麻醉期間常見并發(fā)癥

關(guān)于麻醉期間常見并發(fā)癥

麻醉期間維持正常呼吸功能、預(yù)防和正確處理相關(guān)并發(fā)癥、確?；颊甙踩?、麻醉和手術(shù)順利的重要環(huán)節(jié)第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

一.呼吸道梗阻或阻塞第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

原因是多種；

危害：氧氣不能到肺內(nèi)、二氧化碳不能排出體外第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）發(fā)生率不少見；多見于:未氣管插管伴肥胖、患呼吸暫停綜合征；第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）原因和誘發(fā)因素1.氣管插管病人：

誘導(dǎo)期

（1）舌根后墜：特別是有巨舌或鼾癥；（2）喉痙攣：多見有呼吸道感染、麻醉過淺異物，小兒多見；（3）嘔吐誤吸：急診、飽胃呼吸道梗阻或喉痙攣；（4）頭面部外傷；（5）氣道受壓；

維持期（1）淺麻醉下機(jī)械刺激（支氣管痙攣)；（2）異物或分泌物；（3）氣管或支氣管導(dǎo)管打折、扭曲等；（4）呼吸回路單向活瓣失靈、氣體過濾器阻力大第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.未氣管插管病人舌根后墜：

（1）深度睡眠(術(shù)前的緊張、失眠+麻醉完善致熟睡）；（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物量大；

多見肥胖癥和鼾癥或睡眠性呼吸暫停綜合征病人。異物或嘔吐、反流物：（1）手術(shù)擠壓胃或胃區(qū)或腹腔探查；（2）低血壓引起的惡心嘔吐。第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（三）臨床表現(xiàn)第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1.非氣管插管的全麻病人：表現(xiàn)為上呼吸道阻塞時(shí)—胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)反常，

吸氣性踹鳴；嚴(yán)重可出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上凹、鎖骨上凹下塌及肋間隙內(nèi)陷）；2.氣管內(nèi)插管的麻醉病人：首先是氣道阻力升高，潮氣量減少；完全阻塞則為呼吸囊不動(dòng)、手控阻力大，開胸可見肺葉塌陷；

呼末CO2波形可幫助判斷：完全阻塞為0直線，同時(shí)雙肺無呼吸音；部分阻塞為波形壓低，平臺(tái)期縮短。第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷：臨床表現(xiàn)、呼吸常數(shù)和呼末CO2動(dòng)臺(tái)監(jiān)測(cè)可明確。（五）預(yù)防和治療：

1.預(yù)防術(shù)前：戒煙、治療肺部感染；麻醉方式；麻醉前：仔細(xì)檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，以排除機(jī)械故障；麻醉期：非插管病人鎮(zhèn)靜適當(dāng)（特殊病人）；避免使用對(duì)呼吸道有刺激藥物（硫）；防惡心嘔吐（禁食…..）；提高氣管插管一次成功率，合理應(yīng)用清醒插管或雙腔導(dǎo)管；及時(shí)清除口腔和氣管內(nèi)分泌物（雙腔管）第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療：

明確原因和部位爭取最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通氣！

舌根后墜—托下頜、通氣道、喉罩或插氣管插管；

機(jī)械故障—更換麻醉機(jī)（簡易呼吸機(jī)）；

氣管導(dǎo)管扭曲、過深、分泌物堵塞—糾正和清除；

支氣管痙攣---解痙、加深麻醉、激素等；

反流誤吸---按吸入性肺炎處理。第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

二.支氣管痙攣第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

原有哮喘、慢性支氣管炎等氣道疾病患者物理、化學(xué)、藥物多種因素刺激下、易發(fā)生進(jìn)行性支氣管收縮，出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣；氣道操作和組胺釋放也可誘發(fā)；

(氣道阻塞性疾病患者具有特征性氣道高反應(yīng)性、研究提示主要是氣道上皮細(xì)胞連接損害，使刺激屏障消失，從而刺激物更易接近皮下受體，產(chǎn)生平滑肌收縮)第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）麻醉藥物對(duì)支氣管痙攣的影響

