBurkitt

描述38例烏干達兒童及少年圓形細胞肉瘤1964，Epstein

首次描述Burkitt淋巴瘤細胞株中人類腫瘤病毒人類皰疹病毒4型1968，Henle

報告了傳單與EBV之間的關系.7ppt課件.EBV雙鏈DNA病毒

皰疹病毒科，亞科；基因組Genome:172282bp；有環(huán)狀和線性兩種形式。8ppt課件.電鏡下EBV呈球形，直徑約150～180nmEBV:外層囊膜最內(nèi)層核膜衣殼大分子雙鏈DNA五種抗原：VCA,EA,LYDMA,EBNA,MA9ppt課件.EBV傳染性潛伏期：30-50天，兒童較短（5-15天）傳染源：患者和隱性感染者口腔分泌：口-口傳播是重要的傳播途徑宮內(nèi)感染：少見，即使感染也不會致胎兒異常，未見EBV病毒傳染胎兒的報道10ppt課件.EBV排泌1971,ChangandGolden:

發(fā)現(xiàn)在口咽分泌物中有淋巴細胞轉變抗原“l(fā)eukocyte-transformingagent”健康人群研究發(fā)現(xiàn)

多數(shù)曾患IM兒童口咽分泌物中有EBV排出

6–20%無癥狀者口咽分泌物排泌EBV

可間斷或持續(xù)口腔分泌物中濃度與外周血B淋巴細胞EBV含量相關11ppt課件.EBV復制人類是唯一宿主感染后12-18月可在唾液中檢出EBV病毒復制

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟、脾臟外周血B淋巴細胞中異形淋巴細胞：宿主對EBV感染的反應12ppt課件.EBV潛伏在潛伏感染階段，EBV以細胞核附加體形式存在于淋巴細胞和口咽部上皮在潛伏感染細胞中，病毒處于低水平再活化狀態(tài)潛伏感染的上皮細胞是新病毒的主要來源在潛伏感染的個體，可從20-30%口腔分泌物中分離出病毒潛伏感染的淋巴細胞核內(nèi)皮細胞不易清除13ppt課件.EBV感染的檢測指標EBV抗體

EBV衣殼抗原（VCA）抗體VCA-IgM—新近感染標志VCA-IgGEBV早期抗原（EA）抗體EA-IgG—EBV活躍增殖標志

EBV核心（EBNA）抗體EBNA-IgG—既往感染標志對于免疫功能低下或接受免疫球蛋白治療的患兒，憑EB病毒抗體檢測難以確診14ppt課件.EBV感染的檢測指標15ppt課件.EBV感染的檢測指標16ppt課件.EBV感染的檢測指標17ppt課件.EBV感染的檢測指標EB病毒載量：實時定量PCR法，作為治療效果的監(jiān)測指標EB病毒感染細胞類型：活檢組織原位雜交EBER18ppt課件.EBV感染的預防無需隔離：飛沫傳播雖有可能但并不重要避免接觸唾液（親吻孩子）良好衛(wèi)生習慣、避免共用玩具輸血、骨髓移植可傳播EBV感染疫苗：在研制中，用以預防IM，并考慮用于非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防19ppt課件.InfectiousMononucleosis

傳染性單核細胞增多癥20ppt課件.由EB病毒(Epstein—Barr

virus，EBV)感染所致的單核一巨噬細胞系統(tǒng)急性傳染病發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾腫大外周血中淋巴細胞增加，異型淋巴細胞出現(xiàn)為其特征

定義21ppt課件.流行病學發(fā)病情況：多散發(fā)，小規(guī)模流行傳染源：患者、隱性感染者傳播途徑:口-口傳播，偶而輸血傳播好發(fā)季節(jié)：初春，晚秋22ppt課件.基本病理特征：淋巴細胞的良性增生病理表現(xiàn)：全身淋巴組織增生（淋巴結、扁桃體、肝脾），呈局灶性及血管周圍的異常淋巴細胞浸潤

病理23ppt課件.潛伏期Prodrome非典型癥狀期AtypicalSymptoms典型癥狀期TypicalSymptoms5-15days1weekweeks病程24ppt課件.臨床表現(xiàn)

