?？瓶谇蛔o(hù)理

關(guān)于?？瓶谇蛔o(hù)理2口腔護(hù)理的目的

口腔是病原微生物侵入機(jī)體的一個(gè)重要途徑。口腔內(nèi)細(xì)菌清除后4～6h又再生長，故應(yīng)堅(jiān)持每天口腔護(hù)理3-4次?？谇蛔o(hù)理的目的是保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。

第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天P(cmH2O)

機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理

的重要性第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4

呼吸機(jī)輔助通氣是搶救呼吸心跳驟停、呼吸衰竭等病人最常用的搶救方法之一。而機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（簡稱VAP）的患病率為9%～68%，相關(guān)病死率高達(dá)50%～70%，嚴(yán)重影響該類病人的救治成功率。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天與口腔相關(guān)的引起VAP的因素口咽部細(xì)菌的移位誤吸口腔PH值的改變粘膜炎口腔內(nèi)的牙菌斑氣管插管因素第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔內(nèi)常見的菌群有哪些

第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

人的口腔里的細(xì)菌數(shù)量很多,種類相當(dāng)繁雜,有致病菌,也有非致病菌,還有條件致病菌。常見的細(xì)菌約有600種之多，幸運(yùn)的是，其中多數(shù)是有益細(xì)菌，而且對(duì)保持牙齒和牙齦健康非常重要。第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌，但腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌等非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌少于5%，普通住院患者G-達(dá)30%～40%，而危重患者則高達(dá)70%～75%。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天想一想，為什么第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

正常情況下，口咽部上皮細(xì)胞表面能與革蘭陰性桿菌結(jié)合的受體被纖維素連接素所覆蓋，使革蘭陰性桿菌無法定植。但在應(yīng)激情況下，如大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，低血壓，缺氧，酸中毒，氮質(zhì)血癥，唾液中的蛋白水解酶升高，可清除上皮細(xì)胞表面的纖維連接素，使其受體暴露，使革蘭陰性桿菌的粘附定植率增加。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口咽部定植菌的誤吸當(dāng)上呼吸道G-濃度為107cfu/ml時(shí)，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就會(huì)有104cfu/ml個(gè)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔PH值的改變

口腔pH值的正常值為6.6～7.1。

ICU危重病人PH值可降至5.0～5.5，適宜微生物生長繁殖，可引起口臭、口腔潰瘍。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天呼吸道病原菌定植增加口腔黏膜炎癥第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天牙菌斑細(xì)菌在牙菌斑中占據(jù)了約70-80%的體積，每立方毫米的牙菌斑至少包含了106種以上的細(xì)菌。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目前普遍認(rèn)為，引起VAP的致病菌主要來源于口腔內(nèi)的牙菌斑。清除牙菌斑，可有效清除細(xì)菌，降低細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)。

牙菌斑第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天氣管插管因素口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱口腔分泌物存留，細(xì)菌大量繁殖分解第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天研究表明，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成、減少口咽部定植菌數(shù)量。高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問題，由于氣管插管阻擋了口腔護(hù)理的通路，實(shí)施口腔護(hù)理操作時(shí)，護(hù)士往往會(huì)猶豫，擔(dān)心氣管插管脫出或移位，從而不能做到有效的口腔護(hù)理。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天怎么給危重患者做好口腔護(hù)理第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天危重患者口腔護(hù)理方法

1、口腔擦洗法第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔擦拭的注意事項(xiàng)1.擦洗時(shí)勿觸及軟腭、咽部以免引起病人惡心。2.吞咽困難、咽反射遲鈍者，口腔護(hù)理時(shí)頭低位，偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物。3.昏迷病員禁忌漱口，擦洗時(shí)須用血管鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕以防病員將溶液吸入呼吸道，發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)要及時(shí)吸出。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.操作時(shí)注意病人面色、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。5.擦洗過程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔。特別是對(duì)凝血功能差的病人，要防止碰傷黏膜及牙齦。6.長期應(yīng)用抗生素

