臨床咳嗽產(chǎn)生機(jī)制、慢性咳嗽常見(jiàn)病因及咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽病因鑒別和治療要點(diǎn)

臨床咳嗽產(chǎn)生機(jī)制、慢性咳嗽常見(jiàn)病因及咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽病因鑒別和治療要點(diǎn)咳嗽產(chǎn)生機(jī)制圖1.咳嗽的產(chǎn)生機(jī)制首先，咳嗽感受器不單單分布在呼吸道，循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)也有感受器的存在，也會(huì)引起咳嗽。第二，一旦兒童中樞發(fā)育不成熟或者中樞受損，則引起咳嗽癥狀的減弱或者咳嗽行為消失，會(huì)造成部分有害物質(zhì)或痰液難以排出氣道。同理，一旦有傳輸神經(jīng)受損，咳嗽動(dòng)作也會(huì)受到影響。整個(gè)機(jī)制通路里面任何因素的刺激或者任何因素的抑制均會(huì)影響咳嗽的正常生理反射。兒童慢性咳嗽定義為，以咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯異常的患者（成人的慢性咳嗽病程是大于8周）。慢性咳嗽常見(jiàn)病因1.咳嗽變異型哮喘在慢性咳嗽比例最高，達(dá)41.95%。2.第二位上氣道咳嗽綜合征，比例達(dá)24.71%，與鼻部疾病有關(guān)，與咳嗽變異型哮喘易區(qū)別。3.感染性的咳嗽，明顯與咳嗽變異型哮喘不同，咳嗽變異型哮喘多無(wú)感染。慢性咳嗽病因鑒別及治療要點(diǎn)咳嗽變異型哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，有氣道高反應(yīng)性；臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為其重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽；為早期哮喘、不典型哮喘，30～50%可發(fā)展為典型哮喘。CVA診斷線(xiàn)索持續(xù)咳嗽>4周，夜問(wèn)或者清晨發(fā)作的干咳為主運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效。支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性。有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。CVA治療上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyndrome，UACS）各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷鼻后滴漏綜合征（PNDS），意即鼻腔炎癥分泌物通過(guò)鼻后孔倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產(chǎn)生慢性咳嗽。UACS診斷線(xiàn)索持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀。咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著。抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周。鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線(xiàn)片或CT片可有助于診斷。UACS治療1、治療主要是針對(duì)鼻部炎性反應(yīng)首選治療是鼻用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物（7～10天）（1）鼻用糖皮質(zhì)激素（2）第二抗組胺藥（氯雷他定和西替利嗪）（3）孟魯司特

+

抗組胺藥物（4）鼻用糖皮質(zhì)激素+孟魯司特

+

抗組胺藥物2、咳嗽癥狀顯著并伴有較明顯的鼻塞、流涕和噴嚏(2～3周)可以添加第一代抗組胺藥和鼻減充血?jiǎng)┡浞降膹?fù)方鎮(zhèn)咳制劑，改善臨床癥狀后，再進(jìn)行鼻炎的治療，至少兩到三周來(lái)改善患兒的上氣道咳嗽綜合征。感染后咳嗽（Postinfectioncough，PIC）是5歲以下學(xué)齡前兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，常見(jiàn)的病原體有肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌及呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒等。急性呼吸道感染的咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可診斷為感染后咳嗽。PIC診斷線(xiàn)索近期有明確的呼吸道感染病史?？人猿掷m(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰。胸部X線(xiàn)片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多。肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)?？人杂凶韵扌裕绻人詴r(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。PIC治療方案主要是針對(duì)病原治療，輔以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理。多數(shù)患兒可隨時(shí)間而減輕無(wú)需特殊處理，對(duì)癥狀明顯且持續(xù)存在者可考慮使用抗膽堿能藥物或皮質(zhì)激素霧化吸入或抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑。部分患兒難以區(qū)別感染性與感染后咳嗽，可適當(dāng)試用相應(yīng)的抗菌藥物。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）胃-食管反流是幼齡兒童的一種生理現(xiàn)象（健康嬰兒的發(fā)生率為40%～65%），胃-食管反流與兒童慢性咳嗷的因果關(guān)系難以確定。目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明胃-食管反流是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，經(jīng)抗反流治療咳嗽癥狀控制才能作出確診。GERC的診斷線(xiàn)索陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)間在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?4小時(shí)食管下端pH監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性。排除其他原因引起的慢性咳嗽。GERC治療首選非藥物治療，改變體位取半臥位或俯臥前傾30度、改變食物性狀、少量多餐。H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動(dòng)力藥多潘立酮（嗎丁啉），年長(zhǎng)兒可使用質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）。過(guò)敏性咳嗽（atopiccough，AC）慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。支氣管哮喘或CVA診斷不明確。AC的診斷線(xiàn)索咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性?？人愿惺芷?/p>