危重癥患者的血糖管理

關于危重癥患者的血糖管理精細化管理精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論，是指通過各種有效的管理手段和方法將管理工作深入到每一個細節(jié)中，使每個環(huán)節(jié)都達到精確化和數(shù)據化，提高組織的執(zhí)行力和效率精細化管理以“精、準、細、嚴”為基本原則：準確的信息和決策準確的數(shù)據和計算準確的時間銜接精益求精，追求最好操作細化管理和服務細化嚴格控制偏差嚴格執(zhí)行標準和制度精精細化管理準細嚴第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天精細化在血糖管理中的應用對院內血糖實行精細化管理，能最大限度地避免診療操作中可能出現(xiàn)的缺陷，使血糖控制更安全、平穩(wěn)和有效，同時血糖管理流程更順暢“精、準、細、嚴”體現(xiàn)在精細化血糖管理中，即可引申為：儀器精準化、操作規(guī)范化、以及流程信息化精準化規(guī)范化精細化血糖管理信息化第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要內容ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天國外ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%ICU低血糖發(fā)生率（%)ICU高血糖發(fā)生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861對2009年1-12月，來自美國575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個床旁血糖監(jiān)測數(shù)據進行統(tǒng)計分析第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

國內現(xiàn)狀隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學,2008;3(33):71-72我國研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天視網膜病變腦血管意外神經病變腎病急性腎衰竭多神經病變延長機械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應激性高血糖可引起多種并發(fā)癥第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU高血糖常見患者類型DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807趙學英,等.ICU患者的血糖控制及護理進展.中華護理雜志2008,43(1):62-64應激性高血糖已知糖尿病或新診斷糖尿病患者治療因素外源性糖皮質激素、全腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)、擬交感神經藥物和免疫抑制劑等患者因素高齡、胰島素抵抗疾病因素脂毒性、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）過度興奮、細胞因子住院相關高血糖患者糖尿病患者第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影響應激性高血糖的原因及發(fā)生機制第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙不同組織的細胞因子通過調節(jié)胰島素受體后信號的傳導葡萄糖轉運體功能下降葡萄糖轉運障礙肝臟對胰島素耐受應激性高血糖的原因及發(fā)生機制第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖攝入↑↑血糖明顯應激性高血糖的原因及發(fā)生機制第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應激性高血糖患者體質疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應激性高血糖的發(fā)生第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天最常見：對住院患者血糖控制的重視不足其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819問題發(fā)生的次數(shù)（次）累積比例（%）危重癥患者的高血糖發(fā)生因素第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009對2002~2005年美國173個ICU（內科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進行高血糖與死亡風險、糖尿病類型及LOS（住院時間）關系的分析ICU患者死亡率隨血糖升高而增加與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率隨血糖升高而顯著增加（P＜0.0001）發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范圍死亡風險糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0

預計死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病類型死亡風險第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時間隨血糖升高而延長當血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風險為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時間隨血糖升高而延長當血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風險為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高血糖增加ICU患者感染風險隨著高血糖嚴重程度的增加，ICU患者的感染風險增高血糖>10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍李秋宇.不同血糖水平對ICU危重癥患者預后及感染的影響.中外醫(yī)療2014,33(1):81-82對2009年1月-2012年1月國內某醫(yī)院ICU的308例患者進行研究，將患者根據不同血糖水平進行分組，分析血糖水平與感染風險之間的關系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天低血糖嚴重程度與ICU患者死亡風險密切相關與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風險明顯增加死亡風險與低血糖的嚴重程度相關：低血糖越嚴重，死亡風險越高不同血糖范圍死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人對2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學醫(yī)院的4946例ICU患者進行研究，分析低血糖與死亡率之間的關系第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天低血糖導致ICU患者住院時間延長與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時間延長ICU患者住院時間隨低血糖嚴重程度的增加而延長：血糖<2.8mmol/L的患者住院時間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49對來自美國的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時間關系的研究不同血糖水平的住院時間（天）第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖波動增加ICU患者死亡風險ICU患者血糖波動越大，死亡風險越高TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290對來自內科/外科/神經/外傷ICU的2208例患者、11335個血糖監(jiān)測數(shù)據（通過POCT監(jiān)測，必要時采用中心實驗室測定）進行分析，并以血糖平均標準差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動的評價指標，研究血糖波動與死亡率的關系P<0.001P<0.001*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測值的差值)2/兩次監(jiān)測值的間隔時間；由于低血糖是死亡率的獨立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動之間的關系，結果顯示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時，死亡率最高在血糖波動最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時，患者死亡率高達54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范圍（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范圍時的死亡率54%第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470對2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個血糖數(shù)據進行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天對于ICU危重癥患者的血糖水平應給與特別關注

