危重癥患者血糖管理

關(guān)于危重癥患者血糖管理Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理3血糖監(jiān)測4第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性高血糖1877年法國醫(yī)生ClaudeBemard首次描述了失血性休克患者的高血糖現(xiàn)象。多年來人們一致認(rèn)為重患者的高血糖是機(jī)體為生存而產(chǎn)生的適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象?，F(xiàn)今，人們習(xí)慣于將既往無糖代謝紊亂基礎(chǔ)史，而在創(chuàng)傷、感染、缺氧、休克、術(shù)后等應(yīng)激打擊下發(fā)生的血糖升高，以及有糖尿病史而在應(yīng)激狀態(tài)下急性加重的現(xiàn)象統(tǒng)稱為應(yīng)激性高血糖（stresshyperglycemia,SHG）。應(yīng)激性高血糖的診斷雖缺少統(tǒng)一的共識和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷一般參考1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即入院后隨機(jī)兩次血糖測定，空腹血糖≥6.9mmol/L，或隨機(jī)血糖≥

11.1mmol/L者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。

第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性高血糖的病理與病生胰島素抵抗下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮性增加，胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增加如：糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等，促使分解代謝增強(qiáng)、蛋白分解、脂肪動(dòng)員、糖異生等危重患者的“高血糖”水平現(xiàn)象主要與外周組織對葡萄糖的攝取和利用降低有關(guān)。一般認(rèn)為可能與胰島素受體前、后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、受體功能異常、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)代謝障礙及細(xì)胞因子等因素有關(guān)。激素調(diào)節(jié)異常細(xì)胞因子作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素、抗調(diào)節(jié)激素、以及細(xì)胞因子聯(lián)級放大的瀑布效應(yīng)，直接或者間接參與血糖升高的細(xì)胞因子有：TNF-a、IL-1、IL-6、等。細(xì)胞因子第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高血糖的細(xì)胞毒性高血糖的細(xì)胞毒性主要來自于其引發(fā)的氧自由基、活性氧族（reactiveoxygenclan,ROC）的產(chǎn)生.高血糖時(shí)，ROC的主要來源是線粒體，特別是線粒體電子傳輸鏈，即TCA環(huán)過程中NADH和FADH2的遞H過程。由于細(xì)胞的葡萄糖“超負(fù)荷”，進(jìn)入TCA的葡萄糖過多，而出現(xiàn)電子傳輸鏈“超負(fù)荷”，多余的不能被傳遞的電子通過借助輔酶Q提供的分子氧進(jìn)行能量轉(zhuǎn)，形成超氧化物歧化物，最常見的就是ROC.一旦細(xì)胞外液中氧自由基過多，超過抗氧化物的拮抗能力，氧自由基的損傷機(jī)制就會產(chǎn)生，損傷持續(xù)發(fā)生，最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高血糖的細(xì)胞毒性在Sepsis過程中，受損的細(xì)胞有：血管內(nèi)皮細(xì)胞（NO產(chǎn)物降低、內(nèi)皮細(xì)胞壞死等導(dǎo)致血小板粘附和微血栓的形成）；血管平滑肌細(xì)胞（血管失去張力導(dǎo)致低血壓）；腎血管（腎衰竭）；神經(jīng)與神經(jīng)鞘細(xì)胞損傷（重癥病人相關(guān)的神經(jīng)肌肉疾?。?。這些高血糖引起的生理生化變化也揭示了為何控制血糖能夠總體改善預(yù)后的基本理論。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理3血糖監(jiān)測4第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展2001年VandenBerghe等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的題為危重癥病人的強(qiáng)化胰島素治療的文章。在這項(xiàng)前瞻、隨機(jī)對照研究中1548外科ICU重癥患者被分為強(qiáng)化胰島素治療組（血糖≥