、激素者注意觀察有無真菌感染。7.從病人口腔取出的假牙不可浸泡在酒精或熱水中，以防變色，變形或老化。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)口腔護(hù)理的弊端棉球不能有效包裹無菌鉗的鉗端，易引起損傷口腔中各隱窩清潔不徹底棉球吸水后表面光滑，不易擦凈牙齒上的附著物，不能清除牙菌斑擦洗咽部時(shí)往往引起患者的惡心等不適可能造成誤咽及誤吸生理鹽水無殺菌作用第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、口腔沖洗法危重患者口腔護(hù)理方法

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氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程一、用物準(zhǔn)備：1、工作人員：著裝整齊、洗手、戴口罩。

2、用物：一次性口腔護(hù)理包、蝶形膠布兩條、50ml注射器一具、生理鹽水（或根據(jù)患者情況選擇合適的口腔護(hù)理液）、一次性吸痰管數(shù)根（使用密閉式吸痰管的病人可備密閉式吸痰管和一次性吸痰管）、一次性手套兩雙、手電筒、氣囊測壓表，按需備開口器、口咽通氣道等。

3、患者：評(píng)估病情、管道固定情況，口咽通氣道污染情況、牙齒有無松動(dòng)、負(fù)壓、床單元等二、操作流程：1、備齊用物到患者床旁，核對(duì)患者，向清醒患者做好解釋工作。

2、聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，吸凈氣道與口咽部分泌物。

3、協(xié)助患者取平臥位，頭部偏向操作者，妥善固定胃管、呼吸機(jī)管等。

4、應(yīng)用氣囊測壓表將氣囊內(nèi)壓力調(diào)至35cmH2O,防止分泌物流入下呼吸道。

5、按無菌原則打開口腔護(hù)理包，戴手套，鋪治療巾于患者頸部偏右下方。6、查看氣管插管深度，在助手協(xié)助下，拆開患者氣管插管固定的膠布（煩躁患者可暫不拆膠布），助手左手托住患者下頜，并以此為支撐點(diǎn)用拇指、食指固定患者的氣管插管和口咽通氣道。

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7、用壓舌板撐開患者的口腔，去除口咽通氣道，用手電筒仔細(xì)檢查患者口腔粘膜及牙齒數(shù)目，注意查看有無松動(dòng)的牙齒和縫合線頭.8、用注射器抽取生理鹽水或口腔護(hù)理液交與助手，依次由對(duì)側(cè)至近側(cè)、上側(cè)至面頰部沖洗，邊沖洗邊抽吸。注意觀察患者病情變化，避開口腔內(nèi)傷口，按需吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物。

9、助手將氣管插管移至其近側(cè)，操作者用鑷子傳遞棉球，按順序擦洗近側(cè)口腔，擦洗完畢；助手將氣管插管移向操作者，按順序擦洗對(duì)側(cè)口腔。10、按8項(xiàng)步驟再次沖洗口腔，邊沖洗邊抽吸，盡量吸凈咽后壁液體。11、口腔內(nèi)有疾患，按要求涂藥，用石蠟油或潤唇膏潤唇，重新留置口咽通氣道。12、用紗布擦凈患者雙側(cè)面頰部，再次查看氣管插管深度。13、蝶形膠布交叉固定氣管插管.14、應(yīng)用氣囊測壓表將氣囊內(nèi)壓力調(diào)至正常水平（25-35cmH2O）。15、，根據(jù)需要更換密閉式吸痰管，聽診雙肺呼吸音，必要時(shí)吸痰。

16、洗手、記錄，醫(yī)療廢棄物按要求處理。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天危重患者口腔護(hù)理方法

