腸外營養(yǎng)培訓精課件

腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition，PN）1可編輯課件PPT全胃腸道外營養(yǎng)

（TotalParenteralNutrition，TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)目標：TPNPN+ENENPN到EN的過渡4階段：1.PN+管飼2.單純管飼3.管飼+經(jīng)口攝食4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)2可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征強適應征：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）3可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征中適應征

1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）2.中度應激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻4可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征弱適應征1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間5可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者6可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預防可應用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞7可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--感染敗血癥1.導管敗血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確2.內(nèi)源性敗血癥

8可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面糖代謝異常1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。2.低血糖9可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面蛋白質(zhì)代謝異常1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不當所致并發(fā)癥5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程10可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面脂肪代謝異常1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r不宜應用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克11可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補充。12可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。原因可能：1.熱卡過高2.熱氮比過高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐劑的肝毒性5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成13可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝危重病人糖代謝特點：胰島素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖異生↑血糖↑。若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負擔增加。14可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝---基本概念基礎(chǔ)能量代謝(Basalenergyexpenditure,BEE)靜息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE)代謝能量消耗(Metabolicenergyexpenditure,MEE)總能量消耗(Totalenergyexpenditure,TEE)基礎(chǔ)代謝率(Basalmetabolicrate,BMR)TEE=BEE+AME(活動能耗)+SDA（食物特殊動力作用）15可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝---BEE的計算方法

Harris-Benedict多元回歸公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-體重（kg，以理想體重計算合理）H-身高（cm）；A-年齡（歲）（男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）國人BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×（男×0，女×1）16可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝---BEE的計算方法體表面積計算男性體表面積=0.00607H+0.0127W-0.0698女性體表面積=0.00586H+0.012W-0.0461-----趙松山公式17可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝---REE的計算方法REE較BEE高出10%，危重病人REE=MEE體溫↑1℃（>37℃)感染大手術(shù)骨折創(chuàng)傷燒傷ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染綜合征感染性休克感染恢復期155±14124±12102±24161±22感染分級與能量代謝率感染病人TEE=REE×1.03±0.07118可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝---熱量正常嬰兒幼兒學齡前兒童學齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%，大手術(shù)后增加20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%19可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝過度營養(yǎng)（overfeeding）脂肪過量肺內(nèi)沉積及高血脂糖過量呼吸商增加，二氧化碳儲留，脂肪肝，血糖>300mg/dL時會抑制免疫功能20可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝代謝支持---通過PN來保護支持器官的結(jié)構(gòu)與功能完整，防止底物限制性代謝，不因營養(yǎng)供給不當加重器官功能損害危重病人的代謝支持策略

1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成2.降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供給3.提高蛋白質(zhì)供給量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN21可編輯課件PPT營養(yǎng)代謝脂代謝異常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黃，糖尿病，嚴重感染PN時的注意事項1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商2.多伴有糖代謝異常，亦應限制糖的使用，不應過多強調(diào)氮平衡，僅需維持基本營養(yǎng)狀態(tài)，減輕分解代謝和負平衡的程度，降低總能量和營養(yǎng)素的供給。3.應用MCT/LCT脂乳，補充必需脂肪酸。22可編輯課件PPT水嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸丟失時增加。23可編輯課件PPT糖代謝率：小兒0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）胰島素：糖相當于1IU：4~10g糖應激反應時病人糖耐量下降，葡萄糖應用亦應下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h，成人從0.25g/kg.h開始。外周靜注葡萄糖不應超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清會引起細胞脫水。嚴格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達2800mOsm/L）。24可編輯課件PPT糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被應用，但肝損害大。理想的碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，滲透壓低，能與氨基酸配伍。應用碳水化合物的方針：葡萄糖是首選來源需要時應用胰島素仍以結(jié)合靜脈脂乳供能25可編輯課件PPT脂肪目的提供熱卡，避免葡萄糖過量，補充必需脂肪酸。特點容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負擔；等滲可外周輸入。組成紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。26可編輯課件PPT脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過3~4g/kg.d輸注時間>4小時占總熱卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例無定論）輸注技術(shù)最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法（Y型接頭）。27可編輯課件PPT脂肪---質(zhì)量的評價質(zhì)量與乳化技術(shù)和工藝有關(guān)，乳糜微粒為水包油，直徑應小于人乳糜微粒（0.4~3μm）磷脂與甘油三脂的比例（PL/TG）低時，脂肪清除較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG為0.12，20%為0.06，30%為0.04。但PL/TG過低會形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于膽固醇，易沉積在肝臟，若含量過多可造成肝損害，小兒明顯，成人無定論。（Intralipid膽固醇含量最高，力能最低）28可編輯課件PPT脂肪乳禁忌癥：虛脫和休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；動脈硬化癥（心肌梗死和中風）；暴發(fā)性嚴重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。惶悄虿?；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌）

