靜脈置管的護(hù)理規(guī)范課件

靜脈置管的護(hù)理規(guī)范靜脈置管的護(hù)理規(guī)范一、準(zhǔn)備1.個人準(zhǔn)備洗手、戴口罩、戴手術(shù)帽、穿無菌隔離衣。2.病人準(zhǔn)備根據(jù)病人治療類型、周期以及藥物性質(zhì)，選擇合適血管，并評估穿刺部位皮膚情況及穿刺部位的皮膚清洗。3.環(huán)境準(zhǔn)備操作前半小時停止清掃，進(jìn)行環(huán)境空氣消毒，操作過程中減少人員流動。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范一、準(zhǔn)備4.物品準(zhǔn)備靜脈導(dǎo)管一套（頭發(fā)留置針、或深靜脈穿刺包、或經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管PICC穿刺包）消毒治療盤1個超負(fù)荷運轉(zhuǎn)無粉手套2付無菌20ml注射器3個透明貼（10cm×10cm以上）1張肝素帽（或可來福接頭）1個100ml生理鹽水1瓶肝素生理鹽水（濃度為10-100u/ml）1瓶靜脈切開包1個PICC置管病人還需要1個皮尺和1卷脫敏膠布靜脈置管的護(hù)理規(guī)范二、穿刺時患者的體位深靜脈置管去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在兩肩之間脊柱正中墊一小柱形枕，使穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量下垂。嚴(yán)重呼吸困難者取半臥位。PICC置管平臥，穿刺側(cè)上肢外展90°或45°。嚴(yán)重呼吸困難者取半臥位。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范三、穿刺的步驟（一）深靜脈置管（二）PICC置管靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（一）深靜脈置管1.見醫(yī)囑，簽署手術(shù)同意書2.護(hù)士衣帽整齊，戴口罩、洗手，備齊用物至病人床旁，向病人解釋。3.從胸鎖關(guān)節(jié)向外三橫指外鎖骨下緣0.5-1cm處為進(jìn)針點。4.頸、胸、肩部常規(guī)皮膚消毒5.打開無菌包，戴手套，鋪洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸潤麻醉。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（一）深靜脈置管6.用5ml注射器抽取生理鹽水3-4ml后與穿刺針相連，排盡空氣。7.針頭與皮膚成30°-40°進(jìn)針，針梗緊巾鎖骨下緣。進(jìn)針過程中囑病人不要咳嗽。8.進(jìn)針時，針尖方向鎖骨頭上緣進(jìn)針，深度3-4cm，邊進(jìn)針，邊抽回血，見有暗紅色血液通暢出即停止進(jìn)針。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（一）深靜脈置管9.置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，再擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織退出。10.置入中心靜脈導(dǎo)管，深度為12-16cm。11.皮膚進(jìn)針處以75%酒精再次消毒待干，使用無菌透明敷貼固定并注明導(dǎo)管種類、穿刺日期、長度。12.導(dǎo)管未端接上肝素帽或正壓接頭，用肝素稀釋液正壓封管。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（一）深靜脈置管13.確定導(dǎo)管的位置正確（X線攝片）。14.安置病人于舒適臥位向病人交代注意事項。15.整理用物帶回，必要時處理醫(yī)囑。16.及時進(jìn)行護(hù)理文件的記錄。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范四、沖管與封管1.沖管2.封管3.沖管、封管的正確步驟靜脈置管的護(hù)理規(guī)范1.沖管（1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。（2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范2.封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10-100U，相當(dāng)于一支肝素（1.25萬U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范2.封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項必須是正壓封管。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范3.沖管、封管的正確步驟1.SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2.10ml以上等滲鹽水3.稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）4.PICC封管量=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2靜脈置管的護(hù)理規(guī)范五、敷料的更換時間中心靜脈套管針：每3天更換一次。PICC管：插管后24小時更換一次，以后每周更換1-2次。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范六、拔管指征中心靜脈套管針：可留置2-4周PICC管：可留置2周-1年靜脈置管的護(hù)理規(guī)范患者舒適度的評估1.穿刺時，患者能保持正確的體位，并且身體放松。2.管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動時舒適（老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定）。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范八、靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥(一)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(二)靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（一）靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

——局部感染類型表現(xiàn)護(hù)理措施導(dǎo)管病菌定植插管部位無臨床感染征象加強(qiáng)消毒密切觀察導(dǎo)管未端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌≥15CFU定量培養(yǎng)病菌濃度≥103CFU穿刺部位插管處2cm內(nèi)匯報醫(yī)生給予拔管皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高或膿性分泌物小室感染完全植入裝置貯器表面的皮膚有紅腫、壞死，或皮下包容有貯器的軟組織腔室產(chǎn)生膿性分泌物隧道感染覆蓋導(dǎo)管表面和插管處大于2cm的皮膚或組織出現(xiàn)紅腫、壓痛和皮溫升高靜脈置管的護(hù)理規(guī)范1.靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

