休克病人的麻醉處理

關(guān)于休克病人的麻醉處理休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流不足和細胞供氧不足引起機體代謝障礙和細胞受損，最終導(dǎo)致重要器官功能障礙。臨床可以引起休克的原因很多，如創(chuàng)傷、失血、感染、心衰等，有些需要立即進行手術(shù)治療，因此麻醉醫(yī)師對休克病人的處置能力將直接影響搶救結(jié)果。概念第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天休克的分類導(dǎo)致休克發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是機體有效循環(huán)血量減少影響有效循環(huán)血量的三因素血容量心臟排血量血管張力低血容量性休克心源性休克血液分布性休克阻塞性休克血管張力低血容量性休克心源性休克血液分布性休克低血容量性休克心源性休克阻塞性休克血液分布性休克低血容量性休克心源性休克血容量心臟排血量血管張力血容量心臟排血量第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常見的一種類型，是指血管內(nèi)有效血容量的減少?？捎捎谌膩G失，血漿量的減少或者自由水的丟失。出血是靜脈回流減少導(dǎo)致休克的最常見原因。動脈壓降低通過壓力感受器介導(dǎo)增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，表現(xiàn)為動靜脈收縮和直接心肌興奮。靜脈收縮對于維持靜脈血液回心從而維持心排量尤其重要。動脈收縮起初是為在心排量降低時維持正常動脈血壓，由于腦和冠狀動脈收縮不明顯，對維持心腦灌注有益。但對腎臟，交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮將嚴重減少血流灌注。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)血漿的丟失也會引起與失血癥狀相似的休克。由于血漿丟失導(dǎo)致的低血容量性休克與失血性休克臨床表現(xiàn)相同，只是增加了血液粘滯性，加重了血流淤滯。體液或電解質(zhì)丟失也可導(dǎo)致低血容量性休克，如嘔吐腹瀉時體液大量丟失，腸梗阻導(dǎo)致大量分泌或滲出液體被隔離在腸管內(nèi)，或腹膜炎時大量液體滲出到腹腔內(nèi)也使有效循環(huán)血量減少。低血容量性休克早期處理以迅速恢復(fù)有效血容量為主，后期因引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)及合并心功能抑制，處理也趨于復(fù)雜化。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天心源性休克由各種嚴重心臟疾病引起的急性心泵功能衰竭，導(dǎo)致左心室不能泵出足夠的血量。就會發(fā)生心源性休克。常見原因是急性心肌梗塞，當左心室心肌壞死超過40%時心臟即難以維持正常循環(huán)功能。大多數(shù)術(shù)中心肌梗塞的病人會發(fā)生對輸液治療無效的頑固性低血壓，心電圖動態(tài)變化有助于證實診斷，一旦診斷成立，建立有創(chuàng)監(jiān)測有利于及時觀察病情變化，指導(dǎo)治療并隨時評價治療效果。圍術(shù)期心肌梗塞的臨床處理包括維持理想前負荷，適當使用正性肌力藥和血管活性藥，早期溶栓治療能否應(yīng)用應(yīng)結(jié)合外科情況綜合考慮。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等，其中以感染性休克為最常見。感染性休克的典型表現(xiàn)為血管阻力降低和心臟充盈減少而心排出量增加（高排低阻型）。感染性休克的病情較復(fù)雜，幾乎全身所有細胞、組織及器官都受到影響。細菌細胞產(chǎn)物產(chǎn)生組織傷害。病人早期的主要臨床表現(xiàn)為低血壓、心動過速，以及感染伴發(fā)的體溫變化。后期常發(fā)展為多器官功能障礙綜合征。臨床處理首先應(yīng)治療或清除感染源，應(yīng)用有效抗生素，血流動力學(xué)支持包括液體復(fù)蘇以恢復(fù)有效灌注壓（目標MAP70~80mmHg），液體復(fù)蘇不滿意時聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥。血流分布性休克第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天基本原因是對正常循環(huán)血流的機械梗阻造成全身灌注減少，如腔靜脈壓迫、張力性氣胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休克的臨床情況是心包填塞，臨床可表現(xiàn)為頸靜脈擴張、心音低鈍、奇脈、低血壓。臨床處理以病因治療為主。阻塞性休克第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)生在接診病人時多數(shù)病人已經(jīng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀如心率加快、血壓降低、皮膚濕冷、尿量減少早期發(fā)現(xiàn)和消除休克的病因至關(guān)緊要休克的治療原則第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天保持氣道通暢，氣管插管或氣管切開，清除口腔和氣道分泌物，防止病人嘔吐誤吸，鼓勵吸氧加壓包扎簡單止血后積極準備手術(shù)建立靜脈通路，用于輸血輸液和輸注搶救用藥一、緊急處理第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天抬高下肢10~15cm有利于靜脈血液回流心臟對四肢和脊柱骨折病人注意制動，止痛注意保暖，低溫會降低乳酸和枸櫞酸代謝，加重酸堿紊亂，加重凝血功能障礙，也影響心功能，同時使氧離曲線左移，影響麻醉藥物代謝。