1.靜脈麻醉藥：⑴硫苯妥鈉---可能誘發(fā)（主要是麻醉深度不夠時(shí)氣道刺激）；⑵丙泊酚------似有降低COPD患者氣道阻力，可用于誘導(dǎo)；⑶氯胺酮---建議用誘導(dǎo)；離體下可直接松弛支氣管平滑肌，在體能有效地預(yù)防介質(zhì)誘導(dǎo)性支氣管痙攣（是氯胺酮交感相作用⑷麻醉性鎮(zhèn)痛藥---應(yīng)用有爭議；“可抑制COPD患者依耐低氧性或高CO2刺激的呼吸反應(yīng)”；可抑制咳嗽反射等各種神經(jīng)通路：（嗎啡釋放組胺）氧化亞氮與鎮(zhèn)痛藥的平衡麻醉是淺麻醉，不宜用。第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.吸入麻醉藥⑴氟烷…是理想麻醉藥，但心肌抑制和心律失常又棄用；⑵氨氟烷、異氟烷、七氟烷….達(dá)到1.5MAC深度可防止和逆轉(zhuǎn)。3.利多卡因可有效治療術(shù)中支氣管痙攣（操作氣道前靜注1-2mg/kg，阻斷迷走傳入神經(jīng)）；老年患者靜滴2-3mg/min可減輕氣道反應(yīng)性；靜注優(yōu)于霧化方法（霧化可能誘發(fā)?。┑?5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4.肌松藥

長效----箭毒不用（組胺釋放）；潘庫溴胺，對(duì)氣流阻力無影響

中效----阿曲庫胺、美維松有組胺釋放，宜避免使用；維庫溴胺、羅庫溴胺無組胺釋放，適用；

拮抗藥：新斯的明（膽堿脂酶抑制劑）分泌物增加（阿托品）第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）支氣管痙攣的易發(fā)因素

1.支氣管痙攣高危人群（1）近期上呼吸道感染：病毒性上呼吸道感染（感染后氣道反應(yīng)性顯著增高持續(xù)3-4周）誘導(dǎo)前給予足量阿托品（2）吸煙：長期、咳嗽、痰多者氣道反應(yīng)高第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（3）哮喘與支氣管痙攣史：術(shù)前無明顯呼吸功能異常，僅避免誘發(fā)藥物和方法；術(shù)前有發(fā)作者，應(yīng)術(shù)前制訂治療藥物、術(shù)中術(shù)后治療方案。2.支氣管痙攣促發(fā)因素許多因素促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣；變態(tài)因素可誘發(fā)，但不如刺激物反射機(jī)制重要。第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）麻醉方法與支氣管痙攣

1.區(qū)域麻醉

一般無影響；高平面上腹部手術(shù)阻滯：感覺阻滯—焦慮誘發(fā)運(yùn)動(dòng)阻滯：呼吸肌力喪失加重手術(shù)體位和輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥加重

2.全身麻醉

總的目標(biāo)：防止氣道收縮！吸入麻醉達(dá)到一定深度加強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)松弛平滑肌阻滯刺激性反射第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑴氣管插管

原則：充分達(dá)到麻醉深度前不進(jìn)行插管（需時(shí)長）；配合應(yīng)用膽堿能拮抗劑（長托寧0.5-1.0mg);

術(shù)前1-2小時(shí)舒喘寧霧化；快速插管用氯胺酮1-2mg/kg和得普利麻2-3mg/kg;(不用硫苯妥鈉）⑵氣管拔管

深麻醉拔管：不安全；拔管前靜注利多卡因、抗膽堿藥物、小劑量阿片鎮(zhèn)痛藥，使病人耐受氣管導(dǎo)管不發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（四）臨床表現(xiàn)

1.清醒病人：（1）呼氣性呼吸困難，費(fèi)力而緩慢，常伴哮鳴音，心率加快，甚至心律失常；（2）紫紺、缺氧、二氧化碳蓄積；（3）血流動(dòng)力學(xué)異常；

