介入科溶栓抗凝藥物知識

關(guān)于介入科溶栓抗凝藥物知識n1藥物相關(guān)適應(yīng)癥，用法用量n2藥物相關(guān)不良反應(yīng)n3藥物藥理作用第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天介入科常見溶栓抗凝藥物

尿激酶

立邁青低分子肝素4100u肝素鈉第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、尿激酶

尿激酶（英語：Urokinase）由腎臟生成，可直接激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，為從尿中提取的第一代天然溶栓藥，分子量分別為33000（LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）。尿激酶在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能發(fā)揮溶栓作用。尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好，能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成，但不能使用劑量過多，否則可能會使病人出現(xiàn)輕度出血的情況，在應(yīng)用尿激酶前，也應(yīng)對病人進行紅細胞壓積、血小板記數(shù)、凝血酶原時間等的測定。輔料：人血白蛋白規(guī)格：1萬，2萬，5萬，10萬，20萬，25萬，50萬，100萬，150萬（單位）第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥效學(xué)論該品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。該品對新形成的血栓起效快、效果好。該品還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成。該品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平，但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12-24小時。該品顯示溶栓效應(yīng)與藥物劑量，給藥的時間窗明顯的相關(guān)性。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥效學(xué)論該品毒性很低，小鼠靜脈注射半數(shù)致死量大于100萬國際單位/公斤體重。亦無明顯抗原性、致畸性、致癌性和致突變性。臨床應(yīng)用罕有過敏反應(yīng)報道；但是，鑒于該品增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴重的出血危險。

第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥狀該品主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。包括急性廣泛性肺栓塞、胸痛6—12小時內(nèi)的冠狀動脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3—6小時的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞和其他外周動脈栓塞癥狀嚴重的骼-股靜脈血栓形成者。也用于人工心瓣手術(shù)后預(yù)防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通暢等。溶栓的療效均需后繼的肝素抗凝加以維持。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量本品臨用前應(yīng)以注射用滅菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液配置。1.急性靜脈血栓形成：首次劑量可以每日6萬～18萬u，以后改為6萬u，1日2次，用7～10日。2.急性動脈栓塞取栓術(shù)時：注射該品6萬u，術(shù)后繼續(xù)用6萬u，1日2次，用5～7日

第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量3.肺栓塞：初次劑量按體重4400單位/公斤，以90毫升/小時在10分鐘內(nèi)滴完；其后以每小時4400單位的速度，連續(xù)靜脈滴注2或12小時。也可按每公斤體重15000單位用生理鹽水配置后肺動脈內(nèi)注入；必要時可根據(jù)情況調(diào)整劑量，間隔24小時重復(fù)一次，最多使用三次。4.外周動脈血栓：以0.9%氯化鈉溶液配置后，按4000單位/分鐘速度經(jīng)導(dǎo)管注入血凝塊。每2小時夾閉導(dǎo)管一次；可調(diào)整滴入速度為1000單位/分，直至血塊溶解。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天禁用下列病人禁用：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血、陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)血腫、動靜脈畸形或動脈瘤、血液凝固異常、嚴重難控制的高血壓患者。相對禁忌癥：延長的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴重高血壓、近四周內(nèi)外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及重癥肝臟疾患。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)（1）使用劑量較大時，少數(shù)病人可能有出血現(xiàn)象，輕度出血如皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等，采取相應(yīng)措施，癥狀可緩解。若發(fā)生嚴重出血，如大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血及顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包出血等，應(yīng)中止使用。（2）少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)：一般表現(xiàn)較輕，如支氣管痙攣、皮疹等。偶可見過敏性休克。（3）發(fā)熱：約有2～3%患者可見不同程度的發(fā)熱?？捎脤σ阴０被幼魍藷崴?。不可用阿司匹林或其他有抗血小板作用的退熱藥。（4）其他：尚可見惡心、嘔吐、食欲不振、疲倦、可出現(xiàn)ALT升高?？梢鸪鲅?，少數(shù)有過敏反應(yīng)，頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等應(yīng)立即停藥。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天注意事項1.用藥前，應(yīng)進行紅細胞壓積、血小板記數(shù)、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、激活的部分凝血致活酶時間（APTT）測定。TT和APTT應(yīng)小于2倍延長的范圍內(nèi)。2.用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄1次。3.靜脈給藥時，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。4.動脈穿刺給藥時，給藥畢，應(yīng)在穿刺局部加壓至少30分鐘，并用無菌繃帶和敷料加壓包扎，以免出血。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天注意事項5.下述情況使用該品會使所冒風(fēng)險增大，應(yīng)權(quán)衡利弊后慎用該品：（1）近10天內(nèi)分娩、進行過組織活檢、靜脈穿刺、大手術(shù)的病人及嚴重胃腸道出血病人。（2）極有可能出現(xiàn)左心血栓的病人，如二尖瓣狹窄伴心房纖顫。（3）亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者。（4）繼發(fā)于肝腎疾病而有出血傾向或凝血障礙的病人。（1）孕娠婦女、腦血管病患者和糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病患者。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天立邁青適應(yīng)癥：本品主要用于血液透析時預(yù)防血凝塊形成，也可用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成。規(guī)格：5000抗Xa國際單位/支;2500抗Xa國際單位不良反應(yīng)：偶見輕微出血，血小板減少，過敏反應(yīng)，注射部位輕度血腫和壞死。禁忌：對本品過敏者，急性細菌性心內(nèi)膜炎，血小板減少癥禁用。藥理：本品具有明顯的抗Xa因子活性，藥效學(xué)研究表明本品對體內(nèi)、外血栓，動靜脈血栓的形成有抑制作用，而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小。產(chǎn)生抗血栓作用時，出血可能性小。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量本品不能用于肌肉注射。在預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，應(yīng)皮下注射本品。在血液透析中預(yù)防血凝塊形成，每次血透開始時應(yīng)從動脈端給予單一劑量低分子肝素鈣。皮下注射時通常的注射部位是腹壁前外側(cè)，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。1.用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成：用時加注射用水1毫升溶解，手術(shù)前1-2小時，皮下注射2500抗Xa因子國際單位，手術(shù)后每天皮下注射2500抗Xa國際單位，術(shù)后連用5天。