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液。反應(yīng)良好表現(xiàn)為：心率減慢、血壓升高、尿量增加。過量輸注易出現(xiàn)組織水腫高滲鹽水（7.5%）：通過吸引組織間液入血管而擴容，適用于不耐受組織水腫的病人；但持續(xù)時間短，可產(chǎn)生一過性高鈉血癥膠體液（羥乙基淀粉、明膠）：具有擴容迅速、輸液量小、持續(xù)時間長等優(yōu)點；但可能影響凝血功能第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血球壓積低于20%病人必須輸血或濃縮紅細胞，理想的復(fù)蘇效果應(yīng)使病人血球壓積不低于30%輸血輸液后病人循環(huán)改善表明治療有效，輸血輸液至PAWP18~20mmHg，病人循環(huán)功能改善仍不明顯，或心臟指數(shù)不再隨輸液增加而MAP低于70mmHg，應(yīng)及時開始其他綜合治療。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、改善組織灌注盡快改善組織灌注是休克治療的主要目的之一。保證重要臟器組織灌注的基礎(chǔ)是提供滿意的心臟排血量和足夠的有效灌注壓。充分液體復(fù)蘇后CI仍低于4.5L/（min.m2）或MAP低于70mmHg時考慮應(yīng)用正性肌力藥。一般首選多巴胺，劑量過大（>10μg/kg.min）時多巴胺有α興奮作用，提高血壓要以犧牲組織灌注為代價，因此建議應(yīng)用能維持最低可接受血壓水平的最小劑量。用藥后血壓升高而心排量低于目標水平時可酌情應(yīng)用血管擴張藥。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天如血壓和心排量均不能達標建議聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素對兒茶酚胺不敏感病人應(yīng)檢查并糾正酸中毒和低鈣血癥重要器官灌注充分的標志：血流動力學(xué)穩(wěn)定，尿量滿意，血乳酸濃度下降，血氣檢查無明顯酸中毒，混合靜脈氧飽和度大于75%第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天四、保證組織氧合保證組織灌注的目的之一就是向組織供氧以滿足細胞水平的氧消耗。如果組織需氧量大于氧輸送量，細胞就轉(zhuǎn)入無氧代謝，結(jié)果造成乳酸酸中毒最終導(dǎo)致細胞死亡。因此，對休克病人應(yīng)加大氧輸送量以提供足夠的氧供組織消耗。外呼吸血液循環(huán)組織第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天DO2=CI×CaO2×10,參考值為520ml/（min.m2）;CaO2=Hb×1.39×SaO2,由此可知血液稀釋時或SaO2降低時動脈血攜氧能力下降，維持組織供氧要靠增加心排量來代償而當休克病人心排量受限時，維持相對高一些的血球壓積（30~35%）即為保證組織供氧所必須VO2是機體所有氧化代謝反應(yīng)耗氧量的總和，相當于動靜脈氧差和心臟指數(shù)的乘積，即VO2=CI×Ca-vO2×10，參考值130ml/(min.m2)。VO2和DO2的比值代表組織氧攝取率（ERO2），正常為0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；臨床應(yīng)通過提高心排量、增加吸入氧分數(shù)及調(diào)節(jié)紅細胞壓積(維持Hb9~11g/dl)等方法進一步提高DO2,直到VO2不再隨之升高（達到平臺相）為止。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備與用藥急性出血性休克屬于搶救性手術(shù)，盡快控制活動性出血是搶救病人的關(guān)鍵，不應(yīng)過分強調(diào)糾正術(shù)前情況而貽誤手術(shù)。盡快開始手術(shù)。術(shù)前開放快速輸血通路，嚴重休克病人應(yīng)同時開放兩條以上輸液通路，可行中心靜脈穿刺置管，輸液給藥同時兼可測定CVP。出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必過于積極地輸血強行將血壓恢復(fù)到正常水平，前提是要保證重要臟器功能正常。多中心回顧性研究已經(jīng)表明創(chuàng)傷病人術(shù)前大量輸血并不能提高搶救成功率第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天休克病人麻醉前用藥取決于休克程度。對休克病人通常減少術(shù)前藥用量，或等建立靜脈通路后在輸液支持下應(yīng)用術(shù)前藥。術(shù)前已經(jīng)用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物病人應(yīng)了解用量和給藥時間。腦外傷和顱壓增高病人不用可能引起呼吸抑制的藥物。休克病人麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，低灌注狀態(tài)下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受影響。術(shù)前用藥第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法的選擇一、局部麻醉與神經(jīng)阻滯適用于高危休克病人，但僅限于表淺外傷清創(chuàng)縫合或肢體手術(shù)。上肢手術(shù)最常用臂叢神經(jīng)阻滯，下肢手術(shù)可在腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，要嚴格控制單位時間的用藥劑量。