3、負(fù)壓可吸牙刷應(yīng)用第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在應(yīng)用的負(fù)壓吸引式牙刷，包括：刷毛面、泡沫擦拭面、牙刷柄、沖洗液沖洗口、負(fù)壓控制孔、負(fù)壓連接口，其中刷毛面為軟毛刷，刷毛面的背面為泡沫擦拭面，在刷毛面和泡沫擦拭面均設(shè)有多個(gè)負(fù)壓吸引口，牙刷柄由兩個(gè)中空管組成，分別為負(fù)壓吸引通道、口腔沖洗通道，其中負(fù)壓吸引通道連接牙刷柄另一端的負(fù)壓控制孔，沖洗液沖洗口連接著口腔沖洗管道，在負(fù)壓吸引式牙刷的末端有一個(gè)負(fù)壓連接口第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天負(fù)壓吸引牙刷使用方法：①觀察記錄氣管插管距門齒刻度，向清醒患者做好解釋并取得合作；②將氣管插管氣囊充滿氣體，防止口腔護(hù)理液流向下呼吸道；③患者半臥位，頭部抬高30°，吸凈氣管插管內(nèi)分泌物、氣管插管外側(cè)氣囊上方、聲門下區(qū)域的氣道滯留物；第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天④一人固定氣管插管，清醒患者囑張口，氣管插管輕偏一側(cè)磨牙，另外一人做對(duì)側(cè)口腔護(hù)理，軟毛面清潔牙齒、摩擦面清潔舌苔及上顎、頰部等，并配合口腔護(hù)理液沖吸。⑤觀察口腔出血、潰瘍等情況，對(duì)癥治療；⑥更換牙墊、膠布等，妥善固定管道；⑦測量氣管插管氣囊壓力，調(diào)整至合適水平第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔沖洗法的注意事項(xiàng)1、防止誤吸：保證氣囊充氣；床頭抬高30~45°，頭偏向一側(cè)；沖洗速度宜緩慢，并作同步負(fù)壓吸引。2、操作過程中應(yīng)密切觀察病人的呼吸，面色，Spo2等變化情況，注意有無嗆咳，嘔吐等異常時(shí)應(yīng)該立即停止操作。3、對(duì)附著在氣管壁及牙間隙不易清除的粘附物可用牙刷予以擦拭，對(duì)于舌苔黃厚者，要輕輕刮出。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4、防止導(dǎo)管移位：在沖洗前應(yīng)確認(rèn)插管深度，沖洗過程中注意保護(hù)，維持導(dǎo)管深度不變，雙人進(jìn)行操作。沖洗操作后擦干顏面部,更換牙墊系帶松緊適宜，牙墊位置適宜，避免壓迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定導(dǎo)管。5、操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度避免交叉感染。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天最小漏氣技術(shù)最小閉合技術(shù)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天注意喲最小閉合容量技術(shù)：氣囊充氣后吸氣時(shí)無氣體漏出。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天步驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，可聞少量漏氣音，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。缺點(diǎn)：比最小漏氣技術(shù)易發(fā)生氣道損傷。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

注意喲最小漏氣技術(shù)：氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天步驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，從0.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)：避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，減少潛在氣道損傷。缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，對(duì)潮氣量有影響。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔評(píng)估出血（牙齦、粘膜、凝血狀態(tài)）發(fā)紅（牙齦、舌頭、有無口腔炎）潰瘍（大小、形狀、數(shù)量、位置、是否傳染）唾液（粘稠度、分泌過度/分泌不足）口臭（性質(zhì)、酸中毒、傳染性）牙齒（衰退、松動(dòng)、破損、腫脹、膿腫）外部因素（插管固定膠帶/絲帶、吊帶、傳染性口角炎）其它（牙菌斑、鵝口瘡）

