ACEI-ARB臨床應(yīng)用課件

ACEI/ARB的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要概述分類作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁忌癥及注意事項(xiàng)ACEI/ARB通過(guò)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮控制血壓的作用。ACEI即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB即血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)是一種非特異性酶，主要功能有兩個(gè)：使AngI轉(zhuǎn)化為AngII使緩激肽失活在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的AngII濃度增高、緩激肽的水平降低。概述AngII作用廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素、腎上腺素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素-1和促腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放，增加交感神經(jīng)活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P-選擇素)、趨化蛋白、細(xì)胞因子(如白介素-6)和纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，刺激血管平滑肌細(xì)胞移行和增生，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長(zhǎng)因子的生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化等。概述1954年，倫納德T?斯凱格斯從馬血漿里首次發(fā)現(xiàn)了ACE。1965年，巴西圣迭戈?費(fèi)雷拉從南美蝮蛇毒液中分離出一種具有抑制激肽酶、增強(qiáng)緩激肽作用的肽類。將其命名為緩激肽增強(qiáng)因子（BPF）。1967年，英國(guó)皇家學(xué)院的約翰羅伯特?維尼教授，意外地發(fā)現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，促進(jìn)血管緊張素I轉(zhuǎn)變成血管緊張素II的酶，與分解緩激肽的酶是同一個(gè)酶，即ACE。最終證實(shí)BPF就是ACE抑制劑（ACEI）。1975年，第一批ACEI研制成功，名為卡托普利。ACEI的來(lái)源出自《ACEI不能不講的故事》ACEI研發(fā)歷程不同ACEI的共同作用均是與ACE的活性部位Zn2+結(jié)合，使之失活根據(jù)結(jié)合的活性基團(tuán)的不同將其分為巰基(-SH)類(如卡托普利等)、羧基(-COOH)類(如依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等)以及磷酸基(-POO-)類(如福辛普利)。其中羧基類組織親和力最高，與抑制血漿ACE相比，抑制不同組織(如血管、腎臟、心臟)中的ACE，能更好地發(fā)揮ACEI的藥理學(xué)作用。ACEI按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類根據(jù)ACEI代謝途徑的不同分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄(如福辛普利、群多普利)和經(jīng)腎單途徑排泄(其余ACEI)。ACEI按藥物藥代動(dòng)力學(xué)分類作用機(jī)制（RAAS/KKS雙系統(tǒng)）激肽原緩激肽B2受體血管舒張NO↑前列腺素↑無(wú)活性肽緩激肽釋放酶血管緊張素原AngI腎素AngIIAT1受體血管收縮增殖機(jī)制形成醛固酮分泌AT2受體血管舒張抗增殖凋亡AT3受體AT4受體Ang（1-7）AT（1-7）受體血管舒張抗增殖無(wú)活性肽ACE肽鏈內(nèi)切酶ACEARBACEI抑制抑制阻滯高血壓心衰冠心病ACEI/ARB臨床應(yīng)用用于高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2007,35(02):97-106.控制血壓(I類，A級(jí))。伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊?I類，A級(jí))。用于心衰中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,(2):98-122.所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。ARB基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。用于冠心病STEMI發(fā)病24h內(nèi)，在無(wú)禁忌證的情況下，建議早期應(yīng)用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。急性冠脈綜合征對(duì)于有心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定型冠心病患者，應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于低危的穩(wěn)定型冠心病患者，ACEI長(zhǎng)期治療也能獲益。穩(wěn)定型冠心病中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,(5):420-425.用于冠心病對(duì)合并心力衰竭的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療，以控制心力衰竭、預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)和降低心力衰竭再住院率。對(duì)合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期給予ACEI治療。ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。冠心病合并其他疾病中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,(5):420-425.ARB能否取代ACEI？袁桂儀,陳筱潮.ACEI與ARB在高血壓中的應(yīng)用[C].2014年逸仙心血管病論壇論文集.中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院,2014:147-156.ACEI/ARB的3大使用禁忌及10條注意事項(xiàng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高鉀血癥妊娠期婦女3大禁忌關(guān)于為什么雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用ACEI/ARB？腎臟的灌注由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的壓力差決定。ACEI/

ARB類降壓藥物可同時(shí)擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的作用大于入球小動(dòng)脈。使用該類藥物后，經(jīng)過(guò)腎小球的血液將更快地流出，腎小球囊內(nèi)壓下降，濾過(guò)壓變小，血液在腎小球內(nèi)停留時(shí)間也變短，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)減少，無(wú)法清除鉀離子、尿素、肌酐等。ACEI/ARB的3大使用禁忌及10條注意事項(xiàng)對(duì)慢性腎臟?。–KD）4期或5期患者，初始給藥劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265μmol/L者慎用。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低幅度＞30%或血肌酐增高幅度＞30%以上，一般應(yīng)停藥。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者雖然不是使用禁忌證，但應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。藥物減量及停藥的依據(jù)同上。為防止高鉀血癥，一般不建議與保鉀利尿劑合用。如醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮，其他如阿米洛利和氨苯蝶啶。10大注意ACEI/ARB的3大使用禁忌及10條注意事項(xiàng)服用強(qiáng)效利尿劑、飲食中嚴(yán)格限鹽，以及腹瀉嘔吐而使血容量不足的患者，使用ACEI或ARB后可能發(fā)生癥狀性低血壓，特別是首劑給藥后。急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者先從小劑量起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過(guò)低血壓反應(yīng)，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。若患者用藥期間出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)想到藥物不良反應(yīng)的可能性。盡管有研究認(rèn)為ACEI和ARB在乳汁中的分泌較少，可以用于哺乳期患者，但目前的研究數(shù)據(jù)非常有限，建議謹(jǐn)慎使用或不用；兒童期使用的安全性未知。ACEI/ARB的3大使用禁忌及10條注意事項(xiàng)由于原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓主要由醛固酮增多所致水鹽代謝失衡所致，腎素多處于低水平，ACEI和ARB對(duì)其效果不佳，一般不推薦使用。人類睪丸特異性ACE基因變異，會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)目、精子活動(dòng)度、