——全身感染類型表現(xiàn)護(hù)理措施導(dǎo)管導(dǎo)致的血液感染導(dǎo)管培養(yǎng)和靜脈血培養(yǎng)分離到相同病原體（外周靜脈取血）排除其他原因的體溫升高，匯報醫(yī)生，給予拔管病人有血液感染相關(guān)臨床表現(xiàn)（如體溫升高）無明顯的其他感染來源血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)（一），但導(dǎo)管拔除后全身癥狀好轉(zhuǎn)靜脈置管的護(hù)理規(guī)范2.靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素1）主要相關(guān)因素：a．導(dǎo)管的固定、封管。b．靜脈輸液所有器具。c．導(dǎo)管使用的頻率。d．合理用藥。E．拔針后的護(hù)理。F．醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范2.靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素2）其他因素：A．病人使用導(dǎo)管前，有較長住院史。B．長期使用導(dǎo)管。C．導(dǎo)管輸液連接口∕穿刺部位高菌落數(shù)。D．頸內(nèi)靜脈留置。E．留置導(dǎo)管期間使用抗菌素。F．導(dǎo)管穿刺時不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范3.靜脈導(dǎo)管感染致病機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入靜脈茶插管內(nèi)途徑1）灌注液污染2）插管接口處污染。3）插入點污染。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范4.預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染的5個關(guān)鍵措施手的消毒在觸碰穿刺部位之前之后洗手當(dāng)手被污染或可疑污染時，應(yīng)清潔手部有侵入性的操作前后，應(yīng)洗手接觸兩個患者之間戴手套之前和脫手套之后嚴(yán)格無菌操作醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行置管操作時戴口罩、帽子、手套必要時穿隔離衣操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范0.5碘伏或2%洗必泰醇消毒皮膚皮膚消毒后，完全待干再進(jìn)行下一步操作最佳穿刺部位的選擇中心靜脈置管首選鎖骨下靜脈外周靜脈置管成人建議使用上肢靜脈嬰兒建議選擇手、頭皮或足部靜脈每日檢查導(dǎo)管是否可以繼續(xù)使用當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能繼續(xù)使用時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管靜脈置管的護(hù)理規(guī)范5.靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)級別臨床表現(xiàn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸及的條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（二）脫管1.牢固的固定。2.對病人進(jìn)行預(yù)防脫管的健康教育。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（三）導(dǎo)管堵塞1.觀察要點管道補(bǔ)液時不能保持通暢性。2.護(hù)理措施1）嚴(yán)禁加壓推注。2）中心靜脈導(dǎo)管和周圍靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，立即拔管。3）PICC導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，溶栓治療。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（四）中心靜脈(CVC)置管不當(dāng)

引起氣胸、血胸（1）觀察要點患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范（五）深靜脈血栓1.護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。2.診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時診斷處理。3.觀察要點用藥期間每日觀察患者有無出血現(xiàn)象，如牙齦出血、鼻腔出血、大小便出血、皮膚瘀斑等。匯報醫(yī)生，酌情調(diào)整用藥。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范4.處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）制動：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運動，如有節(jié)律的肌肉舒縮。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范4.處理措施3）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長超過5秒時停用。4）八曲酶：對陳舊性血栓效果較好。首劑10BU+NS100ml緩慢靜滴，而后隔日用1次，每次5BU。共使用3次。三天測一次纖維蛋白原，若﹤0.5g/L停藥。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監(jiān)測血小板兩次。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范4.處理措施6）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。低分子右旋糖酐：250~500mlVD.qd一般使用2周。丹參注射液：30ml+5%GS250mlVD.qd。脈絡(luò)寧：30ml+5%GS250mlVD.qd。華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開始長期口服。使用前開始每3~5天監(jiān)測血三項1次，當(dāng)PT延長超過5秒時，改為半量口服。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范九、維持導(dǎo)管通暢

1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2.正確封管（詳見前述）。3.維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范九、維持導(dǎo)管通暢

4.使用深靜脈管道或PICC管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。5.24小時持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管一次。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范九、維持導(dǎo)管通暢

6.管道留置期間若停止輸液，PICC管每星期沖管一次，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管一次，用肝素帽封堵的每日沖管一次。7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十．血樣采集的流程

碘伏棉簽消毒兩遍可來福接頭→20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管并停留20秒→用空針棄去PICC前端的血2ml→用干燥空針采集所需的血量→空針插入一個真空試管中（按真空采血試管順序的要求進(jìn)行）→20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，直至導(dǎo)管內(nèi)無血液→將其他血液分入各自試管中，晃動試管→2ml肝素生理鹽水（1:100）封管。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十．血樣采集的流程

注意：常規(guī)抽取標(biāo)本和輸血時，建議采用4Fr以上的導(dǎo)管，以防溶血。心臟病患者和新生兒及兒童以及其他限制入量患者沖管液量需減半。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十一、拔管程序

1.導(dǎo)管拔除時，病人仰臥手臂低于心臟。2.胳膊下置一止血帶。3.穿刺點局部消毒。4.應(yīng)從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5~10cm，切勿過快過猛。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十一、拔管程序

5.立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。6.測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。7.讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。8.記錄。注意：當(dāng)拔管遇到阻力時，應(yīng)立即停止采用其他方法，不可強(qiáng)行拔管。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范

十二、導(dǎo)管血液堵塞再通方法

應(yīng)準(zhǔn)備的器具如下：（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十二、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。實心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十二、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十二、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口。靜脈置管的護(hù)理規(guī)范十二、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（