高血壓病診治進展及臨床思維醫(yī)學課件

高血壓病診治進展及臨床思維2016中國高血壓指南《中國高血壓防治指南2010》中華心血管病雜志2011年7期《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2011

》《清晨血壓臨床管理中國專家指導建議》中華心血管病雜志2014年9期《中國高血壓基層管理指南》中華高血壓雜志2015年1期《高血壓合理用藥指南》

中國醫(yī)學前沿雜志2015年6期《2014年中國心血管病報告數(shù)據(jù)》

全國有心血管病患者2.9億：高血壓2.7億腦卒中至少700萬肺原性心臟病500萬心力衰竭450萬心肌梗死250萬風濕性心臟病250萬先天性心臟病200萬中國高血壓患病率不斷升高%%%中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）約2.7億我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步中國高血壓流行病學變化趨勢我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓與心血管風險不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。腦卒中風險隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓與哪些因素有關(guān)?我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素超重和肥胖體重： BMI＝體重（公斤）

身高2（米2）。 18.5≤BMI<24為體重正常；

24≤BMI<28為超重； BMI≥28為肥胖。

BMI≥24高血壓的風險增加3-4倍！

腹型肥胖：高血壓的風險增加4倍以上！

成年男性腰圍大于90厘米，

成年女性腰圍大于85厘米。

中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高：≥

60歲：49%合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓診室血壓不能代表整體血壓狀況反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。家庭自測血壓

了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。如何正確測量血壓2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時相（變音）為舒張壓。

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群影響高血壓患者心血管預后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10

mol/L心血管危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))男

125,女120g/m2頸動脈超聲IMT

0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴隨臨床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2010年指南一般高血壓患者<140/90mmHg在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80mmHg高血壓伴糖尿病<130/80mmHg高血壓伴冠心病<130/80mmHg高血壓合并心力衰竭<130/80mmHg高血壓伴腦卒中<140/90mmHg老年高血壓SBP<150mmHg高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg

初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善藥物治療開始后患者的隨診

治療后達到降壓目標治療1-3月后未達到降壓目標有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1.增加隨訪次數(shù)2.若治療后無反應，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3.若有部分反應，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4.更加積極認真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個月隨診一次監(jiān)測血壓及各種危險因素強化改善生活方式的各種措施每2-3個月隨診一次監(jiān)測血壓及危險因素強化改善生活方式的各種措施開始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版降壓藥物應用的基本原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓降壓藥物應用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復方制劑。清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24h中血壓最高的時段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華心血管病雜志.2014;42(9)清晨高血壓的概念狹義概念廣義概念血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華心血管病雜志.2014;42(9)家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦中華心血管病雜志.2014;42(9)家庭測量清晨血壓三大要點應該在起床后0.5-1.0小時內(nèi)進行，通常在6:00-10:00之間。應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取坐位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標準為135/85mmHg。中華心血管病雜志.2014;42(9)《建議》提供了3種清晨血壓管理模式系統(tǒng)管理模式（家庭）群體管理模式（社區(qū)）個體管理模式（醫(yī)院）三種清晨血壓管理模式的特點中華心血管病雜志.2014;42(9)《建議》提出的清晨血壓管理流程中華心血管病雜志.2014;42(9)常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑這五類藥物及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭利尿劑通用名持續(xù)時間（小時）半衰期（小時）常用劑量（mg）氫氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd芐氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲達帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺內(nèi)酯12-9613-2410-40，qd噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿劑作用機制：促進腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑利尿劑臨床應用指征：噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者、難治性高血壓、鹽敏感性高血壓等。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利

尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受

體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。副作用：小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應。利尿劑CCB（鈣拮抗劑）作用機制:抑制血管平滑肌細胞Ca2+進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。CCB（鈣拮抗劑）臨床應用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。CCB（鈣拮抗劑）副作用:二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。CCB（鈣拮抗劑）注意事項:不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。ACEI單藥應用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機制ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應用指征：可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用：最常見干咳。首劑低血壓反應、高鉀血癥。嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項：妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。常用ARB單藥應用ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB適應證與禁忌證同ACEI。ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者ARB通過有效拮抗AngⅡ與AT1受體結(jié)合引起的各種有害作用，增加了AngⅡ和AT2受體結(jié)合所產(chǎn)生的有益效應，同時也使AngⅡ轉(zhuǎn)化為Ang1-7，發(fā)揮心血管保護作用。因此，ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者對于1級中青年高血壓，尤其是ARB強適應證人群，可優(yōu)先選用單劑ARB；4周后血壓不達標者，可增加劑量至足劑量或聯(lián)合利尿劑或CCB。β阻滯劑單藥應用表非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）比索洛爾（博蘇）阿替洛爾（安酰心胺）α、β-受體阻滯劑

拉貝洛爾（柳胺芐心定）卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑作用機制：

通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑臨床應用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。β-受體阻滯劑副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。β-受體阻滯劑注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。固定配比復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型復方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸固定復方制劑

FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BF

C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強調(diào)血壓≥160/100mmHg或高危患者起始聯(lián)合聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合CCB的聯(lián)合應用特點：CCB聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》降壓藥的聯(lián)合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合利尿劑的聯(lián)合應用特點利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用?！陡哐獕汉侠碛盟幹改稀方祲核幍穆?lián)合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合ACEI/ARB的聯(lián)合應用特點：ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因為ARB＋β受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用?！陡哐獕汉侠碛盟幹改稀诽厥馊巳航祲褐委熖厥馊巳航祲耗繕死硐虢祲核幬锢夏旮哐獕?lt;150/90mmHg常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/9