關于提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力的思考

提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力對于提高農(nóng)村醫(yī)療服務水平和質(zhì)量、筑牢鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障網(wǎng)底具有重要意義。國家高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)的提升，鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷水平、執(zhí)業(yè)水平不斷提升，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力與群眾的需求還存在差距。由于薪酬待遇低、工作環(huán)境較差等原因，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)對年輕醫(yī)學生缺乏吸引力，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍青黃不接，影響了醫(yī)療服務能力的提升。為提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力要分類調(diào)整優(yōu)化村衛(wèi)生室的布局，多渠道培養(yǎng)和引進年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的吸引力，健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制。鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、植根廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的重要組成部分，長期以來在維護廣大農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著難以替代的作用。為提高農(nóng)村醫(yī)療服務水平和質(zhì)量，筑牢鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障網(wǎng)底，2024年中央一號文件強調(diào)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務能力建設。村衛(wèi)生室服務能力提升的核心是鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力的提升。探討鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力發(fā)展現(xiàn)狀及其提升所面臨的困境與對策，有助于發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療在鄉(xiāng)村振興中的重要作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)持續(xù)提升（一）國家高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)提升國家在擴大和穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的同時，重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)的提高。特別是黨的十八大以來，出臺和實施了一系列促進鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、執(zhí)業(yè)水平提升的政策文件。2011年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》和2015年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》都明確要求：“新進入村衛(wèi)生室從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員原則上應當具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”，以政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入門檻。2023年中共中央辦公廳國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》明確要求，“立足在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀，加強適宜人才培養(yǎng)和引進，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍”。隨著國家政策的逐步實施，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)持續(xù)提升。（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍執(zhí)業(yè)水平不斷提升鄉(xiāng)村醫(yī)生中執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）數(shù)量不斷增加，所占比重不斷提高。通過引導醫(yī)院退休醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)、引導鄉(xiāng)村醫(yī)生參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試和實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)計劃等相關政策，越來越多的鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。2012-2020年，盡管全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量減少了大約26.27萬人；但是在村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)從2012年的213.88萬人，增加到2020年的340.17萬人。隨著獲得執(zhí)業(yè)（助理）資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生越來越多，鄉(xiāng)村醫(yī)生中具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員所占比例不斷提高。2020-2022年，陜西省具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)，分別為7518人、10553人、11117人，所占比例分別為22.20%、35.04%、37.79%。（三）村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的學歷水平不斷提高2018年國家改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制，加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)力度，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍學歷層次提升進展明顯。高中及以下和中專水平等較低學歷的人員所占比重明顯下降。2016年高中及以下和中專水平學歷的分別占5.3%和20.4%，到2020年所占比重均下降到1.6%。與此同時，大學本科及以上學歷的所占比重快速增長，2016年大學本科及以上所占比重只有2.0%，到2020年上升到22.5%。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體學歷水平、執(zhí)業(yè)水平的提高，有助于提升村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務能力的信任感，讓村民們更有信心選擇“小病不出村”。鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力與群眾需求存在差距（一）群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療需求日益增長隨著收入不斷增長和生活水平不斷提高，農(nóng)村群眾的就醫(yī)理念發(fā)生了很大變化，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需求不斷增長。在收入水平較低的情況下，由于支付能力的限制，群眾求醫(yī)問藥往往會選擇花費更少的村衛(wèi)生室，盡管村衛(wèi)生室的醫(yī)療水平不及衛(wèi)生院、醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)。2023年全國農(nóng)村居民人均可支配收入21691元，比2016年的12363元，增長了1.75倍。收入增長帶來了農(nóng)村居民生活和消費觀念的改變，在醫(yī)療衛(wèi)生服務需求上更注重品質(zhì)，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需求更強烈。（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務水平難以滿足群眾需求盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)有了明顯提升，但是專業(yè)水平總體仍然偏低，所能提供的醫(yī)療服務仍然難以滿足群眾的需求。鄉(xiāng)村醫(yī)生總體學歷偏低。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷不斷提升，但仍整體偏低，主要為中專和大專水平，其中，中專水平占比超過一半。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)，2020年村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師學歷為中專的占54.6%，為大專的占19.7%，為大學本科及以上的占22.5%。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大。全國村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師年齡在45歲以上的占比偏大，并且呈不斷擴大趨勢。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)，2016年45歲以上占比為35.76%，2020年上升到57.26%。一些地方鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化現(xiàn)象更加突出。例如，重慶市大足區(qū)，2023年在全區(qū)809名在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，35歲以下的僅2人；35-60歲的614人，占75.90%；60歲以上的193人，占23.86%。2022年陜西省安康市石泉縣全縣有鄉(xiāng)村醫(yī)生149名，其中，30歲以下的1人，占0.67%；30歲至45歲之間的43人，占28.86%；45歲至60歲之間的74人，占49.66%；60歲以上31人，占20.81%。正因為鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，導致一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務能力相比年輕時或許有所下降，另一方面對新知識、新技能更加難以掌握，從而影響其業(yè)務水平提升。由于受業(yè)務能力的限制，鄉(xiāng)村醫(yī)生的群眾滿意度普遍不高，有調(diào)查顯示農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平好評率不到50%。[1]（三）村衛(wèi)生室醫(yī)療服務量持續(xù)下降鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務能力不能滿足群眾對更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的需求，鄉(xiāng)村醫(yī)生的群眾滿意度不高，直觀體現(xiàn)在村衛(wèi)生室醫(yī)療服務量減少。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)：全國村衛(wèi)生室診療人次由2016年的18.5億人次，下降到2022年的12.8億人次，6年間減少了30.81%；村衛(wèi)生室診療人次占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重，由2016年的23.33%，下降到2022年的15.20%（見表1）。一些地方村衛(wèi)生室診療人次減少幅度更大。根據(jù)陜西省衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)：全省村衛(wèi)生室診療人次由2016年的5197萬人次，下降到2022年的2744萬人次，六年間減少了47.20%；村衛(wèi)生室診療人次占全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重，由2016年的11.05%，下降到2022年的6.90%（見表1）。盡管村衛(wèi)生室醫(yī)療服務量下降，其成因不僅包括鄉(xiāng)村人口數(shù)量下降、村衛(wèi)生室醫(yī)療設備不足等多個方面，但更關鍵原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務能力、執(zhí)業(yè)水平影響。在村衛(wèi)生室診療量普遍下降的趨勢下，一些業(yè)務能力強的鄉(xiāng)村醫(yī)生年診療量仍保持較高水平。例如，四川省有15.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生，憑借較好的醫(yī)療技術，較強的服務能力，診療量保持在較高的水平，年診療人次在兩三萬，[2]村衛(wèi)生室年均診療量大約是平均水平的十倍，鄉(xiāng)村醫(yī)生也因此在當?shù)鼐哂休^大的影響力。影響鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力提升的障礙（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位對年輕醫(yī)生缺乏吸引力年輕醫(yī)生富有活力，接受和掌握新知識新技能較快，是提升村衛(wèi)生室醫(yī)療服務能力的中堅力量；但現(xiàn)實情況卻是年輕醫(yī)生進不來、留不住。由于人員得不到補充，一些村衛(wèi)生室被迫讓年齡較大的老村醫(yī)超齡在崗。鄉(xiāng)村醫(yī)生對年輕醫(yī)生缺乏吸引力是導致鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷偏低、年齡偏大的根本原因，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力難以提升的根源所在。鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位對年輕醫(yī)生缺乏吸引力，究其原因：一是薪酬待遇低。按現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生管理體制，其主要收入來源于國家基本藥物制度補助、基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務收入補助。隨著城鎮(zhèn)化加速，農(nóng)村人口減少，醫(yī)療服務需求持續(xù)減少，醫(yī)療服務收入隨之減少。醫(yī)改之后，藥品實行零差價，雖然有基本藥物制度補助，但補助仍較少。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)村醫(yī)年薪在3萬元左右；部分差的村醫(yī)年薪僅有1萬-1.5萬元，[2]不及一個普通的外出打工人員。二是工作環(huán)境較差。