脂乳靜脈給藥將嚴重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說法已經(jīng)過時。29可編輯課件PPT脂肪乳—肝功的影響肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭議。目前有肝內(nèi)淤膽（可逆），酶暫時升高，嗜酸粒增多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳安全有效。對膽紅素代謝影響游離脂肪酸（FFAs）與白蛋白摩爾比≥4時，其與膽紅素或藥物競爭結(jié)合，置換出膽紅素。TBIL≥3mg/dl時脂乳輸入≤1g/kg.d，MCT無影響。肝功ChildC級時，MCT/LCT體內(nèi)清除無影響。脂蛋白脂酶下降，脂乳輸入受限。30可編輯課件PPT脂肪乳—呼吸功能影響輸脂乳致暫時高脂血癥（肝素可治療）影響氣體交換，推測與脂類包被紅細胞膜，沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞緩慢輸注擴血管，抗炎。快速輸注縮血管，分泌炎癥介質(zhì)。（前列腺素前體）ARDS有肺動脈壓和分流暫時增加，停脂乳4h返回正常。31可編輯課件PPT脂肪乳---MCT中鏈甘油三脂（MCT）長鏈甘油三脂（LCT）MCT的優(yōu)點：分子量小，溶解度高，易水解，體內(nèi)迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中沉積，對肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進入線粒體供能迅速；不影響體液細胞免疫；節(jié)氮效應顯著；抑制胰腺分泌。 32可編輯課件PPT氨基酸不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應在1：150~200（有報道為250）為宜嬰兒年長兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~333可編輯課件PPT氨基酸作用合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3mmol/L34可編輯課件PPT氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括頡，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。標準氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強化液中為40%。使用后有更多的氮儲留，但無統(tǒng)計學差異。術(shù)后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）35可編輯課件PPT氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促進胃腸愈合支持肝臟，預防脂肪肝強化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。癌癥和衰老36可編輯課件PPT電解質(zhì)---鈉總量為45~50mmol/kg，40%在細胞外液，9%在細胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和糞35mmol，機體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時鈉40~120mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補鈉則補多排多，難以糾正。37可編輯課件PPT電解質(zhì)---鉀總鉀48~54mmol/kg，98%細胞內(nèi)，2%細胞外。日需鉀2.5g。80~90%腎排泄，8~10mmol糞排，6~8mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀10~30mmol。應激狀態(tài)下，每日消耗600~800g瘦體組織，釋放出55~70mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀35~55mmol。38可編輯課件PPT電解質(zhì)---鉀低鉀時，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100~200mmol，血清鉀<3mmol/L時，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200~400mmol。低鉀時每日補6~8g，嚴重時可達20g。輸鉀速度<1g/h，嚴重時可達2g/h。TPN一般每日補鉀60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）細胞外液的鉀需15小時才能與細胞外液達到平衡，有疾病時明顯延長。39可編輯課件PPT電解質(zhì)---鈣總量700~1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6~1g/d（口服），TPN時200~400mg（0.5~1gCaCl2）及維生素D200IU。尿鈣133±72mg/d，汗液15mg/d。血清總鈣正常值：2.1~2.55mmol/L。（血氣鈣離子參考值1.12~1.32mmol/L）40可編輯課件PPT電解質(zhì)---鎂體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含鎂8mmol（200mg）。鎂缺乏診斷應用鎂負荷試驗PN時每天補鎂量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃腸道丟失增加時補鎂量增加，1~2g/d可預防低鎂。補鎂量過多可導致呼吸麻痹；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。Mg<0.41mmol/L時有臨床癥狀，>7.5mmol/L心臟停搏。41可編輯課件PPT電解質(zhì)---磷總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL時出現(xiàn)癥狀。PN時補充0.15~0.5mmol/kg.d。