6.1mmol/L即給予胰島素治療，并維持血糖4.4-6.1mmol/L）和常規(guī)胰島素治療組(血糖≥12mmol/L時(shí)給予胰島素治療，維持血糖在10-11mmol/L)NEnglJMed,2001,345:1359-67第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展NEnglJMed,2001,345:1359-67第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展NEnglJMed,2001,345:1359-67第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展MayoClinProc.2003;78:1471-1478JThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2006年VandenBerghe等人在對1200名內(nèi)科ICU患者的嚴(yán)格血糖控制研究顯示：嚴(yán)格血糖控制組與常規(guī)治療組相比院內(nèi)死亡率無差異（24.2%vs26.8%,p=0.31）,但在ICU滯留天數(shù)和住院天數(shù)以及并發(fā)腎功能障礙方面，還是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NEnglJMed2006;354:449-61.第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展GandhiGY對納入的34項(xiàng)合格研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，外科外手術(shù)期病人的強(qiáng)化胰島素治療組與對照組相比發(fā)病率、死亡率、低血糖發(fā)生率都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AnnInternMed.2007;146:233-243.第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2009年有澳大利亞研究小組主持的國際化的多中心、隨機(jī)的血糖控制對照研究（NICE-SUGAR）,并使用統(tǒng)一的、廣泛適用不同危重癥患者群體和不同病種胰島素控制方案，對重癥患者實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療并觀察其對預(yù)后的影響進(jìn)行研究。納入6104例重癥患者，分為強(qiáng)化胰島素治療組（目標(biāo)血糖4.5-6.0mmol/L）和常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖8.0-10.0mmol/L）。NEnglJMed2009;360:1283-97.第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展NEnglJMed2009;360:1283-97.第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Contents應(yīng)激性高血糖病理與病病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理3血糖監(jiān)測4第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理許多國家和地區(qū)也參照VandenBerghe的研究，將目標(biāo)血糖設(shè)定為4.5-6.0mmol/L。但經(jīng)歷了對強(qiáng)化胰島素治療進(jìn)一步驗(yàn)證研究階段后，諸多學(xué)者對如此危重的患者實(shí)施如此嚴(yán)格的血糖控制提出了質(zhì)疑。最大的爭議莫過于高的低血糖發(fā)生率（實(shí)驗(yàn)組是對照組的5-10倍，許多研究因?yàn)槠涞脱前l(fā)生率過高而被迫中止）。IntensiveCareMed(2009)35:1738–1748第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理4.4-6.1<11.1<7.8<8.3<10.07.8-10.0最佳血糖？第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理2006年，EgiM等發(fā)表第一個(gè)評價(jià)重癥患者血糖變異影響的文章。其通過7049個(gè)危重患者的四個(gè)中心的對照研究，發(fā)現(xiàn)血糖變異SD是血糖控制的一個(gè)重要方面。這種變異與ICU和住院死亡率以及ICU停留時(shí)間獨(dú)立相關(guān)，更重要的是，血糖變異比平均血糖能更好的預(yù)測結(jié)果。認(rèn)為降低血糖變異可能是血糖管理的一個(gè)方面。Anesthesiology2006;105:244–52第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理BagshawM等對24個(gè)ICU的66184個(gè)患者進(jìn)行回顧性分析，記錄了患者入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的血糖測量值的資料，主要包括住院24小時(shí)內(nèi)的低血糖（該實(shí)驗(yàn)中將血糖<4.5mmol/L定義為低血糖）和血糖變異，結(jié)果顯示重癥患者早期低血糖和早期血糖變異都比較普遍，且能夠獨(dú)立預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。CriticalCare2009,13:R91第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制評估-血糖變異度GluSD血糖標(biāo)準(zhǔn)差GluCV血糖變異系數(shù)=血糖標(biāo)準(zhǔn)差×100/平均血糖GLI血糖變異指數(shù)GLI=∑[（△GLU）2·hr-1]·wk-1第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理3血糖監(jiān)測4第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天快速血糖儀與全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x目前廣泛使用的自我血糖監(jiān)測(SMBG)雖能及時(shí)\客觀地反映糖尿病患者的血糖情況,但由于是“點(diǎn)”的血糖檢查,可能會遺漏一些高血糖和低血糖,尤其是夜間和清晨低血糖的情況,更難以準(zhǔn)確反映血糖水平的波動(dòng)趨勢和方向以及血糖變異度。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）記錄器每10秒鐘通過傳感器從探頭接受一次電信號,每5分鐘將