盡管隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的全面推進，鄉(xiāng)村面貌發(fā)生了根本改觀，村衛(wèi)生室的硬件設施也不斷加強和完善，但是城鄉(xiāng)差距仍然較大是個不爭的事實，在邊遠山區(qū)差距更為明顯。在城鎮(zhèn)虹吸效應作用下，鄉(xiāng)村人口持續(xù)下降，村衛(wèi)生室就診病人稀少，使年輕醫(yī)生難以獲得職業(yè)自豪感和自身價值認同感。三是工作強度較大。村衛(wèi)生室雖然就診病人總體不多，但是所配備的鄉(xiāng)村醫(yī)生所承擔的事務繁瑣。村衛(wèi)生室承擔著保障村民健康的多項功能，需要應急處理各種問題。因此，每一名鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎都要擔當全科醫(yī)生的工作，因而工作強度較大。四是上升通道狹窄。長期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生未納入國家編制、半農(nóng)半醫(yī)，缺乏上升空間。為了充實農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，很多地方實施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，[3]但是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬待遇低、工作環(huán)境較差、工作強度較大，上升通道狹窄等問題，使一些定向醫(yī)學生寧愿賠付巨額違約金也要違約，特別是在條件較艱巨的山區(qū)邊遠地區(qū)。（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制不完善長期以來，村醫(yī)養(yǎng)老保障、醫(yī)保等社會保障待遇問題沒有得到較好解決。由于歷史原因，村醫(yī)的醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的情況較為復雜，一些年齡較大的村醫(yī)沒有參加養(yǎng)老保險。例如，陜西省安康市石泉縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡在45歲以上未參加養(yǎng)老保險的有89人，占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的59.73%。已參保的也存在投保檔次不一、繳費時長不相同等復雜情況，一些年齡較大的村醫(yī)參保檔次較低、繳費時間較短。由于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險未能妥善解決，一些老村醫(yī)擔心“老無所養(yǎng)”，不愿意退出，以至于超齡在崗。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力的對策（一）分類調(diào)整優(yōu)化村衛(wèi)生室的布局村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民提供醫(yī)療服務的主要陣地。在總體按照每個村莊設置一個村衛(wèi)生室標準的基礎上，順應鄉(xiāng)村人口變動趨勢，綜合村莊常住人口數(shù)量、地理位置、交通條件等因素，分類調(diào)整優(yōu)化村衛(wèi)生室布局。村莊人口大量流失，必然導致村衛(wèi)生室就診人數(shù)減少。按照現(xiàn)行對村衛(wèi)生室補助的三種方式，不僅影響鄉(xiāng)村醫(yī)生收入，也會因為就醫(yī)人數(shù)減少，從而影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生自我價值實現(xiàn)，也降低了公共財政支出效率。距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院較近的村莊，村民普遍優(yōu)先選擇去衛(wèi)生院和醫(yī)院，也將影響村衛(wèi)生室的接診人數(shù)。因此，對于人口大量減少的村莊，可以通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用派駐、巡診的方式，承擔起村衛(wèi)生室的功能，實現(xiàn)村級醫(yī)療衛(wèi)生服務全覆蓋。對于距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院較近的村莊，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院相關科室兼管，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。（二）多渠道培養(yǎng)和引進年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生堅持鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設數(shù)量與質(zhì)量并重。隨著農(nóng)村人口數(shù)量下降，鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)減少難以避免，但是要確保鄉(xiāng)村人口每千人所擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)生不減少。鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍建設兼顧數(shù)量和質(zhì)量，既要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例，提升職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務能力；又要注重補充鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量，以滿足村民就近就醫(yī)的需求。強化對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓。采取繼續(xù)教育、短期培訓等有效手段，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)和技能培訓。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實際情況以及服務對象需求進行個性化、特色化的醫(yī)療技術培訓或到縣級醫(yī)院進修學習等多種方式提升其技術水平。鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中、高等醫(yī)學（衛(wèi)生）院校（含中醫(yī)藥院校）接受醫(yī)學學歷教育。[4]實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)。市縣政府與高等醫(yī)學類院校合作，采取“定額補助、訂單培養(yǎng)、定向就業(yè)”方式，招收全日制普通大?；虮究?，畢業(yè)后定向補充鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。強化適應農(nóng)村群眾就醫(yī)需要，推進疾病預防、常見病和多發(fā)病規(guī)范診療、基層中醫(yī)針灸、推拿學等基礎理論、基礎知識和基本技能的學習。（三）提升鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的吸引力積極為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造更廣闊的職業(yè)空間，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生“下得去、留得住、用得好”。打通鄉(xiāng)、村兩級人員合理流動渠道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心招聘人員時，同等條件下優(yōu)先錄用鄉(xiāng)村醫(yī)生。對長期在村衛(wèi)生室工作，且已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士等資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。有條件的地方要積極