2.麻醉病人：（1）氣道阻力增高；（2）兩肺聽診聞及哮鳴音或無呼吸音（嚴(yán)重）；（3）擠壓呼吸囊，阻力大或不能進(jìn)入（嚴(yán)重）；（4）用肌松藥后，阻力不解除；（5）開胸手術(shù)者，加壓呼吸，肺不擴(kuò)張；（6）血流動(dòng)力學(xué)異常；第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷：病史、臨床表現(xiàn)、呼氣性困難

2.鑒別診斷：（1）氣管導(dǎo)管位置（過深、刺激），用肌松劑區(qū)別；（2）氣管導(dǎo)管堵塞可試探吸痰或支氣管鏡檢查；（3）肺水腫對(duì)氣管舒張藥無效，對(duì)糾正心衰有效；（4）張力性氣胸很難區(qū)別，X片或抽氣；（5）胃內(nèi)容誤吸入肺反流史，糾正氣體交換異常；（6）肺栓塞可有喘鳴第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（六）預(yù)防與治療

1.預(yù)防：（1）有哮喘史、慢性呼吸道炎癥者應(yīng)治療（激素等）和相應(yīng)檢查；（2）免用誘發(fā)支氣管痙攣的藥（硫苯妥鈉）、

可用吸入麻醉劑（異，氨、氟和七氟烷）、芬太尼家族、氯胺酮（擬交感、抑制肥大細(xì)胞釋放組胺、促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放有明顯降低氣道阻力）；（3）肌松藥可用潘、維、羅、哌庫溴胺；（4）阻斷氣道反射完善的咽喉表面麻醉；

第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.治療

（1）去除病因：消除刺激因素；加深麻醉（簡單而初步治療）；給與肌松藥（治療或作為病因的判斷）；

（2）擴(kuò)張氣道平滑肌肉：

“β2受體選擇性藥物—舒喘靈，最常用；

---經(jīng)氣管內(nèi)霧化（量稍多）（5-6分起效、30-60分達(dá)高峰、維持3-4h）

“β1β2受體選擇性藥物---腎上腺素和腎上腺素，有β1受體興奮作用第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天茶堿類藥：作用：拮抗腺苷受體，釋放內(nèi)源性兒茶酚胺；用法：5mg/kg（10-20min靜脈緩?fù)谱ⅲ?；術(shù)中多用！

糖皮質(zhì)激素；是最有效的抗炎藥、多環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，可延長β腎上腺能藥物的反應(yīng)，吸入無效；術(shù)前、術(shù)中靜脈給予幾乎是不可缺少；用法：氫花考的松1-2mg/kg（治療時(shí)增加一倍）；麻醉前1-2h給藥；嚴(yán)重者：首劑是4-8mg/kg，以后6h以4mg/kg給予抗膽堿能藥物：阿托品：常不用于治療（全身副作用）第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑶糾正缺氧和二氧化碳蓄積：影響氣體交換；支氣管擴(kuò)張藥物的肺血管擴(kuò)張作用可加重低氧血癥；⑷維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡：易發(fā)生呼吸性酸中毒和脫水。第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

三.低氧血癥第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥是：麻醉手術(shù)病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥；誘發(fā)和加重圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子；低氧血癥更多見于全身麻醉病人中：胸腹部大手術(shù)、高齡、過度肥胖、心肺功能障礙、吸煙患者低氧血癥：可持續(xù)數(shù)天，重者可危及生命！第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天正常動(dòng)脈血氧合依耐于正常的心血管和肺功能；低氧血癥是指PaO2低于正常值：

PaO2=100–0.5?年齡（歲）（不同年齡、不同海拔高度，仰臥時(shí)正常值）第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）低氧血癥常見原因第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天病人因素：

⑴心血管疾病紫紺性心臟?。虎坪粑到y(tǒng)疾病多種氣道梗阻、肺阻塞、損傷等；

⑶其他

高齡、吸煙----對(duì)缺氧耐受力下降；

肥胖---胸廓代償能力受限；睡眠性呼吸暫停綜合征（SAS）---保護(hù)性呼吸反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制;第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.麻醉因素：

⑴非插管病人麻醉的直接影響：椎管麻醉的平面過高、臂叢或頸叢阻滯膈神經(jīng)等；輔助藥物的影響：呼吸抑制舌后墜上呼吸道梗阻

是區(qū)域阻滯引起低氧血癥的一個(gè)重要原因!