第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量2.血透時預(yù)防血凝塊形成：用時加注射用水1毫升溶解，每次透析開始時，應(yīng)從血透通道動脈端注入5000抗Xa因子國際單位本品，透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天注意事項1.不能用于肌肉注射。2.下列情況慎用：1)有過敏史者2)有出血傾向及凝血機制障礙者。包括胃及十二指腸潰瘍、中風(fēng)、嚴重肝腎疾患、嚴重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變。3)治療期間，注意定期檢測血小板計數(shù)及抗Xa因子活性第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素鈣4100單位適應(yīng)癥：本品主要用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成，也用于血液透析時預(yù)防血凝塊。規(guī)格：(1)0.2ml:2050AXaIU(2)0.4ml:4100AXaIU第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥理低分子量肝素鈣（以下簡稱本品）是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。普通肝素可分離抗血栓活性和抗血凝活性，血漿中凝血酶（即因子Ⅱa）活性與血凝關(guān)系密切，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切。由于本品抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為2.5-5.0，而普通肝素為1.0左右，因此，本品對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用，本品能刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物，和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和對血小板功能亦無明顯影響。本品對血栓溶解有間接協(xié)同作用，可用于治療已形成的深部靜脈血栓。預(yù)防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次，一般不需實驗室監(jiān)測。本品無三致（致突變，致畸胎，致癌）毒性。給小白鼠靜脈注射和皮下注射本品的LD50分別為1655mg/kg和3764mg/kg第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量本品在預(yù)防治療中通過皮下注射給藥，在血透中通過血管內(nèi)注射給藥。脊髓麻醉、硬膜外麻醉或腰椎穿刺時，給藥時機應(yīng)遵循特殊注意事項血液透析時預(yù)防血凝塊形成應(yīng)根據(jù)患者情況和血透技術(shù)條件選用最佳劑量。對無出血危險者，可根據(jù)體重用起始劑量：體重小于50kg,50-69kg,大于或?qū)τ?0kg者分別給予0.3ml,0.4ml,0.6ml。對于有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量。如血透時間超過4小時，應(yīng)根據(jù)最初血透觀察到的效果進行調(diào)整，在給予小劑量本品。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量預(yù)防血栓形成對于普通手術(shù)，每日0.3ml，皮下注射至少一周，首劑在書術(shù)前2-4小時給予。對于骨科手術(shù)，第一天術(shù)前12小時，術(shù)后12小時及24小時各皮下注射40AXaIU/kg,術(shù)后第2,3天每天皮下注射40AXaIU/kg，術(shù)后第四天每天皮下注射60AXaIU/kg，至少持續(xù)10天治療用藥：對深靜脈血栓治療量應(yīng)根據(jù)病人體重劑及血栓或出血的高危情況確定，一般每日用量為184-200AXaIU/kg，分兩次給予，每12小時給藥一次，持續(xù)10天治療持續(xù)時間：一般不超過10天，除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早停用。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)出血傾向低，但用藥后仍有出血的危險，偶有過敏反應(yīng)(如皮疹，蕁麻疹);罕見重度血小板減少癥和注射部位輕度血腫和壞死。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天禁忌低分子肝素禁用于下列情況下：

·對低分子肝素或低分子肝素注射液中任何賦形劑過敏。

·有使用低分子肝素發(fā)生血小板減少癥病史（參見【注意事項】）。

·與止血異常有關(guān)的活動性出血和出血風(fēng)險的增加，除外不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血。

·可能引起出血的器質(zhì)性損傷（如活動的消化潰瘍）。

·出血性腦血管意外。

·急性細菌性心內(nèi)膜炎。

·接受血栓栓賽疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及肺Q波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的患者。