123456weeks

潛伏期發(fā)熱，咽峽炎皮疹淋巴結腫大肝脾大其他70%10%60%20%90%25ppt課件.臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：38.5-40℃，伴全身不典型癥狀26ppt課件.臨床表現(xiàn)2.皮疹：1-2周，多形性，丘疹，斑丘疹27ppt課件.PharyngitisWhitepatches臨床表現(xiàn)3.咽峽炎：可伴潰瘍和偽膜28ppt課件.4.淋巴結腫大：70%，頸部最常見，持續(xù)數(shù)周臨床表現(xiàn)29ppt課件.臨床表現(xiàn)5.肝大：20-60%，伴肝功異常，輕度黃疸30ppt課件.5.脾大：偶爾脾破裂

warn！splenomegalyAvoidexcessivephysicalactivity(riskforsplenicrupture）臨床表現(xiàn)31ppt課件.臨床表現(xiàn)其他：眼瞼浮腫

blepharoedema各系統(tǒng)表現(xiàn)：心血管，神經(jīng)，消化，泌尿，等32ppt課件.血常規(guī)：重要特征淋巴細胞升高為主，并出現(xiàn)異型淋巴細胞（1～3周）異型淋巴細胞超過10%或其絕對值超過1.0×109/LPLT實驗室檢查

I型:泡沫型II型:不規(guī)則型III型:幼稚型33ppt課件.血清學檢查：嗜異凝集試驗病原學檢查：1）EBV特異性抗體檢測血清中VCA-IgM，EA-IgG2）EBV-DNA檢測：PCR:核酸早期診斷

>14天(-)3）病毒分離：耗時長，費用昂貴。實驗室檢查34ppt課件.35ppt課件.抗原antigen

抗體antibody衣殼抗原（VCA）IgM抗體急性期診斷的重要指標。IgG抗體在2周達高峰，流行病學調查。早期抗原（EA）急性期（80%的陽性率）活躍增殖的標志核心抗原（EBNA）既往感染標志

淋巴細胞決定的膜抗原（LYDMA）既往感染標志

膜抗原（MA）中和抗體病原學36ppt課件.1.臨床癥狀：至少3項以上陽性①發(fā)熱②咽炎、扁桃體炎③頸部淋巴結腫大(1cm以上）④肝大（4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及）⑤脾大（可觸及）2.外周血象：白細胞分類①淋巴細胞總數(shù)高于5×109/L比例≥50%或②異型淋巴細胞總數(shù)高于1.0×109/L比例≥10%診斷標準37ppt課件.診斷標準3.病原學檢查：急性期核心抗原EBNA抗體陰性，以下1項為陽性①EA抗體一過性升高②雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高

③VCA-IgM抗體初期為陽性，以后轉陰④VCA-IgG抗體初期陽性；EBNA抗體后期陽轉38ppt課件.1.化膿性扁桃體炎：

滲出物呈黃白色，咽拭子涂片見膿細胞，培養(yǎng)有細菌淋巴結腫大僅局限于頸部，血象以中性粒細胞增多青霉素治療效果好鑒別診斷（難點）39ppt課件.2.急性淋巴細胞白血?。?/p>

傳單病程緩和出血、貧血不重外周血主要是異型淋巴細胞而不是幼稚淋巴細胞骨髓檢查可鑒別鑒別診斷40ppt課件.3.病毒性肝炎：

少：發(fā)熱咽峽炎淋巴結腫大短：外周血淋巴細胞增多持續(xù)時間短?。寒愋土馨图毎壤∮?0%，陰：嗜異凝集試驗及EBV抗體（-）陽：相關的肝炎病毒抗體（+）鑒別診斷41ppt課件.免疫抗菌抗病毒治療42ppt課件.1.一般治療及對癥支持治療2.抗菌藥物：繼發(fā)細菌感染時應用3.抗病毒治療：⑴阿昔洛韋10mg/kg.d靜滴，或800mg/d,分4次口服⑵更昔洛韋10mg/kg.d，分2次靜滴；10～14天