補充葡萄糖時，胰島素釋放導致糖和磷進入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN時每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）42可編輯課件PPT微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg43可編輯課件PPT生長激素(rhGH)功能：促進葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白質(zhì)合成，顯著提高PN的療效。低熱量的PN不能使機體正氮平衡，但當使用生長激素后，可明顯改善氮平衡。44可編輯課件PPT維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑45可編輯課件PPT維生素部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應避免日光照射。靜脈輸注時間較長時亦會分解。靜脈補充量應為口服量的2~3倍。感染時維生素K的補充量應增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治療無預防性研究，但不宜超過此范圍。再灌注手術(shù)（CABG）維生素要求增高。46可編輯課件PPT全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的應用概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物47可編輯課件PPT全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事項混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L48可編輯課件PPTPN的配伍禁忌鈣和磷：PH、溫度、濃度、氨基酸濃度、放置時間、鈣鹽種類。胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。確保營養(yǎng)液的安全有效，不主張在其中加入其他藥物。49可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗，1次/周體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，1~2次/周血氣分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周50可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓（285~310mOsm/L），計算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小時尿鈉（130~217mmol/d）尿鉀（50~100mmol/d），代謝紊亂時1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測51可編輯課件PPT成人不同病生理狀態(tài)下每日需要水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代謝100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.452可編輯課件PPT例1---成人（限液）水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%樂凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l53可編輯課件PPT危重病人TPN的實施原則合理供能，避免過度營養(yǎng)，外科危重病人HB公式計算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪雙能源供應，糖3~4g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d。降低熱氮比NPC:N≤100kcal：1g54可編輯課件PPT危重病人營養(yǎng)支持—精氨酸（Arg）危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸。作用增加氮潴留，促進蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細菌易位改善免疫防御及調(diào)節(jié)其代謝產(chǎn)物NO對急性胰腺炎有保護作用55可編輯課件PPT心功能不全—營養(yǎng)代謝特點組織缺氧，水鈉潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變：急性心梗時鋅下降，銅上升。體外術(shù)后均下降，但Cu/Zn上升。56可編輯課件PPT心功能不全—圍手術(shù)期營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強調(diào)高水平限制能量供給，維持較低水平。術(shù)后早期（7-10天）不強調(diào)達到氮平衡。術(shù)后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品。控制液體入量過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對心肌，肝細胞保護作用，5-10g/d。57可編輯課件PPT術(shù)后營養(yǎng)治療能量BEEx應激系數(shù)：輕度應激（25Kcal/kgd）為1.3；中度應激（25-30Kcal/kgd）1.5；重度應激（30-35Kcal/kgd）2.0氮量：NPC:N為100Kcal:1g糖脂比（1-2）：1時機無循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)后第1日可PN。靜脈高營養(yǎng)演變?yōu)闋I養(yǎng)治療和代謝支持。58可編輯課件PPT肝不全的營養(yǎng)肝功能治療代謝改變輕度或中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化時機體往往處于胰島素抵抗（IR）狀態(tài)，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉(zhuǎn)運受阻白蛋白合成減少，分解增加，氨基酸代謝異常（BCAA/AAA），尿素合成減少由以葡萄糖轉(zhuǎn)為以脂肪為主要能源（40%增至60-80%）59可編