小結高血糖增加了危重癥患者的死亡風險高血糖使患者的轉歸和預后惡化低血糖和血糖波動也會增加ICU死亡率血糖水平為預測死亡率提供了一個有力工具第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU需建立標準化血糖管理方案每個ICU都應該制定并實施血糖控制的標準方案ICU需制定標準化流程對血糖控制進行管理，包括有效的胰島素治療方案合理的人力資源配置精準的監(jiān)測技術強大的數(shù)據平臺——《成人非糖尿病危重患者血糖控制國際指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南》第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ICU精細化血糖管理根據“精、準、細、嚴”的管理原則并結合ICU臨床特點，建立ICU精細化血糖管理，主要表現(xiàn)為以下幾方面：ICU精細化血糖管理血糖控制目標血糖監(jiān)測技術血糖監(jiān)測設備血糖監(jiān)測頻率胰島素治療方案數(shù)據管理人員配置第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖控制目標ADA建議：胰島素治療一旦啟動，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個別患者適合更嚴格的控制目標，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實現(xiàn)且無顯著低血糖中華醫(yī)學會內分泌學會建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進食時任意時點血糖：8-12mmol/L

ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識.中華內分泌代謝雜志2013,29(3):189-195ADA中華醫(yī)學會內分泌學會可接受6.1-7.8mmol/L不推薦<6.1mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L不推薦>12mmol/L不推薦<8mmol/L推薦8-12mmol/L第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不同醫(yī)院可設置不同血糖控制目標不同醫(yī)院的ICU可根據自身情況，設置不同的血糖控制目標，如：/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattanV,etal.JDiabetesSciTechnol2011,5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶魯-紐黑文醫(yī)院6.7-8.9mmol/L美國波特蘭StVincent醫(yī)院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹茲堡大學醫(yī)學中心6.1-7.8、7.8-10mmol/L梅奧診所6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測技術FinferS,etal.CritCare2013,17(3):229JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276患者血樣病情危重，需要實施有創(chuàng)血管內監(jiān)測首選動脈血次留取靜脈血樣中心實驗室或血氣分析儀病情相對較輕，無需進行有創(chuàng)血管內監(jiān)測毛細血管血血糖儀監(jiān)測方式建議對于休克、應用升壓藥、嚴重外周組織水腫和長期靜脈輸注胰島素的患者，選用動脈或靜脈的全血標本而不是指尖毛細血管的標本檢測血糖不推薦或反對在危重癥患者中使用血糖傳感器持續(xù)監(jiān)測血糖第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測設備ICU患者病情復雜，常伴有貧血、血氧分壓異常等情況；靜注人免疫球蛋白（PH4）、維生素C等也是ICU科室的常用藥物HCT、血氧分壓、麥芽糖、維生素C等均會影響血糖儀的準確性；血糖監(jiān)測的準確性將直接影響血糖控制方案的嚴格執(zhí)行，錯誤的血糖結果很可能誤導治療，降低安全性和有效性一款醫(yī)院專用、優(yōu)異精密度和準確性的血糖儀對于ICU患者相當重要RetterA,etal.BrJHaematol2013,160(4):445-464PitkinAD,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(6):1270-1281當血糖濃度<4.2mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±0.83mmol/L的范圍內當血糖濃度≥4.2mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±20%范圍內當血糖濃度<5.6mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±0.83mmol/L的范圍內當血糖濃度≥5.6mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±15%范圍內ISO15197：2003ISO15197：2013血糖監(jiān)測精準度的標準第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，血糖值過高時應抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測頻率可根據患者的不同情況個體化確定，如：ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdfADA建議接受胰島素靜脈輸注的患者需每30min-每2h監(jiān)測1次血糖，以有效控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生每15min監(jiān)測1次發(fā)生低血糖每1h監(jiān)測一次血糖穩(wěn)定前：血糖超出控制目標、改變胰島素輸注率、起始/停止影響血糖的藥物或治療等血糖穩(wěn)定前每2h監(jiān)測1次血糖穩(wěn)定后：連續(xù)2-3次血糖控制在目標范圍血糖穩(wěn)定后每4h監(jiān)測1次血糖持續(xù)穩(wěn)定后：血糖持續(xù)12-24小時控制在目標范圍血糖持續(xù)穩(wěn)定后第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內可保存約3個月，室溫下存放最長期限是1個月現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10℃情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6h,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達不到治療效果胰島素的配置量及濃度、劑量準確要準確，配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入使用胰島素必須嚴格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生正確使用胰島素第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血糖控制要求在12～24h內使血糖達到控制目標血糖測定連續(xù)3次以上達控制目標,測定頻率可改為4h一次起始劑量4～6U/h血糖以每小時4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度過快,則根據情況減少胰島素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再靜脈泵入第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天靜脈注射胰島素劑量與速率患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調整胰島素泵入速度，用量是先前的一半，達到目標血