第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑵氣管內(nèi)插管的全麻病人肺泡有效通氣量降低：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)計(jì)不當(dāng)、氣道阻力增加等；吸入氧濃度過低：氧氣與笑氣比例不當(dāng)?shù)龋?/p>

彌散性低氧血癥：笑氣麻醉結(jié)束時(shí)同時(shí)停氧氣等；

高胸內(nèi)壓：機(jī)械通氣時(shí)，壓力過高影響靜脈回流；通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流；氣管導(dǎo)管過深：單肺通氣；氣管導(dǎo)管誤入食道：第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)因素

⑴手術(shù)操作的直接影響：胸科手術(shù)操作壓迫肺；腹部手術(shù)牽拉器限制膈肌下移；

⑵手術(shù)體位：仰臥或頭低位—腹腔內(nèi)容物增加+橫膈中心移位

膈肌張力下降膈肌功能紊亂

不能完全抵御腹腔內(nèi)容物靜水壓；胸廓代償性向外擴(kuò)張能力下降或喪失；其他體位—側(cè)臥或俯臥可影響呼吸第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4.其他因素

⑴RBC攜氧能力降低—庫存血時(shí)間太長……；

⑵堿血癥—氧離解曲線左移，影響血紅蛋白在組織中釋放氧；

⑶低血壓；

⑷術(shù)中抗生素的應(yīng)用—與肌松藥合用，致呼吸抑制。第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉期間肺氣體交換功能障礙和低氧血癥的病理生理機(jī)制

1.功能殘氣量(FRC)和陷閉容量（CC）下降；

2.低氧性血管收縮(HPV)；

3.氣道功能受損：廣泛粟粒性肺不張

4.依耐區(qū)的肺不張和再充盈主要是：FRC下降依耐區(qū)的肺不張和反射性氣道閉合！

肺不張對(duì)氣體交換的影響難以通過肺充盈所逆轉(zhuǎn)第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）臨床表現(xiàn)與診斷

1.清醒病人：

⑴對(duì)通氣的影響深而快；呼吸有窘迫感；副呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)—PaCO2下降，

pH下降，“三凹征”

⑵對(duì)循環(huán)的影響脈搏增速；先血壓升高，可突然循環(huán)衰竭；紫紺（還原蛋白低于6克，不易出現(xiàn)）；惡心嘔吐（最常見）。

第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.麻醉病人

⑴對(duì)通氣的影響：低氧性通氣反應(yīng)受到嚴(yán)重抑制；⑵對(duì)循環(huán)的影響：

CO增加、心率加快、平均動(dòng)脈壓升高、氧運(yùn)輸和系統(tǒng)血管阻力下降，氧耗(VO2）不變;第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（四）預(yù)防與治療

1.預(yù)防：

⑴術(shù)前準(zhǔn)備戒煙2周以上、控制呼吸道炎癥；

⑵預(yù)先吸氧

術(shù)前改善心肌缺血和心臟功能；增強(qiáng)對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受力；

插管前增加機(jī)體氧儲(chǔ)備（去飽和時(shí)間延長）；（100%純氧可能發(fā)生肺不張；

80%氧發(fā)生不能接受的氧去飽和時(shí)間短）；

術(shù)中非插管者常規(guī)給予2-4L/min氧經(jīng)鼻吸第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑶維持呼吸道通暢托下頜、抬頸、器械輔助（通氣道）等⑷及時(shí)清除呼吸道分泌物⑸掌握麻醉深度麻醉平面、藥物量……⑹盡量減少體位對(duì)呼吸的影響放胃管、體位墊安置……⑺支氣管痙攣的解除主要用磷酸二氫酶抑制劑（氨茶堿）；發(fā)生呼吸衰竭用機(jī)械通氣第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.治療第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

⑴非氣管內(nèi)插管麻醉病人

氧治療：常規(guī)給予（3-6L/min（濕化），濃度〈40%為宜）減少低氧血癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；預(yù)防低氧血癥及并發(fā)癥；