⑶а-干擾素：可試用于重癥患兒，100萬～300萬/d，im,5天4.大劑量丙種球蛋白：可用于重癥患兒，1g/kg,或400mg/kg.d,3～5天治療43ppt課件.5.糖皮質激素:重癥患者地塞米松0.3～0.5mg/Kg.d或甲基潑尼松龍1mg/Kg.d如癥狀好轉后改用潑尼松1～2mg/Kg.d用藥5～7天治療44ppt課件.傳單為自限性疾病，本病除免疫缺陷病人有嚴重并發(fā)癥外，大多預后良好。病死率為1～2%，常因并發(fā)中樞或周圍神經(jīng)麻痹致呼吸衰竭死亡，少數(shù)死于脾破裂、心肌炎或彌漫性淋巴增生疾病。EB病毒疫苗正在研制中預后及預防45ppt課件.惡性淋巴瘤鼻咽癌噬血細胞綜合征多發(fā)性硬化白血病

與EBV感染相關的疾病新進展46ppt課件.慢性活動性EBV感染(CAEBV)

原發(fā)感染后EBV進入潛伏感染狀態(tài)，機體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數(shù)無明顯免疫缺陷的個體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動性復制、不進入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復制、機體再次進入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為癥狀持續(xù)存在或退而復現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報道53例兒童慢性活動性EBV感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者中，26.2％(11/42)在發(fā)病后7個月至3年內(nèi)死亡。47ppt課件.臨床特點：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴重的合并癥，包括噬血淋巴組織細胞增多癥HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質性肺炎及白血病。48ppt課件.診斷指南：診斷CAEBV可參考如下標準：1、持續(xù)或反復發(fā)作的傳染性單核細胞增多癥類似癥狀和體征：一般來說，下述癥狀持續(xù)3個月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結病、肝脾腫大、全血細胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏等，2、EBV病感染及引起組織病理損害的證據(jù)：下述標準≥l條即可診斷CAEBV：(1)血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCA-IgG≥l:640或抗EA-IgG≥l:160，VCA/EA-IgA陽性：（2）在感染的組織或外周血中檢測出EBER-l陽性細胞；（3）受累組織中EBV-EBERS原位雜交或EBV-LMPl免疫組化染色陽性：（4）Southern雜交在組織或外周血中檢測出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。49ppt課件.治療原則：目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個體化治療方案或采用綜合治療方案。（1）免疫治療及化療（2）造血干細胞移植（3）抗病毒治療，往往無效，可試用更昔洛韋、阿糖腺苷；（4）干擾素和細胞因子?？捎忙粱颚赂蓴_素和白介素2等制劑。50ppt課件.EBV相關噬血淋巴組織細胞增多癥(EBv-HLH)

以發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點的一組臨床綜合征，是一種嚴重威脅患兒生命的過度炎癥反應性疾病。本病曾經(jīng)的5年生存率僅22％，近年免疫化療的采用已使該病3年生存率上升至60％。HLH分為兩種類型：遺傳性HLH和繼發(fā)HLH。遺傳性HLH又包括：1）原發(fā)HLH又稱家族性HLH(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis,FHL)，通常發(fā)生在嬰幼兒2）先天免疫缺陷病相關的HLH，包括X連鎖淋巴組織增殖綜合征、格里塞利綜合征2型等。繼發(fā)性HLH是指繼發(fā)于感染、腫瘤、結締組織疾病等多種疾病。51ppt課件.臨床特點：EBV-HLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。NK細胞淋巴瘤合并EBV-HLH時有對蚊蟲過敏史，表現(xiàn)為被蚊子叮咬后持續(xù)數(shù)天的發(fā)燒，皮膚紅斑及隨后的水痘和潰瘍形成，鼻腔淋巴瘤則表現(xiàn)為鼻塞、哐下腫脹等。52ppt課件.診斷指南：EBV-HLH的診斷包括噬血淋巴組織細胞增多癥HLH的診斷和EBV感染兩個方面。（1）HLH診斷標準：依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH：①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜110×