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔護(hù)理評(píng)估表評(píng)估范疇數(shù)值和描述性評(píng)級(jí)123粘膜濕潤、完整干燥、完整干燥，粘膜擦破或有潰瘍面牙床無出血及萎縮輕度萎縮，出血牙床有萎縮，容易出血，腫脹舌濕潤，少量舌苔干燥，或有中量舌苔干燥或濕潤有大量舌苔，或覆蓋黃黑色舌苔氣味無味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天牙無白斑，無齲齒，假牙合適中量白垢，無齲齒或齒間引流，假牙不合適大量牙垢，有許多空洞，有裂縫，假牙不合適，齒間流膿液唇濕潤，質(zhì)軟、無裂口粗糙、干燥有少量痂皮有裂口，有出血傾向干燥，有裂口，有大量痂皮，有分泌物，易出血損傷（增生潰瘍）無唇有損傷口腔內(nèi)有損傷腭濕潤無或有少量碎屑干燥有少量或中量碎屑干燥或濕潤有大量碎屑分?jǐn)?shù)合計(jì)

注：1是屬優(yōu)等，3屬劣等，所有項(xiàng)目均需要計(jì)分，分值是8到24分，連續(xù)觀察與計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差，越需加強(qiáng)口腔護(hù)理。其中8分口腔情況正常，9-16口腔情況輕度缺陷，17-24口腔情況中度缺陷第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病人口腔細(xì)菌選擇1）銅綠假單胞菌：建議使用0.1%醋酸溶液2）口腔念珠菌：建議使用制霉菌素口服＋堿性含漱液含漱為主，碘伏；3）厭氧菌：建議使用0.08%甲硝唑溶液，替硝唑溶液，口泰溶液口腔護(hù)理液的選擇第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病人口腔細(xì)菌選擇4）真菌感染：使用碳酸氫鈉溶液1%～4%5）大腸桿菌：建議使用碘伏6）表皮葡萄球菌：建議使用碘伏7）革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌：建議使用0.02%呋喃西林溶液、0.5%聚維酮碘溶液。口腔護(hù)理液的選擇第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天溶液名稱作用適應(yīng)癥生理鹽水清潔口腔，但無殺菌作用適用于暫時(shí)禁食病人，大手術(shù)后，輕度口腔炎，口腔PH中性者。復(fù)方硼酸溶液（朵貝爾氏液）輕度抑菌、除臭適用于放療病人，口腔潰瘍，口腔PH堿性者。過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛壞死組織者，中度口腔炎碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液適用于真菌感染，血液病患者，口腔PH酸性者常用漱口液作用及適應(yīng)癥第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天洗必泰溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌，對(duì)口腔黏膜、牙齒表面有很強(qiáng)的親和力。適用于廣譜預(yù)防口腔感染呋喃西林溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌適用于中度口腔炎，口腔PH中性者。醋酸溶液0．1%銅綠假單胞菌感染適用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌作用適用于口臭，口腔感染甲硝唑溶液0．08%甲硝唑作用于厭氧菌的DNA代謝過程，促使細(xì)菌死亡適用于厭氧菌感染，放療病人替硝唑溶液抗厭氧菌及原蟲感染適用于厭氧菌感染，放療病人第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天金因肽促進(jìn)與粘膜創(chuàng)面組織修復(fù)適用于口腔潰瘍昔洛韋抗病毒適用于口唇周水泡喉風(fēng)散或冰硼散清熱、解毒、消腫適用于口腔粘膜潰瘍2%利多卡因局麻適用于口腔粘膜潰瘍止痛力百傲（0.05%醋酸氯已定）起效快殺菌譜廣適用于重癥患者口腔護(hù)理0.5%聚維酮碘溶液有較強(qiáng)的氧化作用，殺菌作用適用于細(xì)菌感染，預(yù)防老年人肺炎第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔護(hù)理液的選擇醋酸氯己定（洗必泰）溶液是近年來研究的熱點(diǎn)。洗必泰帶有陽性電荷，可逐漸釋出產(chǎn)生抑菌作用，對(duì)經(jīng)口氣管插管病人采用擦拭法可達(dá)到去除牙菌斑的作用。生理鹽水：無殺菌作用，不適宜有氣管插管的口腔護(hù)理研究結(jié)果表明，經(jīng)口氣管插管病人的口腔用生理鹽水沖洗后再用0.05%甲硝唑液擦洗口腔，