COPD吸氧要慎重！

維持呼吸道通暢

輔助或控制呼吸面罩或氣管內(nèi)插管第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑵氣管內(nèi)插管全麻病人

迅速解除呼吸機(jī)通氣故障；

迅速解除氣管導(dǎo)管的梗阻；

加大吸氧濃度、增加肺泡有效通氣量第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

四.急性肺水腫

某些原因引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡引起生理功能紊亂肺水腫第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）原因和加重因素

1.輸液因素：液體過量或單位時(shí)間內(nèi)輸液過快；血漿容量增加心輸出量增加恢復(fù)

25%300%25-30min

晶體和膠體本身不是發(fā)生急性肺水腫的關(guān)鍵，毛細(xì)血管壓和膠體滲透壓梯度縮小是關(guān)鍵；脈率增加或心動(dòng)過速是輸液過量的直接表現(xiàn)第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.誘發(fā)因素

病人因素：心臟病人（二尖瓣狹窄）、下丘腦損傷（易交感興奮）、重癥嗜絡(luò)細(xì)胞瘤切除前擠壓；

麻醉因素：單純麻醉引起肺水腫不多見，往往存在潛在因素；心臟疾患+輸液過快；肺不張或單側(cè)肺萎陷再膨脹或胸水（氣）放過快；

第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)因素：一側(cè)全肺切除；食道癌根治（影響淋巴回流）；體外循環(huán)時(shí)肺動(dòng)脈高壓；巨脾切除（先結(jié)扎脾靜脈）…….第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.發(fā)生機(jī)理：肺毛細(xì)血管靜水壓和（或）血?dú)馄琳贤ㄍ感栽黾右鸱伍g質(zhì)的液體量超過容納能力所致（過去）；肺泡上皮具有主動(dòng)清除肺泡內(nèi)液體的作用；肺泡內(nèi)存在4種特異性水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（水通道蛋白AQP）第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

⑴急性窒息狀態(tài)：呼吸困難、咳嗽、不安、發(fā)紺…….

⑵

嚴(yán)重時(shí)：大量粉紅色泡沫痰、肺濕羅音、心音弱速、頸靜脈怒張、心律不齊…….

⑶X片：片狀模糊陰影。第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4.預(yù)防與治療

⑴預(yù)防：

正確估計(jì)水和電解質(zhì)代謝失衡情況；

正確估價(jià)補(bǔ)液量和補(bǔ)液種類；（每日需要量、額外喪失量、已喪失量）

第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輸液程序（先補(bǔ)充血容量，用平衡液；

C.C低于35%或Hb低于10克可考慮輸血；失血量在血容量的10-20%時(shí)不輸血；注意膠體滲透壓和酸堿平衡。調(diào)控輸液速度特別注意：抗利尿激素分泌過多、心功不全、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或低下、老人小孩、體弱…..

第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.治療

總原則：

有效方法降低肺毛細(xì)血管靜水壓、

提高血漿膠體滲透壓、

改善肺毛細(xì)血管的通透性、充分給氧和輔助呼吸減輕氣體交換障礙

糾正低氧血癥。第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

⑴降低肺毛細(xì)血管靜水壓：

降低左心室舒張末壓(LVEDP)

增強(qiáng)心肌收縮力（強(qiáng)心藥……）

降低心臟后負(fù)荷（擴(kuò)血管藥物硝普鈉…..）

減少循環(huán)血容量和心臟前負(fù)荷（嗎啡、利尿…..）第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑵提高血漿膠體滲透壓輸入低鹽白蛋白膠體液并非都有益；（最好測(cè)定水腫液蛋白含量和滲透壓）

⑶降低毛細(xì)血管通透性首先消除引起肺毛細(xì)血管損傷的因素；皮質(zhì)醇類藥可預(yù)防毛細(xì)血管通透性增加；

24-48小時(shí)內(nèi)使用大劑量：

氫考200-300mg（首次），一天可達(dá)1克；

地米30-40mg（首次），10-20mg/4-6h；

第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑷

充分供氧和呼吸支持充分供氧可經(jīng)多種途徑；

消除呼吸道的泡沫痰，50%乙醇；氣管內(nèi)插管

85%病人是需要的；

第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天間隙性正壓通氣(IPPV）指征：吸入100%純氧PaO2<6.67kPa(50mmHg);