循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍大需時長的手術(shù)，不要勉強在局麻下進行，避免術(shù)中病情加重處理不便。局麻（包括神經(jīng)阻滯）與全麻聯(lián)合應(yīng)用，使病人有可能在淺麻醉下完成手術(shù)，可顯著減少麻醉藥用量，也有利于術(shù)后恢復(fù)。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天在休克未糾正前禁止應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，處于代償階段的休克病人，椎管內(nèi)麻醉使阻滯區(qū)域血管擴張可導(dǎo)致嚴重低血壓飽胃病人下腹部以下手術(shù)，如循環(huán)功能代償尚好可以考慮應(yīng)用硬膜外麻醉少數(shù)診斷明確的失血性休克病人，如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術(shù)時間短，若循環(huán)尚穩(wěn)定，可行硬膜外麻醉，術(shù)中密切觀察血壓心率變化，術(shù)后可保留導(dǎo)管提供硬膜外鎮(zhèn)痛。休克合并凝血功能障礙或有感染敗血癥病人不選用椎管內(nèi)麻醉。二、椎管內(nèi)麻醉第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、全身麻醉幾乎所有的吸入麻醉藥都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度有關(guān)吸入麻醉期間易于出現(xiàn)室上性心律失常，心排量下降，血壓降低。休克病人常見的動脈低氧血癥也加重吸入性麻醉藥的循環(huán)抑制作用。在吸入性麻醉藥中氟烷和安氟醚心肌抑制明顯，異氟醚、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是由于外周血管擴張的結(jié)果。與其他吸入麻醉藥相比，氧化亞氮心肌抑制作用最輕吸入麻醉藥造成的低血壓可通過降低吸入麻醉藥的濃度，加快液體輸注速度，謹慎地使用增強心肌收縮力藥物或血管收縮藥迅速緩解。一）、吸入麻醉第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二）、靜脈麻醉氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快,使它在休克病人麻醉中占有重要地位氯胺酮的循環(huán)興奮作用是通過交感神經(jīng)介導(dǎo)的，靜脈注射后2分鐘血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度升高，15分鐘后恢復(fù)到用藥前水平用于感染性休克病人，氯胺酮可減少對正性肌力藥的需要量氯胺酮維持動脈血壓并未改善總體組織低灌注狀態(tài)，甚至要以犧牲組織灌注為代價第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天依托咪酯對循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反應(yīng)，適用于并存低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人由于降低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱腦損傷的休克病人。隨誘導(dǎo)劑量加大，動脈血壓下降會更明顯，因此在循環(huán)血量嚴重不足病人應(yīng)用亦應(yīng)謹慎。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天苯二氮卓類藥物具有減輕焦慮和遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用于休克病人麻醉誘導(dǎo)和維持咪達唑侖是目前麻醉中最常應(yīng)用的苯二氮卓類藥物。麻醉誘導(dǎo)劑量0.1~0.2mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)前應(yīng)基本糾正低血容量狀態(tài)，危重病人減小用量咪達唑侖蛋白結(jié)合率高，在休克合并低蛋白血癥時（如大量液體復(fù)蘇后）其作用強度和時間也明顯增加。由于遺忘作用突出，維持較淺麻醉時小量應(yīng)用咪達唑侖可避免病人術(shù)后對術(shù)中過程的不良回憶第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉性鎮(zhèn)痛藥中以芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用。缺點是術(shù)中有時鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對手術(shù)刺激的交感反應(yīng)，術(shù)后需要機械通氣目前傾向于應(yīng)用中等劑量（20~30μg/kg）芬太尼與低濃度吸入性麻醉藥或小劑量苯二氮卓類藥物聯(lián)合用于循環(huán)欠穩(wěn)定病人手術(shù)麻醉休克病人靜脈麻醉耐量減少，除低蛋白血癥使血漿游離藥物濃度增加外，血管內(nèi)容量相對減少也使血藥濃度易于升高。因此安全處理休克病人麻醉的關(guān)鍵是無論選擇何種藥物，均應(yīng)小量分次用藥，依據(jù)病人反應(yīng)決定用藥總量第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天休克病人全麻期間應(yīng)用肌松藥可使手術(shù)在較淺麻醉下進行。美維松作用快，維持時間短，適用于快速誘導(dǎo)插管。維庫溴銨