一般不適宜在下列情況中使用本藥：

·嚴重的腎功能損害。

·出血性腦血管意外。

·未控制的高血壓。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天注意事項不能肌肉注射，硬膜外麻醉方式者術(shù)前2-4小時慎用。血小板減少癥由于存在發(fā)生肝素誘發(fā)血小板減少癥的可能，在使用低分子肝素的治療過程中，應(yīng)全程監(jiān)測血小板計數(shù)。當(dāng)在下列情況下使用低分子肝素時應(yīng)特別注意，因為它們可能與增加出血風(fēng)險有關(guān)-肝功能衰竭-嚴重動脈性高血壓-消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質(zhì)性損傷-絨毛膜-視網(wǎng)膜血管疾病-腦部、脊髓或眼外科手術(shù)的術(shù)后期老年人建議在開始治療前應(yīng)評價腎臟功能對于進行腰穿，脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外導(dǎo)管或穿刺針的插入或去除之間應(yīng)該有足夠的間歇時間。應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測患者有關(guān)神經(jīng)損害的癥狀和體征。如果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，必須進行緊急治療低分子肝素主要通過腎臟排泄，故腎臟損害患者可增加低分子肝素暴露程度，對于肌酐清除率在30-50ml/min的患者，減少藥量是否合適應(yīng)根據(jù)醫(yī)生對具體患者出血和血栓栓塞風(fēng)險的評估而決定，低分子肝素禁用于嚴重腎功能損害的患者第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉肝素鈉（HeparinSodium）肝素鈉是粘多糖硫酸酯類抗凝血藥。肝素鈉是由豬或牛的腸粘膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，屬粘多糖類物質(zhì)。近年來研究證明肝素鈉還有降血脂作用。?規(guī)格：2ml,12500單位第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物功能1.治療各種疾病并發(fā)的播散性血管內(nèi)凝血早期。2.預(yù)防動、靜脈血栓和肺栓塞。3.治療動、靜脈血栓和肺栓塞，缺血性腦卒中，不穩(wěn)定型心絞痛（減輕癥狀、預(yù)防心肌梗塞），急性心肌梗塞（防止早期再梗塞和梗塞區(qū)延展，降低病死率）。4.人工心肺、腹膜透析或血液透析時作為抗凝血藥物。5.作為溶血栓療法的維持治療。6.用于輸血時預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等體外抗凝劑。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝血藥目前肝素是世界上最有效和臨床用量最大的抗凝血藥物，主要應(yīng)用于心腦血管疾病和血液透析治療，其中，其在血液透析治療中是唯一有效的特效藥物。臨床應(yīng)用及研究顯示，肝素除具有抗凝血作用外，還具有其他多種生物活性和臨床用途，包括降血脂作用、抗中膜平滑肌細胞（SMC）增生、促進纖維蛋白溶解等作用。此外，低分子肝素是由肝素原料藥作為原料進一步加工成的一大類抗血栓的藥物，具有更為廣泛的臨床醫(yī)學(xué)用途，成為治療急性靜脈血栓和急性冠脈綜合癥（心絞痛、心肌梗塞）等疾病的首選藥物。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)①用藥過多可致自發(fā)性出血，如因用藥過量引起嚴重出血，可靜脈注射魚精蛋白進行急救（1mg～1.5mg魚精蛋白可中和1mg肝素）；②肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；③偶見過敏反應(yīng)如哮喘、鼻炎、蕁麻疹、結(jié)膜炎、發(fā)熱等；④長期應(yīng)用偶可產(chǎn)生暫時性脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等；⑤肌肉注射可引起局部血腫。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天主要作用為抗凝血藥。對凝血過程的許多環(huán)節(jié)都有影響，可延長凝血時間和凝血酶原時間。本品不論在體內(nèi)或體外，都有迅速的抗凝血作用。本品主要作用于纖維蛋白的形成，也可使血小板聚集減少。本品可用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞、肺栓塞、腦血管栓塞、外周靜脈血栓等，可防止血栓的形成和擴大。還可用于DIC的早期，及其它體內(nèi)外的抗凝。早期應(yīng)用可以防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭。也可在輸血時代替枸櫞酸鹽或體外循環(huán)時作為體外抗凝血藥。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用法用量靜注：5000－1萬U/次，1次/3－4小時；2．5萬U/日。靜滴：1萬一2萬U/24小時，用5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液稀釋(0．5萬u用輸液100ml)后，以20—30滴/分鐘的速度滴注。皮下注射：5000U/次，1次/8－12小時，手術(shù)前1－2小時開始給藥或于心肌梗死發(fā)生后給藥。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天注意事項1．禁用于有出血性素質(zhì)和伴有血液凝固延緩的各種疾病、肝腎功能不全、嚴重高血壓、腦出血、急性感染引起的心內(nèi)膜炎、大腦手術(shù)及脊柱手術(shù)后、胃腸道有持續(xù)的引流管、流產(chǎn)、活動性肺結(jié)核、剝脫性皮膚病、潰瘍病及對本品過敏者，以及妊娠末3個月的孕婦、臨產(chǎn)婦。2．慎用于乙醇中毒、過敏體質(zhì)、月經(jīng)期中、有占位性病變者