肺活量<15mi/kg；最大用力吸氣<-1.96kPa(-20cmH2O）；

PaCO2進(jìn)行性增高。

第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

利用正壓：阻止毛細(xì)血管內(nèi)液濾出；減低右心房充盈壓和回心血量；增加肺泡通氣量；有助于提高吸入氧濃度；減少呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量；呼吸道泡沫破碎，以利通氣采用大潮氣量12-15ml/kg，通氣頻率12-14次/min

吸氣峰壓不高于4kPa(30mmHg）第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)正壓通氣：

指征：

IPPV、吸入氧濃度>0.6時(shí)--仍不能提高PaO2、

--癥狀無明顯改善、

--存在嚴(yán)重肺內(nèi)分流。

作用：擴(kuò)張肺泡、肺內(nèi)過量液體重新分布

提高PaO2、肺順應(yīng)性

參數(shù)：壓力為----0.49-1.47kPa(5-15cmH2O)第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天五.低血壓

低血壓是麻醉期中最常見的問題第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天原因血壓是心排量和血管張力相互作用的結(jié)果

⑴血容量不足：是最常見的原因，因素較多可是絕對(duì)的（全身性血容量不足），

相對(duì)的（有效循環(huán)血量不足，如：血管擴(kuò)張或體位）

回心血量和有效循環(huán)血量減少當(dāng)失代償?shù)娜硇匝萘繙p少有效循環(huán)血量不足

低血壓

術(shù)前原因：禁食、出血、利尿……..

術(shù)中原因：主要是出血、有血管擴(kuò)張和特殊體位…第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑵血管擴(kuò)張：許多藥物和方法均可以使血管擴(kuò)張、阻力下降、低血壓。

①藥物麻醉前用藥：嗎啡釋放組胺；鎮(zhèn)痛藥和其他藥合并使用：芬+咪；強(qiáng)效吸入麻醉藥：安、異、七；靜脈麻醉藥：異、硫、咪（主要是容量血管擴(kuò)張、

心肌抑制）；肌松藥：一般不會(huì)，箭毒釋放組胺可以；血管擴(kuò)張藥：硝普鈉……

第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天②椎管內(nèi)麻醉平面過高時(shí)可發(fā)生

③感染性休克血管舒縮功能失調(diào)④心功能抑制：心臟本身、藥物抑制、手術(shù)操作……第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.低血壓對(duì)機(jī)體的影響血壓是推動(dòng)血液循環(huán)和組織灌注的動(dòng)力；其影響取決于低血壓程度、持續(xù)時(shí)間和心血管有無病變；組織灌注壓應(yīng)高于小動(dòng)脈的臨界關(guān)閉壓（CCP)

（臨界關(guān)閉壓=血液總膠體滲透壓+毛細(xì)血管靜水壓

=4.3kPa=32mmHg)

臨床上認(rèn)為安全是：橈動(dòng)脈平均壓>8kPa=60mmHg；老年人：橈動(dòng)脈平均壓>10.7kPa=80mmHg

（不同器官、不同年齡血管阻力不同、獲取足夠的組織灌注所需的動(dòng)脈壓水平也不同?。┑?4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3.治療原則

⑴出血致低血壓：先輸入人工膠體，維持血容量；行血球壓積或血色素監(jiān)測(cè)（<35或<100g/L按國家輸血指南輸血)

⑵

椎管內(nèi)麻醉：多因血管擴(kuò)張和血容量相對(duì)不足；采用加快輸液、適當(dāng)給予縮血管藥

⑶不明原因的低血壓：根據(jù)病情、檢查仔細(xì)分析第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4.預(yù)防

術(shù)前評(píng)估病情，適當(dāng)糾正容量不足；

術(shù)中連續(xù)循環(huán)監(jiān)測(cè)，考慮呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)間接反映心排血量

選擇合適的麻醉藥物和合適的麻醉方法；

維持循環(huán)穩(wěn)定：保證靜脈通路的開放；處理積極、穩(wěn)妥（老年人）；第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天六.高血壓凡>140/90mmHg，均認(rèn)為是高血壓；

麻醉期間很常見：麻醉深度、傷害性刺激強(qiáng)度、麻醉管理是否合適和患者的心血管情況等密切相關(guān)。第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

1.原因

⑴麻醉深度不夠：是主要原因氣管插管、術(shù)畢麻醉淺、手術(shù)強(qiáng)刺激、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流……

（TCI是一好方法，群體藥代動(dòng)力學(xué)模型）

⑵缺氧和二氧化碳蓄積：困難插管長時(shí)無通氣；麻醉呼吸機(jī)失靈；人工呼吸機(jī)操作不當(dāng)

⑶局麻藥反應(yīng)：逾量或含腎上腺素

第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑷術(shù)中補(bǔ)充液體超負(fù)荷和升壓藥應(yīng)用不當(dāng)：老年人和原有高血壓為多見；⑸機(jī)械刺激：插管、吸痰、拔管…….⑹神經(jīng)外科手術(shù)：顱內(nèi)壓高、刺激牽拉某些部位（額葉…..）；⑺嗜烙細(xì)胞瘤：分離和擠壓腫瘤時(shí)多見；

第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.高血壓對(duì)機(jī)體的影響

⑴術(shù)野出血增多；

⑵心肌和全身耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血和心律失常；

⑶可誘發(fā)腦血管痙攣甚至破裂出血

⑷是老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、死亡率增加的危險(xiǎn)因素之一第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療與預(yù)防

⑴入室后適當(dāng)鎮(zhèn)靜：安定類藥（意識(shí)和呼吸抑制？）；

⑵氣管內(nèi)插管：麻醉深度夠

術(shù)畢拔管吸痰：給予小量短效鎮(zhèn)靜藥（異或芬）吸入醚類麻醉劑（蘇醒延遲？）烏拉地爾（外周、中樞抗高血壓

0.4-0.6mg/kg)；

⑶術(shù)中持續(xù)高血壓：硝普鈉或硝酸甘油1ug/kg/min；艾斯洛爾1-2mg/kg(有心動(dòng)過速時(shí)）；速尿20mg靜注（循環(huán)血量過多時(shí)）

第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天七.氣管導(dǎo)管保留期間及拔管后并發(fā)癥第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）氣管導(dǎo)管保留期間并發(fā)癥

1.導(dǎo)管阻塞

危害：呼吸阻力增加、有效通氣量減少、分泌物引流困難（輕者）；發(fā)生窒息（重者）

原因：分泌物阻塞（小兒）；血塊堵塞（肺內(nèi)出血）；管體折屈（普通管、頭頸位置過屈位）；管斜口貼于氣管壁（旋轉(zhuǎn)頭部、多次使用的導(dǎo)管）；口腔內(nèi)操作壓迫導(dǎo)管；

第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2.嗆咳

危害：肺內(nèi)壓增高；血壓增高；耗氧量增加；顱內(nèi)壓增高；創(chuàng)口出血和滲血增多；腹腔內(nèi)容物膨出；導(dǎo)管滑動(dòng)致聲帶損傷；

原因：麻醉或鎮(zhèn)靜過淺；未用肌松藥或作用已過；未行表面麻醉（僅在清醒插管時(shí)用）

處理：立即加深麻醉、給予肌松藥！3.支氣管痙攣：見前

第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）拔管后發(fā)生的并發(fā)癥

1.心血管意外危害：在麻醉過淺時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，血壓增高，誘發(fā)心律失常；若拔管前已有缺氧和二氧化碳，誘發(fā)迷走反射，心臟停搏；預(yù)防：拔管前自主呼吸的通氣量接近麻醉前水平、充分吸氧，保持能控制應(yīng)激反應(yīng)的深度；

2.喉痙攣重在預(yù)防！掌握好拔管時(shí)機(jī)：吸空氣5min，SpO2不低于95%；第75